一例多因素致肝衰竭患者的治療課件

一例多因素致肝衰竭患者的治療一例多因素致肝衰竭患者的治療1患者基本信息年齡：45歲入院時(shí)間：2017年8月10日治療所在科室：重醫(yī)附二院感染病科性別：男患者基本信息年齡：45歲入院時(shí)間：2017年8月10日治2患者主訴及現(xiàn)病史現(xiàn)病史：主訴：18年前，患者體檢發(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性，無(wú)不適，未予重視和定期復(fù)查。4天前，患者自訴“感冒”后出現(xiàn)乏力、惡心、厭油、眼黃，伴嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴尿黃、身黃，無(wú)嘔血、黑便、腹脹、腹痛、腹瀉，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、醬油色小便、腰痛等不適，1天前于外院就診，查肝功能明顯異常，ALT：1147U/L，AST：694U/L，r-GGT：68U/L，TBil：330umol/L，DBil：204.5umol/L，遂入我科進(jìn)一步診治，以“慢性重型乙型肝炎”收治入院。乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性18年，惡心、乏力、眼黃4天患者主訴及現(xiàn)病史現(xiàn)病史：主訴：18年前，患3既往史、個(gè)人史、家族史患者母親因肝癌去世?；颊吒绺缬幸腋尾∈?。既往史：有“強(qiáng)制性脊柱炎”病史4年，服用“羥氯喹、來(lái)氟米特”治療3年，期間間斷服用“強(qiáng)的松”（劑量不詳），否認(rèn)高血壓病史。否認(rèn)糖尿病病史。否認(rèn)冠心病病史。否認(rèn)“結(jié)核”等傳染病史。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。既往臉、腰、臀分別行“脂肪瘤”切除術(shù)。27年前及5年前發(fā)生過(guò)車禍，于骨科醫(yī)院住院治療后好轉(zhuǎn)出院。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：有吸煙史27年，每日約20支。近1年，每天睡前飲自制藥酒（具體成分不詳，乙醇量約48g/d）。余無(wú)特殊。家族史：既往史、個(gè)人史、家族史患者母親因肝癌去世?；颊吒绺缬幸腋尾∈?入院查體

T36.9℃，P112次/分，R18次/分，BP123/88mmHg。

神志清醒，呼吸平穩(wěn)，對(duì)答切題，口齒清晰，查體合作。慢肝面容，全身皮膚粘膜重度黃染，無(wú)全身淺表淋巴結(jié)腫大，頸軟，無(wú)抵抗感，無(wú)頸靜脈充盈，氣管位置居中，胸廓外形正常，無(wú)肋間隙增寬，叩診雙肺呈清音，呼吸音呈清音，未聞及濕啰音，未聞及哮鳴音，心界叩診無(wú)擴(kuò)大，心率112次/分，節(jié)律齊，無(wú)雜音，腹部平坦，腹壁張力高，有腹部壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及肝，未觸及脾臟，肝頸靜脈回流征陰性，雙下肢有凹陷性浮腫。入院查體T36.9℃，P112次/分，R18次/分，5肝功ALT/AST962/471U/LTB/DB265.5/190.1umol/LALB30g/LPCT0.606ng/mlPTA27%血圖分析WBC5.79*10^9/LHGB139g/LRBC4.53*10^12/LPLT184*10^9/LHBV-DNA定量9.41*10^3IU/ml乙肝兩對(duì)半定量HBsAg8767COIHBeAb0.669COIHBcAb0.008COI入院后輔助檢查肝功ALT/AST962/471U/LTB/DB265.5/6入院后生化檢測(cè)照片/圖片乙肝兩對(duì)半定量檢測(cè)HBV-DNA定量檢測(cè)凝血象檢測(cè)肝功生化指標(biāo)檢測(cè)入院后生化檢測(cè)照片/圖片乙肝兩對(duì)半定量檢測(cè)HBV-DNA定7入院后輔助檢查上腹部增強(qiáng)MR上腹部增強(qiáng)MR結(jié)果：1.肝硬化，肝臟間質(zhì)水腫，食管下端及胃底靜脈曲張，臍靜脈開(kāi)放；

