新生兒常見疾病機(jī)械通氣策略課件

新生兒常見疾病的陳自勵(lì)新生兒常見疾病的陳自勵(lì)1肺保護(hù)性通氣策略低容量通氣允許性高碳酸血癥肺保護(hù)性通氣策略低容量通氣2肺保護(hù)性通氣策略：低容量通氣足月新生兒的理論潮氣量為6～8ml/kg，早產(chǎn)兒為8～10ml/kg。傳統(tǒng)機(jī)械通氣一般將潮氣量設(shè)置在10～15ml/kg。目前多主張按需要給予較小潮氣量5～8ml/kg，并使氣道壓保持在安全范圍，以避免潛在的氣道與肺損傷。肺保護(hù)性通氣策略：低容量通氣足月新生兒的理論潮氣量為6～8m3肺保護(hù)性通氣策略：低容量通氣低容量通氣不影響肺的氧合，但可明顯降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生。低容量通氣主要用于限制性肺部疾病尤其是氣漏綜合征、肺發(fā)育不良，也可用于梗阻性肺部疾病如MAS等。肺保護(hù)性通氣策略：低容量通氣低容量通氣不影響肺的氧合，但可明4肺保護(hù)性通氣策略：

允許性高碳酸血癥治療呼吸衰竭患兒允許PaCO2有一定程度的升高，以避免大潮氣量、過度通氣引起肺損傷。PHY在新生兒尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者將PaCO2>45mmHg稱為PHY，新生兒一般能耐受的PaCO2為55～60mmHg。肺保護(hù)性通氣策略：

允許性高碳酸血癥5肺保護(hù)性通氣策略：

允許性高碳酸血癥PHY的作用：可降低肺容量性損傷，減少呼吸機(jī)使用時(shí)間，減少低二氧化碳分壓的副作用，增加血紅蛋白的氧釋放；PHY的潛在缺點(diǎn)：增加腦血流量、肺血管阻力，降低血紅蛋白攝氧能力；對IVH、ROP的發(fā)生率有一定影響。肺保護(hù)性通氣策略：

允許性高碳酸血癥6新生兒常見疾病的

機(jī)械通氣策略早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）新生兒胎糞吸入綜合征（MAS)新生兒肺出血早產(chǎn)兒呼吸暫停新生兒常見疾病的

機(jī)械通氣策略早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）7早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）病因與病理生理改變：因PS缺乏，引起肺泡廣泛萎陷，出現(xiàn)肺不張，發(fā)生酸中毒、低氧血癥和高碳酸血癥；肺順應(yīng)性降低，氣道阻力不增加或略降低；早期低氧血癥原因除換氣不足外，與肺動(dòng)脈高壓有一定關(guān)系；極期出現(xiàn)肺部羅音和PaCO2增高，與肺水腫形成有關(guān)。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）病因與病理生理改變：8早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）

機(jī)械通氣策略：輕癥患兒，胸片呈Ⅰ、Ⅱ級RDS征象，可及早用鼻塞CPAP治療；CPAP治療無效（FiO2＞0.6-0.8，PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg）；需氣管插管行機(jī)械通氣治療；重癥患兒，胸片呈Ⅲ、Ⅳ級RDS征象，應(yīng)氣管插管行機(jī)械通氣治療；早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）機(jī)械通氣策略：9早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）

機(jī)械通氣策略：BW＜1500gRDS患兒需氣管插管行機(jī)械通氣；胎齡＜32W，BW＜1250gRDS患兒在上呼吸機(jī)前最好給予PS替代治療；機(jī)械通氣治療原則是盡可能用較低PIP和FiO2維持PaO2＞50mmHg，PaCO2＜60mmHg，F(xiàn)iO2＞0.6，PIP＞25cmH2O不應(yīng)超過6小時(shí)，以免引起肺損傷，早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）機(jī)械通氣策略：10早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）

機(jī)械通氣策略：FiO2＞0.6，PIP＞25cmH2O，MAP＞15cmH2O，達(dá)4h以上，PaO2仍＜50mmHg，應(yīng)改用高頻通氣；合并PPHN，應(yīng)及早用NO吸入治療，或硫酸鎂等治療，以降低肺動(dòng)脈壓力；機(jī)械通氣72h后，如有肺部感染征象，氣道分泌物增多，PaCO2增高，應(yīng)按肺炎機(jī)械通氣策略處理。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）機(jī)械通氣策略：11早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）

