急性卒中溶栓治療

急性卒中溶栓治療卒中治療策略卒中單元急性期阿司匹林血管再通——靜脈溶栓急性卒中隨機對照試驗及系統(tǒng)評價證據(jù)進展世界公認并推薦的臨床研究成果：年：卒中單元（分析）年：小時內(nèi)靜脈溶栓（）年：卒中領域最大規(guī)模的多中心試驗（英國）和（中國）發(fā)表結(jié)果：證明了對急性腦梗死阿司匹林有效，肝素無效。年：惡性梗死外科減壓術（分析）年：小時內(nèi)靜脈溶栓（）急性缺血性腦卒中治療最重要的策略時間就是大腦盡快進行血管重建神經(jīng)保護劑譚燕等中華神經(jīng)科雜志；：：時間窗，半暗帶腦缺血的病理生理學：

中心缺血區(qū)與缺血半暗帶壞死區(qū)域核心半暗帶起病后小時半暗帶與缺血時間的關系低灌注區(qū)起病后小時重新開通閉塞的血管是治療關鍵前標準灌注時代：鏈激酶、尿激酶，缺乏有力證據(jù)，未能確立時間窗；標準灌注時代：年，美國試驗，確立了溶栓時間窗，并使靜脈溶栓成為臨床常規(guī)；后標準灌注時代：從治療時間窗（）到生理窗(),非藥物血管再通：氣泡溶栓、機械取栓、血管支架中國卒中雜志；（）：主編手記溶栓研究分析治療獲益所得例數(shù)（）治療無益所得例數(shù)（）每治療例病人的獲益和無益人數(shù)人人人人<人人人人證實<靜脈溶栓的益處，提示靜脈溶栓的潛在益處。溶栓治療途徑及藥物靜脈溶栓動脈溶栓靜脈﹢動脈溶栓藥物：，尿激酶靜脈溶栓治療的適應征年齡：歲發(fā)病在以內(nèi)（）或以內(nèi)（尿激酶）腦功能損害的體征持續(xù)存在超過小時，且比較嚴重（？）目前美國、歐洲指南都沒有規(guī)定的分界值（？）分析數(shù)據(jù)后認為：評分小于分和大于分都不能夠獲益（）。排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死（？）影像學改變(低密度范圍大于大腦半球（）)?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺Ｃ绹改先芩]有上限；而歐洲管理機構不推薦≧的重癥患者給予溶栓。中國急性缺血性腦卒中診治指南靜脈溶栓禁忌癥與出血相關病史：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑；近個月有頭顱外傷史；近周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血史；近周內(nèi)進行過大的外科手術；近周內(nèi)在有不易壓迫止血部位的動脈穿刺。近個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔梗史未遺留神經(jīng)功能體征。嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。已口服抗凝藥，且>；小時內(nèi)接受過肝素治療（>正常范圍）。血小板計數(shù)低于×，血糖<（）。血壓：收縮壓>，或舒張壓>。妊娠。不合作。中國急性缺血性腦卒中診治指南靜脈溶栓的監(jiān)護及處理盡可能將患者收入或進行監(jiān)護。定期進行神經(jīng)功能評估：第小時內(nèi)分鐘次，此后每小時次，直至小時。如出現(xiàn)頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物并進行腦檢查。定期監(jiān)測血壓，最初小時內(nèi)分鐘次，隨后小時內(nèi)分鐘次，以后每小時次，直至小時。如收縮壓≥或舒張壓≥，應增加血壓檢測次數(shù)，并給予降壓藥物。鼻飼、導尿管及動脈內(nèi)測壓管應延遲安置。給予抗血小板或抗凝藥前應復查頭顱。中國急性缺血性腦卒中診治指南靜脈溶栓推薦意見急性缺血性腦卒中發(fā)病內(nèi)（、）和（、），應根據(jù)適應癥嚴格篩選患者，盡快給予靜脈溶栓治療。