2.腹腔積液；3.膽囊壁水腫，膽囊底部腺肌癥不除外；4.雙腎小囊腫。

入院后輔助檢查上腹部增強(qiáng)MR上腹部增強(qiáng)MR結(jié)果：8初步診斷及思路1、慢性重型乙型肝炎、乙肝肝硬化、肝衰竭：該患者有HBV感染史18年，未規(guī)律隨訪，一直未接受抗HBV治療，本次出現(xiàn)明顯惡心、乏力、眼黃等不適，肝功能異常，PTA27%，上腹部增強(qiáng)MR提示肝硬化，肝臟間質(zhì)水腫，食管下端及胃底靜脈曲張，腹腔積液。2、服藥史：服用肝損藥物和糖皮質(zhì)激素病史明確，且服用糖皮質(zhì)激素期間未接受抗HBV治療，可導(dǎo)致乙肝病毒激活、肝炎爆發(fā)。3、飲酒史：近1年，每天飲自制藥酒（乙醇量約48g/d），可導(dǎo)致酒精性肝損害。4、自發(fā)性腹膜炎：患者有嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)，免疫力低下，且查體有腹部輕度壓痛，入院后血圖提示：中性粒細(xì)胞比例、降鈣素原升高，故此診斷。診斷思路：初步診斷及思路1、慢性重型乙型肝炎、乙肝肝硬化、肝衰竭：該患9初步診斷及思路1、慢性重型乙型肝炎2、活動(dòng)性乙型肝炎肝硬化失代償期，慢性肝衰竭（中期）3、食管胃底靜脈曲張4、藥物性肝損傷5、酒精性肝損傷6、自發(fā)性腹膜炎綜上診斷：初步診斷及思路1、慢性重型乙型肝炎綜上診斷：10初步治療方案治療思路及治療方案：1、抗病毒：

恩替卡韋0.5mg口服qd；2、保肝、抗炎：

5%GS250ml+天晴甘美150mg靜滴qd；

10%GS250ml+乙酰半胱氨酸8g靜滴qd；

5%GS100ml+多烯磷脂酰膽堿465mg靜滴qd；3、抗感染治療4、對(duì)癥、支持治療：血漿、白蛋白等。初步治療方案治療思路及治療方案：1、抗病毒：11第一次復(fù)查結(jié)果項(xiàng)目總蛋白白蛋白球蛋白ALTASTγ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶總膽紅素直接膽紅素間接膽紅素總膽汁酸堿性磷酸酶結(jié)果48.3↓26.4↓21.9↓424↑122↑82↑308.4↑230.9↑77.5↑197.1↑167↑單位g/lg/lg/lu/lu/lu/lumol/lumol/lumol/lumol/lu/l參考值65.0-85.040.0-55.020.0-40.09-5015-4010-605.1-28.00.0-10.01.5-18.00.0-10.045-1258月14號(hào)肝功能復(fù)查結(jié)果第一次復(fù)查結(jié)果總蛋白白蛋白球蛋白ALTASTγ-谷氨?；D(zhuǎn)移12項(xiàng)目結(jié)果單位參考值凝血酶原活性度33↓%70-120凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比值2.25↑0.70-1.30凝血酶原比率1.9↑0.70-1.30凝血酶原時(shí)間24.7↑秒11.0-14.50活化部分凝血酶時(shí)間59.5↑秒31.5-43.5活化部分凝血酶比率1,86↑0.70-1.30纖維蛋白原1.08↓g/L2.00-4.00凝血酶時(shí)間28.8↑秒14.0-21.0凝血酶比率1.69↑0.70-1.30第一次復(fù)查結(jié)果項(xiàng)目結(jié)果單位參考值凝血酶原活性度33↓%70-120凝血酶原13治療后療效評(píng)估及下一步方案治療后療效評(píng)估：患者自述惡心、乏力較前好轉(zhuǎn)、無(wú)腹瀉、腹痛、腹脹，無(wú)畏寒、發(fā)熱等癥狀；查體：生命體征正常、神清，全身皮膚黏膜重度黃染，心肺部無(wú)異常，腹部平坦，全腹無(wú)明顯壓痛，雙下肢凹陷性水腫；輔助檢查：PTA