機(jī)械通氣方法：CPAP作用：穩(wěn)定擴(kuò)張肺泡，增加功能殘氣量，改善氧合；減少氣管插管和呼吸機(jī)的應(yīng)用。方法：CPAP壓力一般為4-6cmH2O，F(xiàn)iO20.4-0.6，如病情需要可調(diào)高壓力，每次1-2cmH2O；CPAP盡量不＞8cmH2O。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）機(jī)械通氣方法：CPAP12早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）

機(jī)械通氣方法：常頻通氣作用：復(fù)張肺泡，改善通氣；穩(wěn)定肺泡容積，改善V/Q比值，減少肺內(nèi)分流，改善氧合；減少呼吸功；保持呼吸道通暢。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）機(jī)械通氣方法：常頻通氣13早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）

機(jī)械通氣方法：常頻通氣方法：采用定時(shí)限壓型呼吸機(jī)，選擇SIMV和PEEP模式；初調(diào)參數(shù)：PIP20-25cmH2O，PEEP4-6cmH2O，RR35-45bmp，F(xiàn)iO20.4-0.5，I：E為1：1-2。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）機(jī)械通氣方法：常頻通氣14早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）

機(jī)械通氣方法：常頻通氣機(jī)械通氣30min后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)：TcSO2＜85%，PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg，提示通氣不足，可提高PIP、RR和FiO2。TcSO2＜85%，PaO2仍＜50mmHg，可先提高FiO2，然后再調(diào)高PIP和RR。PaCO2＞60mmHg，可先調(diào)高RR，再調(diào)高PIP。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）機(jī)械通氣方法：常頻通氣15早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）

機(jī)械通氣方法：常頻通氣根據(jù)肺部X線變化特點(diǎn)調(diào)節(jié)：兩肺廣泛顆粒影，肺透亮度明顯降低，可調(diào)高PEEP。肺透亮度增加，提示通氣改善，應(yīng)調(diào)低PEEP，以避免發(fā)生肺氣漏。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）機(jī)械通氣方法：常頻通氣16早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）

機(jī)械通氣方法：常頻通氣撤機(jī)：生命體征穩(wěn)定，肺部病變明顯改善，肺功能明顯好轉(zhuǎn)，血?dú)饩S持在正常范圍，可逐步調(diào)低參數(shù)，撤離呼吸機(jī)。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）機(jī)械通氣方法：常頻通氣17早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）

機(jī)械通氣方法：高頻振蕩通氣作用：復(fù)張肺泡，改善氧合與氣體交換，減少肺氣漏發(fā)生率；減輕肺水腫和炎癥變化。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）機(jī)械通氣方法：高頻振蕩通氣18早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）

機(jī)械通氣方法：高頻振蕩通氣指征：FiO2＞0.6，PIP＞25cmH2O，PEEP＞5cmH2O，MAP＞15cmH2O，PaO2仍＜50mmHg達(dá)4h以上。初調(diào)參數(shù)：振蕩頻率（f）8-10Hz，振蕩壓力幅度（△P）40cmH2O，偏置氣流6L/min，平均氣道壓（Paw）15cmH2O，或在常頻通氣壓力下增加2cmH2O，F(xiàn)iO20.6，Ti33%。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）機(jī)械通氣方法：高頻振蕩通氣19早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）

機(jī)械通氣方法：高頻振蕩通氣參數(shù)調(diào)節(jié)：原則：維持TcSO290-95%，或血?dú)庠谡７秶?；X線胸片顯示膈肌位于第8-9后肋水平。需提高PaO2，可每次調(diào)高FiO2

0.1，調(diào)高△P5-10cmH2O，調(diào)高偏置氣流1-2L/min，增加Ti5-10%。需降低PaCO2，可調(diào)高△P5-10cmH2O，降低Paw2-3cmH2O，降低Ti5-10%。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）機(jī)械通氣方法：高頻振蕩通氣20早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）

機(jī)械通氣方法：高頻振蕩通氣高頻通氣的撤離指征：生命體征穩(wěn)定，TcSO2維持在90-95%，或血?dú)庠谡７秶?；X線胸片顯示肺部通氣良好。撤機(jī)方法：逐步降低參數(shù)，當(dāng)FiO2

降至0.3，Paw降至10-15cmH2O時(shí)仍能維持血?dú)庹?，可改為常頻通氣，逐步撤機(jī)。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）機(jī)械通氣方法：高頻振蕩通氣21胎糞吸入綜合征（MAS）

