新生兒常見疾病機械通氣策略課件

新生兒常見疾病的陳自勵新生兒常見疾病的陳自勵1肺保護性通氣策略低容量通氣允許性高碳酸血癥肺保護性通氣策略低容量通氣2肺保護性通氣策略：低容量通氣足月新生兒的理論潮氣量為6～8ml/kg，早產(chǎn)兒為8～10ml/kg。傳統(tǒng)機械通氣一般將潮氣量設(shè)置在10～15ml/kg。目前多主張按需要給予較小潮氣量5～8ml/kg，并使氣道壓保持在安全范圍，以避免潛在的氣道與肺損傷。肺保護性通氣策略：低容量通氣足月新生兒的理論潮氣量為6～8m3肺保護性通氣策略：低容量通氣低容量通氣不影響肺的氧合，但可明顯降低呼吸機相關(guān)肺損傷的發(fā)生。低容量通氣主要用于限制性肺部疾病尤其是氣漏綜合征、肺發(fā)育不良，也可用于梗阻性肺部疾病如MAS等。肺保護性通氣策略：低容量通氣低容量通氣不影響肺的氧合，但可明4肺保護性通氣策略：

允許性高碳酸血癥治療呼吸衰竭患兒允許PaCO2有一定程度的升高，以避免大潮氣量、過度通氣引起肺損傷。PHY在新生兒尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者將PaCO2>45mmHg稱為PHY，新生兒一般能耐受的PaCO2為55～60mmHg。肺保護性通氣策略：

允許性高碳酸血癥5肺保護性通氣策略：

允許性高碳酸血癥PHY的作用：可降低肺容量性損傷，減少呼吸機使用時間，減少低二氧化碳分壓的副作用，增加血紅蛋白的氧釋放；PHY的潛在缺點：增加腦血流量、肺血管阻力，降低血紅蛋白攝氧能力；對IVH、ROP的發(fā)生率有一定影響。肺保護性通氣策略：

允許性高碳酸血癥6新生兒常見疾病的

機械通氣策略早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）新生兒胎糞吸入綜合征（MAS)新生兒肺出血早產(chǎn)兒呼吸暫停新生兒常見疾病的

機械通氣策略早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）7早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）病因與病理生理改變：因PS缺乏，引起肺泡廣泛萎陷，出現(xiàn)肺不張，發(fā)生酸中毒、低氧血癥和高碳酸血癥；肺順應(yīng)性降低，氣道阻力不增加或略降低；早期低氧血癥原因除換氣不足外，與肺動脈高壓有一定關(guān)系；極期出現(xiàn)肺部羅音和PaCO2增高，與肺水腫形成有關(guān)。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）病因與病理生理改變：8早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）

機械通氣策略：輕癥患兒，胸片呈Ⅰ、Ⅱ級RDS征象，可及早用鼻塞CPAP治療；CPAP治療無效（FiO2＞0.6-0.8，PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg）；需氣管插管行機械通氣治療；重癥患兒，胸片呈Ⅲ、Ⅳ級RDS征象，應(yīng)氣管插管行機械通氣治療；早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）機械通氣策略：9早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）

機械通氣策略：BW＜1500gRDS患兒需氣管插管行機械通氣；胎齡＜32W，BW＜1250gRDS患兒在上呼吸機前最好給予PS替代治療；機械通氣治療原則是盡可能用較低PIP和FiO2維持PaO2＞50mmHg，PaCO2＜60mmHg，F(xiàn)iO2＞0.6，PIP＞25cmH2O不應(yīng)超過6小時，以免引起肺損傷，早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）機械通氣策略：10早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）

機械通氣策略：FiO2＞0.6，PIP＞25cmH2O，MAP＞15cmH2O，達4h以上，PaO2仍＜50mmHg，應(yīng)改用高頻通氣；合并PPHN，應(yīng)及早用NO吸入治療，或硫酸鎂等治療，以降低肺動脈壓力；機械通氣72h后，如有肺部感染征象，氣道分泌物增多，PaCO2增高，應(yīng)按肺炎機械通氣策略處理。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）機械通氣策略：11早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）