33%，較入院時(shí)上升；ALT/AST424/122U/L，TB/DB308.4/230.9umol/L，較入院時(shí)黃疸加深。

下一步治療方案：人工肝治療：2017-08-14：PDF（血漿置換+透析濾過(guò)）；2017-08-21：PDF（血漿置換+透析濾過(guò)）；2017-08-30：PE+DPMAS（血漿置換+血漿灌流+膽紅素吸附）。治療后療效評(píng)估及下一步方案治療后療效評(píng)估：患者自述惡心、乏力14治療過(guò)程中肝功能動(dòng)態(tài)變化治療過(guò)程中肝功能動(dòng)態(tài)變化15治療過(guò)程中肝功能動(dòng)態(tài)變化人工肝人工肝人工肝治療過(guò)程中肝功能動(dòng)態(tài)變化人工肝人工肝人工肝16出院前復(fù)查項(xiàng)目總蛋白白蛋白球蛋白ALTASTγ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶總膽紅素直接膽紅素間接膽紅素總膽汁酸堿性磷酸酶結(jié)果58.835.423.213325976.664.112.772.4112單位g/lg/lg/lu/lu/lu/lumol/lumol/lumol/lumol/lu/l參考值65.0-85.040.0-55.020.0-40.09-5015-4010-605.1-28.00.0-10.01.5-18.00.0-10.045-125出院前復(fù)查總蛋白白蛋白球蛋白ALTASTγ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶總17出院前復(fù)查項(xiàng)目結(jié)果單位參考值凝血酶原活性度52↓%70-120凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比值1.56↑0.70-1.30凝血酶原比率1.42↑0.70-1.30凝血酶原時(shí)間18.5↑秒11.0-14.50活化部分凝血酶時(shí)間51.0↑秒31.5-43.5活化部分凝血酶比率1.59↑0.70-1.30纖維蛋白原1.58↓g/L2.00-4.00凝血酶時(shí)間18.5↑秒14.0-21.0凝血酶比率1.09↑0.70-1.30出院前復(fù)查項(xiàng)目結(jié)果單位參考值凝血酶原活性度52↓%70-1218復(fù)查后，患者2017年10月6日辦理出院復(fù)查后，患者2017年10月6日辦理出院19出院鞏固治療方案出院帶藥治療方案:1、恩替卡韋0.5mg口服qd；2、天晴甘平150mg口服tid；3、苦黃顆粒6g口服tid。出院鞏固治療方案出院帶藥治療方案:1、恩替卡韋0.5mg20復(fù)查結(jié)果對(duì)比近期復(fù)查結(jié)果（2018.3）出院前復(fù)查結(jié)果（2017.10.6）項(xiàng)目結(jié)果項(xiàng)目結(jié)果TB16.7umol/lTB76.6umol/l↑DB6.2umol/lDB64.1umol/l↑ALT20.5U/LALT13U/LAST32.3U/LAST32U/LPTA68.0%PTA52%↓近期復(fù)查與出院復(fù)查結(jié)果對(duì)比復(fù)查結(jié)果對(duì)比近期復(fù)查結(jié)果（2018.3）出院前復(fù)查結(jié)果（221病例小結(jié)1、本例患者病情危重、死亡率高（>60%）、治療難度大，為治療成功病例：

該患者存在乙肝肝硬化失代償期基礎(chǔ)，既往未予重視和抗HBV治療，且合并長(zhǎng)期服用肝損藥物、飲酒等因素導(dǎo)致重型肝炎、肝衰竭，治療難度大、死亡率極高；2、該患者使用天晴甘美、天晴甘平等藥物治療期間肝功、凝血象均有明顯改善，且治療期間耐受性良好，無(wú)過(guò)敏、水鈉潴留、高血壓等明顯不良反應(yīng)發(fā)生；該臨床病例顯示：天晴甘美序貫天晴甘平進(jìn)行抗炎、保肝治療安全、有效！病例小結(jié)1、本例患者病情危重、死亡