病因與病理生理改變：胎糞顆粒吸入，堵塞氣道，肺內(nèi)氣體分布不均勻，形成肺不張、肺氣腫，時(shí)間常數(shù)延長；氣道阻力增加，常產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP；因肺不張與肺氣腫并存，肺順應(yīng)性降低；胎糞顆粒可引起肺部化學(xué)性炎癥，并繼發(fā)細(xì)菌感染性炎癥反應(yīng)；宮內(nèi)缺氧和酸中毒，使肺動(dòng)脈壁平滑肌收縮，生后形成PPHN。胎糞吸入綜合征（MAS）病因與病理生理改變：22胎糞吸入綜合征（MAS）

機(jī)械通氣策略：根據(jù)肺部X線表現(xiàn)特點(diǎn)采取不同的機(jī)械通氣策略以肺不張、肺實(shí)變?yōu)橹?，流量可稍高?-9L/min），PIP可略高，PEEP2-3cmH2O，Ti可略長，I：E=1：1.0-1.5。以肺氣腫為主，流量可稍低（6-8L/min），PEEP0-2cmH2O，PIP不宜太高，TE適當(dāng)延長，I：E=1：1.5-2.0，根據(jù)PaCO2設(shè)定RR。胎糞吸入綜合征（MAS）機(jī)械通氣策略：23胎糞吸入綜合征（MAS）

機(jī)械通氣策略：為避免形成PPHN，生后1h內(nèi)應(yīng)使PaO2和PaCO2保持正常，并糾正代酸，使pH達(dá)7.35以上；若發(fā)生進(jìn)行性加重的低氧血癥，考慮合并PPHN，應(yīng)給予相應(yīng)的治療；MAS患兒自主呼吸很強(qiáng)，易發(fā)生人機(jī)對抗，可用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑抑制呼吸，盡快使人機(jī)合拍。胎糞吸入綜合征（MAS）機(jī)械通氣策略：24胎糞吸入綜合征（MAS）

機(jī)械通氣方法：常頻通氣指征：嚴(yán)重呼吸困難，RR＞70bpm，胸廓明顯隆起，三凹征明顯，或反復(fù)呼吸暫停；紫紺經(jīng)氧療無改善，患兒反應(yīng)低下，呼吸節(jié)律不規(guī)則；經(jīng)保溫、吸氧和糾酸后，血?dú)馊援惓?，PH＜7.2，PaO2＜50mmHg，PaCO2＞70mmHg。胎糞吸入綜合征（MAS）機(jī)械通氣方法：常頻通氣25胎糞吸入綜合征（MAS）

機(jī)械通氣方法：常頻通氣通氣模式：SIMV參數(shù)調(diào)節(jié)：以肺不張、低PaO2為主：PIP可達(dá)30cmH2O，PEEP2-3cmH2O，Ti可適當(dāng)延長，I：E＝1：1.5，RR35-40bpm；以肺氣腫、高PaCO2為主：PIP20-25cmH2O，PEEP2-3cmH2O，RR40-45bpm，I：E＝1：1.5-2。胎糞吸入綜合征（MAS）機(jī)械通氣方法：常頻通氣26胎糞吸入綜合征（MAS）

機(jī)械通氣方法：常頻通氣參數(shù)調(diào)節(jié)：以肺不張、低PaO2為主：PIP可達(dá)30cmH2O，PEEP2-3cmH2O，Ti可適當(dāng)延長，I：E＝1：1.5，RR35-40bpm；以肺氣腫、高PaCO2為主：PIP20-25cmH2O，PEEP2-3cmH2O，RR40-45bpm，I：E＝1：1.5-2。胎糞吸入綜合征（MAS）機(jī)械通氣方法：常頻通氣27胎糞吸入綜合征（MAS）

機(jī)械通氣方法：常頻通氣應(yīng)注意的問題：因多數(shù)患兒存在不同程度肺氣腫，故PEEP應(yīng)偏低；MAS患兒時(shí)間常數(shù)延長，應(yīng)有足夠的TE，避免內(nèi)生性PEEP；患兒自主呼吸強(qiáng)，可用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；合并PPHN，應(yīng)給予NO吸入，或肺血管擴(kuò)張劑治療。胎糞吸入綜合征（MAS）機(jī)械通氣方法：常頻通氣28胎糞吸入綜合征（MAS）

機(jī)械通氣方法：高頻通氣方法：高容量策略初調(diào)參數(shù)：f12-15Hz，△P40-45cmH2O，偏置氣流20-25L/min，Paw15-20cmH2O，或較常頻通氣高2cmH2O，F(xiàn)iO20.6-1.0，Ti33%。胎糞吸入綜合征（MAS）機(jī)械通氣方法：高頻通氣29胎糞吸入綜合征（MAS）