機械通氣方法：CPAP作用：穩(wěn)定擴張肺泡，增加功能殘氣量，改善氧合；減少氣管插管和呼吸機的應(yīng)用。方法：CPAP壓力一般為4-6cmH2O，F(xiàn)iO20.4-0.6，如病情需要可調(diào)高壓力，每次1-2cmH2O；CPAP盡量不＞8cmH2O。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）機械通氣方法：CPAP12早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）

機械通氣方法：常頻通氣作用：復(fù)張肺泡，改善通氣；穩(wěn)定肺泡容積，改善V/Q比值，減少肺內(nèi)分流，改善氧合；減少呼吸功；保持呼吸道通暢。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）機械通氣方法：常頻通氣13早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）

機械通氣方法：常頻通氣方法：采用定時限壓型呼吸機，選擇SIMV和PEEP模式；初調(diào)參數(shù)：PIP20-25cmH2O，PEEP4-6cmH2O，RR35-45bmp，F(xiàn)iO20.4-0.5，I：E為1：1-2。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）機械通氣方法：常頻通氣14早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）

機械通氣方法：常頻通氣機械通氣30min后根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)：TcSO2＜85%，PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg，提示通氣不足，可提高PIP、RR和FiO2。TcSO2＜85%，PaO2仍＜50mmHg，可先提高FiO2，然后再調(diào)高PIP和RR。PaCO2＞60mmHg，可先調(diào)高RR，再調(diào)高PIP。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）機械通氣方法：常頻通氣15早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）

機械通氣方法：常頻通氣根據(jù)肺部X線變化特點調(diào)節(jié)：兩肺廣泛顆粒影，肺透亮度明顯降低，可調(diào)高PEEP。肺透亮度增加，提示通氣改善，應(yīng)調(diào)低PEEP，以避免發(fā)生肺氣漏。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）機械通氣方法：常頻通氣16早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）

機械通氣方法：常頻通氣撤機：生命體征穩(wěn)定，肺部病變明顯改善，肺功能明顯好轉(zhuǎn)，血氣維持在正常范圍，可逐步調(diào)低參數(shù)，撤離呼吸機。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）機械通氣方法：常頻通氣17早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）

機械通氣方法：高頻振蕩通氣作用：復(fù)張肺泡，改善氧合與氣體交換，減少肺氣漏發(fā)生率；減輕肺水腫和炎癥變化。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）機械通氣方法：高頻振蕩通氣18早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）

機械通氣方法：高頻振蕩通氣指征：FiO2＞0.6，PIP＞25cmH2O，PEEP＞5cmH2O，MAP＞15cmH2O，PaO2仍＜50mmHg達4h以上。初調(diào)參數(shù)：振蕩頻率（f）8-10Hz，振蕩壓力幅度（△P）40cmH2O，偏置氣流6L/min，平均氣道壓（Paw）15cmH2O，或在常頻通氣壓力下增加2cmH2O，F(xiàn)iO20.6，Ti33%。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）機械通氣方法：高頻振蕩通氣19早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）

機械通氣方法：高頻振蕩通氣參數(shù)調(diào)節(jié)：原則：維持TcSO290-95%，或血氣在正常范圍；X線胸片顯示膈肌位于第8-9后肋水平。需提高PaO2，可每次調(diào)高FiO2

0.1，調(diào)高△P5-10cmH2O，調(diào)高偏置氣流1-2L/min，增加Ti5-10%。需降低PaCO2，可調(diào)高△P5-10cmH2O，降低Paw2-3cmH2O，降低Ti5-10%。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）機械通氣方法：高頻振蕩通氣20早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）

機械通氣方法：高頻振蕩通氣高頻通氣的撤離指征：生命體征穩(wěn)定，TcSO2維持在90-95%，或血氣在正常范圍；X線胸片顯示肺部通氣良好。撤機方法：逐步降低參數(shù)，當(dāng)FiO2

降至0.3，Paw降至10-15cmH2O時仍能維持血氣正常，可改為常頻通氣，逐步撤機。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）機械通氣方法：高頻振蕩通氣21胎糞吸入綜合征（MAS）