溶栓的使用方法：（最大量）靜脈滴注，維持個小時，其中在分鐘內(nèi)靜脈推注，用藥期間及用藥小時內(nèi)應嚴密監(jiān)護患者（、）。中國急性缺血性腦卒中診治指南溶栓病例患者，男，歲，農(nóng)民就診時間：主因“突發(fā)右側(cè)肢體無力小時”入院中午到沙發(fā)上休息（目擊者提供），左右被發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無力，活動不能，口角歪斜，言語困難，尚能理解他人語言。無飲水嗆咳、吞咽困難，無頭痛嘔吐，無抽搐。于被送至我院急診，行血生化、血凝、血常規(guī)、頭顱、心電圖等檢查后，（發(fā)病后小時）收住入院既往否認高血壓、糖尿病、心臟病病史，無關節(jié)疼痛病史個人史：無嗜煙史，嗜酒余年，兩白酒日家族史：陰性體格檢查，心率次分，律齊，心前區(qū)及頸部血管區(qū)未聞及雜音神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡，不完全運動性失語，雙眼球向左側(cè)凝視，右鼻唇溝變淺，伸舌右偏。右上肢肌力級，右下肢肌力級，肌張力降低，右側(cè)膝腱反射減低（），病理征（），感覺、共濟檢查不配合評分：分急診檢查入院時心電圖、血生化（肝腎功能、血糖、電解質(zhì)）、血常規(guī)、血凝基本正常頭顱：無出血及明顯低密度灶入院診斷：急性腦梗死分型：部分前循環(huán)梗塞（）急診處理靜脈溶栓與家屬充分溝通、知情同意控制血壓：烏拉地爾持續(xù)靜脈泵入，血壓維持在溶栓治療：（發(fā)病小時）開始溶栓，（阿替普酶），總量：（）溶栓完畢轉(zhuǎn)歸溶栓后小時，言語障礙、面舌癱、肢體無力完全恢復，評分分，有輕度的興奮約溶栓后小時，患者再次出現(xiàn)言語不清，神志淡漠，口角歪斜，右側(cè)肢體肌力下降至級,持續(xù)約半小時（附頭顱），之后右側(cè)肌力恢復至級，但仍有輕微言語不流暢，口角歪斜。上述情況反復發(fā)作，小時內(nèi)共發(fā)作次（后次僅右上肢肌力下降，級）。小時復查頭顱，小時后病情逐漸平穩(wěn)，小時出現(xiàn)譫妄。遺留輕度面癱，右側(cè)肢體肌力級，可持物，能獨立行走，于月日出院

周內(nèi)檢查頸部血管超聲、心臟超聲、動態(tài)心電圖未見明顯異常。頭頸部附后。血脂：，：急性卒中的血壓管理、腦卒中后血壓多有升高或波動腦卒中后血壓短時升高，持續(xù)不同時間后血壓可有不同程度的下降。腦卒中后以上患者在內(nèi)血壓增高≥，而在天后血壓自行下降趨穩(wěn)定。血壓回落與卒中類型的關系，據(jù)報導天血壓降低到最低值，腦梗死和腦出血則天。

、卒中后血壓變動的機制卒中后血壓升高的病例中約半數(shù)有高血壓病史，常伴有其它器官的高血壓性損害，如眼底動脈硬化、左心室肥大、腎功能衰竭等。非高血壓病患者卒中后出現(xiàn)的血壓升高，部分是由于顱內(nèi)壓增高引起的代償性血壓升高，及反應。急性卒中的血壓管理急性卒中的血壓管理、卒中后血壓變動的機制部分是由于各種刺激導致的短暫性、反應性升高，如焦慮、緊張、“白大衣效應”、缺氧、持續(xù)疼痛、睡眠障礙、使用激素或非固醇類抗炎藥等。卒中如果損害自主神經(jīng)中樞，尤其是累及間腦，可導致自主神經(jīng)功能紊亂，血壓劇烈波動。急性卒中的血壓管理、卒中后的血壓調(diào)控腦卒中急性期的血壓水平對患者的病情轉(zhuǎn)歸及預后有一定的影響，血壓調(diào)控不當，容易加重病情甚至導致死亡。有人發(fā)現(xiàn)腦卒中的死亡率與入院時的血壓水平呈“型”關系，收縮壓在期間死亡率最低，低于和高于死亡率都較高。急性卒中的血壓管理、卒中后的血壓調(diào)控處理血壓是腦卒中急性期一個敏感而關鍵的問題，應當根據(jù)血壓變化的起因采取相應的治療措施，以保證卒中發(fā)作后良好的腦灌注。