機(jī)械通氣方法：高頻通氣方法：高容量策略參數(shù)調(diào)節(jié)：偏置氣流、Ti保持不變需提高PaO2：可調(diào)高Paw，每次1-2cmH2O，最大值為30cmH2O，或調(diào)高FiO2；

需降低PaCO2：可調(diào)高△P，每次2-4cmH2O，最大值為60cmH2O，或調(diào)節(jié)f，以每次1-2Hz的幅度增減。胎糞吸入綜合征（MAS）機(jī)械通氣方法：高頻通氣30胎糞吸入綜合征（MAS）

機(jī)械通氣方法：高頻通氣方法：最小壓力策略參數(shù)調(diào)節(jié)：將f置于10Hz，△P35-40cmH2O，根據(jù)PaCO2調(diào)節(jié)△P，一旦△P確定，調(diào)節(jié)Paw，使其低于常頻通氣的10%-20%，當(dāng)FiO2＜0.6時(shí)，血?dú)饩S持正常，即可調(diào)低Paw。原則：維持TcSO290%-95%，或血?dú)庠谡７秶籜線胸片顯示膈肌位于第8-9后肋水平；胸壁明顯震動(dòng)。胎糞吸入綜合征（MAS）機(jī)械通氣方法：高頻通氣31新生兒肺出血

病理生理改變：肺出血的本質(zhì)是出血性肺水腫，既可以是滲出性肺水腫，也可以是靜水壓力性肺水腫，或二者并存；常同時(shí)合并Ⅱ型肺泡壁上皮細(xì)胞損傷所致肺泡萎陷；病變分布不均勻，同一部位肺水腫、萎陷和正常肺泡常同時(shí)存在，對正壓通氣表現(xiàn)不同反應(yīng)。新生兒肺出血病理生理改變：32新生兒肺出血

機(jī)械通氣的作用：改善通氣和換氣功能，促進(jìn)氧合；“壓迫性止血”作用。新生兒肺出血機(jī)械通氣的作用：33新生兒肺出血

機(jī)械通氣策略：一旦診斷肺出血盡早給予正壓通氣；滲出性肺水腫（出血）系由ALI引起，PIP可較高，25-30cmH2O，PEEP3-5cmH2O；靜水壓力性肺水腫（出血）與左心功能不全有關(guān)，參數(shù)條件應(yīng)稍低，PIP22-25cmH2O，PEEP2-3cmH2O；根據(jù)血?dú)庠O(shè)置RR、TI和FiO2；新生兒肺出血機(jī)械通氣策略：34新生兒肺出血

機(jī)械通氣策略：上呼吸機(jī)初期，不宜頻繁氣管內(nèi)吸痰，24小時(shí)后出現(xiàn)暗紅色分泌物可多次吸痰，防止血痂堵管；可同時(shí)用多巴胺、多巴酚丁胺、速尿等強(qiáng)心利尿；可氣管內(nèi)滴入1：10000腎上腺素溶液；上機(jī)48小時(shí)后，出血停止，方可考慮撤機(jī)。新生兒肺出血機(jī)械通氣策略：35新生兒肺出血

機(jī)械通氣方法：常頻通氣通氣模式：IPPV+PEEP初調(diào)參數(shù)：FR：早產(chǎn)兒6-8L/min,足月兒8-10L/min;PIP：早產(chǎn)兒20-25cmH2O，足月兒25-30cmH2O；PEEP：4-6cmH2O；RR：40bmp；FiO2：0.6-0.8；I：E為1：1.5。新生兒肺出血機(jī)械通氣方法：常頻通氣36新生兒肺出血

機(jī)械通氣方法：常頻通氣參數(shù)調(diào)節(jié)：根據(jù)血?dú)庹{(diào)節(jié)參數(shù)，提高PIP可改善通氣，提高PEEP可增加肺泡內(nèi)壓，改善氧合和止血；PIP＜20cmH2O，MAP＜7cmH2O，血?dú)庹＃瑲獾罒o明顯血性液體，提示肺出血基本停止；PIP＞40cmH2O，仍有紫紺，氣道有血性液體；提示肺出血嚴(yán)重，死亡率高；肺出血好轉(zhuǎn)后依次下調(diào)FiO2、PIP、RR，最后才調(diào)低PEEP。新生兒肺出血機(jī)械通氣方法：常頻通氣37新生兒肺出血

機(jī)械通氣方法：高頻通氣初調(diào)參數(shù)：Paw在常頻通氣基礎(chǔ)上增加10%，一般