病因與病理生理改變：胎糞顆粒吸入，堵塞氣道，肺內(nèi)氣體分布不均勻，形成肺不張、肺氣腫，時間常數(shù)延長；氣道阻力增加，常產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP；因肺不張與肺氣腫并存，肺順應(yīng)性降低；胎糞顆?？梢鸱尾炕瘜W(xué)性炎癥，并繼發(fā)細菌感染性炎癥反應(yīng)；宮內(nèi)缺氧和酸中毒，使肺動脈壁平滑肌收縮，生后形成PPHN。胎糞吸入綜合征（MAS）病因與病理生理改變：22胎糞吸入綜合征（MAS）

機械通氣策略：根據(jù)肺部X線表現(xiàn)特點采取不同的機械通氣策略以肺不張、肺實變?yōu)橹?，流量可稍高?-9L/min），PIP可略高，PEEP2-3cmH2O，Ti可略長，I：E=1：1.0-1.5。以肺氣腫為主，流量可稍低（6-8L/min），PEEP0-2cmH2O，PIP不宜太高，TE適當(dāng)延長，I：E=1：1.5-2.0，根據(jù)PaCO2設(shè)定RR。胎糞吸入綜合征（MAS）機械通氣策略：23胎糞吸入綜合征（MAS）

機械通氣策略：為避免形成PPHN，生后1h內(nèi)應(yīng)使PaO2和PaCO2保持正常，并糾正代酸，使pH達7.35以上；若發(fā)生進行性加重的低氧血癥，考慮合并PPHN，應(yīng)給予相應(yīng)的治療；MAS患兒自主呼吸很強，易發(fā)生人機對抗，可用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑抑制呼吸，盡快使人機合拍。胎糞吸入綜合征（MAS）機械通氣策略：24胎糞吸入綜合征（MAS）

機械通氣方法：常頻通氣指征：嚴(yán)重呼吸困難，RR＞70bpm，胸廓明顯隆起，三凹征明顯，或反復(fù)呼吸暫停；紫紺經(jīng)氧療無改善，患兒反應(yīng)低下，呼吸節(jié)律不規(guī)則；經(jīng)保溫、吸氧和糾酸后，血氣仍異常，PH＜7.2，PaO2＜50mmHg，PaCO2＞70mmHg。胎糞吸入綜合征（MAS）機械通氣方法：常頻通氣25胎糞吸入綜合征（MAS）

機械通氣方法：常頻通氣通氣模式：SIMV參數(shù)調(diào)節(jié)：以肺不張、低PaO2為主：PIP可達30cmH2O，PEEP2-3cmH2O，Ti可適當(dāng)延長，I：E＝1：1.5，RR35-40bpm；以肺氣腫、高PaCO2為主：PIP20-25cmH2O，PEEP2-3cmH2O，RR40-45bpm，I：E＝1：1.5-2。胎糞吸入綜合征（MAS）機械通氣方法：常頻通氣26胎糞吸入綜合征（MAS）

機械通氣方法：常頻通氣參數(shù)調(diào)節(jié)：以肺不張、低PaO2為主：PIP可達30cmH2O，PEEP2-3cmH2O，Ti可適當(dāng)延長，I：E＝1：1.5，RR35-40bpm；以肺氣腫、高PaCO2為主：PIP20-25cmH2O，PEEP2-3cmH2O，RR40-45bpm，I：E＝1：1.5-2。胎糞吸入綜合征（MAS）機械通氣方法：常頻通氣27胎糞吸入綜合征（MAS）

機械通氣方法：常頻通氣應(yīng)注意的問題：因多數(shù)患兒存在不同程度肺氣腫，故PEEP應(yīng)偏低；MAS患兒時間常數(shù)延長，應(yīng)有足夠的TE，避免內(nèi)生性PEEP；患兒自主呼吸強，可用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；合并PPHN，應(yīng)給予NO吸入，或肺血管擴張劑治療。胎糞吸入綜合征（MAS）機械通氣方法：常頻通氣28胎糞吸入綜合征（MAS）

機械通氣方法：高頻通氣方法：高容量策略初調(diào)參數(shù)：f12-15Hz，△P40-45cmH2O，偏置氣流20-25L/min，Paw15-20cmH2O，或較常頻通氣高2cmH2O，F(xiàn)iO20.6-1.0，Ti33%。胎糞吸入綜合征（MAS）機械通氣方法：高頻通氣29胎糞吸入綜合征（MAS）