缺血性腦血管病發(fā)生低血壓者相對少見，若發(fā)現(xiàn)，應查明原因并給相應處理，在未查明病因前，應使患者保持頭低位平臥、吸氧、補液，必要時輸血和給予升壓藥，使血壓達到一定水平；病因明確后，按病因治療。急性腦卒中的血壓管理、卒中后的血壓調(diào)控常見病因為患者進食少、輸液不夠、應用脫水降顱壓藥后尿量排出增多引起的血容量減少所致。其他原因有并發(fā)肺部感染引起的感染性休克，并發(fā)心肌梗死引起的心源性休克，及并發(fā)急性應激性潰瘍、消化道出血引起的休克。針對上述不同病因給予相應處理急性腦卒中的血壓管理、缺血性腦血管病患者的血壓增高多與下列因素有關：（）病人因疼痛不適、躁動不安引起的反應性增高，消除這種血壓增高可通過鎮(zhèn)靜、止痛等方法。急性腦卒中的血壓管理、缺血性腦血管病患者的血壓增高多與下列因素有關：（）腦水腫、顱內(nèi)壓增高引起的血管加壓反射；因為在顱壓增高影響下，腦血流量減少，為了增加腦血流量，機體通過血管加壓反應，提高動脈壓，使腦灌注壓升高，從而提高腦血流量，改善顱壓增高引起的腦缺氧。對于這種原因引起的血壓增高，只能通過消除腦水腫，降低顱內(nèi)壓來達到降低血壓的目的。急性腦卒中的血壓管理、缺血性腦血管病患者的血壓增高多與下列因素有關：（）原來有高血壓病，對于這類病人出現(xiàn)的高血壓，其治療要注意以下問題：急性腦卒中的血壓管理、要注意以下問題：正常情況下，當血壓在一定范圍內(nèi)[平均動脈壓()]波動時，腦血流有自動調(diào)節(jié)的能力，稱為效應。當血壓升高時、腦小動脈收縮以維持腦血流量恒定，若血壓升高[平均動脈壓為()]達到血管收縮最大限度時，這個血壓臨界值稱為自動調(diào)節(jié)的上限，血壓超過此值、腦血流量增加。急性腦卒中的血壓管理、要注意以下問題：當血壓下降[平均動脈壓()]，血管擴張已達到最大限度時，這個血壓臨界值稱為自動調(diào)節(jié)的下限，血壓低于此值，腦血流量減少。慢性高血壓患者，由于血管壁硬化，血管舒縮功能差，自動調(diào)節(jié)的上下限均高于正常，故較能耐受高血壓，而不能耐受低血壓，當血壓比平均降低時，就可影響自動調(diào)節(jié)能力，使腦血流量減少。急性腦卒中的血壓管理、要注意以下問題：若血壓急劇升高超過一定限度，腦血管擴張，腦血流量增加，可引起腦水腫。對原來有慢性高血壓的患者調(diào)控血壓尤為重要，一般主張使血壓維持在病前原有的稍高水平、或患者年齡應有的稍高水平，保持在()的水平，如血壓顯著升高，可適當給予作用溫和的降壓藥物，使升高的血壓緩慢下降。急性腦卒中的血壓管理、要注意以下問題：病初若血壓升高，可使平均血壓降為宜，急劇降血壓可導致腦血流、灌注量銳減，加重腦梗死。為了維持血壓的穩(wěn)定，目前抗高血壓治療多采用長效藥物。急性腦卒中的血壓管理、要注意以下問題：有關腦卒中急性期的血壓調(diào)控，目前尚無統(tǒng)一的標準，大多主張應遵循慎重、適度的原則。卒中急性期的血壓增高，對于大部分患者無須急于進行降血壓治療，應嚴密觀察病情，分清血壓是持續(xù)性增高還是暫時性改變。急性腦卒中的血壓管理、要注意以下問題：由各種刺激引發(fā)的短暫反應性高血壓，應適當給予鎮(zhèn)靜劑，解除患者的緊張情緒。對顱內(nèi)高壓引起的反應，須積極脫水降低顱內(nèi)壓。原有高血壓病的患者，如血壓在（）以下，可不必干預，超過這一范圍，則需采用抗高血壓藥物治療。急性腦卒中的血壓管理、要注意以下問題：表表示目前對溶栓治療和非溶栓治療入選對象的推薦處理。表血壓的處理（摘自指南）溶栓治療的入選對象治療前收縮壓＞或舒張壓＞拉貝洛爾治療后舒張壓＞收縮壓＞或舒張壓或平均壓＞.收縮壓或舒張壓硝普鈉μ(·)拉貝洛爾或靜脈滴注拉貝洛爾，可反復和加倍至最大劑量非溶栓治療的入選對象舒張壓＞收縮