機械通氣方法：高頻通氣方法：高容量策略參數(shù)調(diào)節(jié)：偏置氣流、Ti保持不變需提高PaO2：可調(diào)高Paw，每次1-2cmH2O，最大值為30cmH2O，或調(diào)高FiO2；

需降低PaCO2：可調(diào)高△P，每次2-4cmH2O，最大值為60cmH2O，或調(diào)節(jié)f，以每次1-2Hz的幅度增減。胎糞吸入綜合征（MAS）機械通氣方法：高頻通氣30胎糞吸入綜合征（MAS）

機械通氣方法：高頻通氣方法：最小壓力策略參數(shù)調(diào)節(jié)：將f置于10Hz，△P35-40cmH2O，根據(jù)PaCO2調(diào)節(jié)△P，一旦△P確定，調(diào)節(jié)Paw，使其低于常頻通氣的10%-20%，當(dāng)FiO2＜0.6時，血氣維持正常，即可調(diào)低Paw。原則：維持TcSO290%-95%，或血氣在正常范圍；X線胸片顯示膈肌位于第8-9后肋水平；胸壁明顯震動。胎糞吸入綜合征（MAS）機械通氣方法：高頻通氣31新生兒肺出血

病理生理改變：肺出血的本質(zhì)是出血性肺水腫，既可以是滲出性肺水腫，也可以是靜水壓力性肺水腫，或二者并存；常同時合并Ⅱ型肺泡壁上皮細胞損傷所致肺泡萎陷；病變分布不均勻，同一部位肺水腫、萎陷和正常肺泡常同時存在，對正壓通氣表現(xiàn)不同反應(yīng)。新生兒肺出血病理生理改變：32新生兒肺出血

機械通氣的作用：改善通氣和換氣功能，促進氧合；“壓迫性止血”作用。新生兒肺出血機械通氣的作用：33新生兒肺出血

機械通氣策略：一旦診斷肺出血盡早給予正壓通氣；滲出性肺水腫（出血）系由ALI引起，PIP可較高，25-30cmH2O，PEEP3-5cmH2O；靜水壓力性肺水腫（出血）與左心功能不全有關(guān)，參數(shù)條件應(yīng)稍低，PIP22-25cmH2O，PEEP2-3cmH2O；根據(jù)血氣設(shè)置RR、TI和FiO2；新生兒肺出血機械通氣策略：34新生兒肺出血

機械通氣策略：上呼吸機初期，不宜頻繁氣管內(nèi)吸痰，24小時后出現(xiàn)暗紅色分泌物可多次吸痰，防止血痂堵管；可同時用多巴胺、多巴酚丁胺、速尿等強心利尿；可氣管內(nèi)滴入1：10000腎上腺素溶液；上機48小時后，出血停止，方可考慮撤機。新生兒肺出血機械通氣策略：35新生兒肺出血

機械通氣方法：常頻通氣通氣模式：IPPV+PEEP初調(diào)參數(shù)：FR：早產(chǎn)兒6-8L/min,足月兒8-10L/min;PIP：早產(chǎn)兒20-25cmH2O，足月兒25-30cmH2O；PEEP：4-6cmH2O；RR：40bmp；FiO2：0.6-0.8；I：E為1：1.5。新生兒肺出血機械通氣方法：常頻通氣36新生兒肺出血

機械通氣方法：常頻通氣參數(shù)調(diào)節(jié)：根據(jù)血氣調(diào)節(jié)參數(shù)，提高PIP可改善通氣，提高PEEP可增加肺泡內(nèi)壓，改善氧合和止血；PIP＜20cmH2O，MAP＜7cmH2O，血氣正常，氣道無明顯血性液體，提示肺出血基本停止；PIP＞40cmH2O，仍有紫紺，氣道有血性液體；提示肺出血嚴(yán)重，死亡率高；肺出血好轉(zhuǎn)后依次下調(diào)FiO2、PIP、RR，最后才調(diào)低PEEP。新生兒肺出血機械通氣方法：常頻通氣37新生兒肺出血

機械通氣方法：高頻通氣初調(diào)參數(shù)：Paw在常頻通氣基礎(chǔ)上增加10%，一般