嬰幼兒心臟手術(shù)后心動(dòng)過緩的經(jīng)心內(nèi)膜起搏與遠(yuǎn)期隨訪課件

嬰幼兒心臟手術(shù)后心動(dòng)過緩的經(jīng)心內(nèi)膜起搏與遠(yuǎn)期隨訪第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院李莉嬰幼兒心臟手術(shù)后心動(dòng)過緩的經(jīng)心內(nèi)膜起搏與遠(yuǎn)期隨訪心臟手術(shù)后心動(dòng)過緩1998年11月-2010年3月4例嬰幼兒經(jīng)靜脈永久起搏安置術(shù)及遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果探討嬰幼兒經(jīng)心內(nèi)膜起搏的特點(diǎn)及對(duì)預(yù)后的影響心臟手術(shù)后心動(dòng)過緩1998年11月-2010年3月研究對(duì)象

3例校正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位（SLL）1例ASD年齡1-3歲4均為心臟手術(shù)后CAVB并有心外膜起搏依賴心外膜導(dǎo)線起搏閾值>16V，分別在術(shù)后10-14天內(nèi)安置心內(nèi)膜永久起搏器全部病例均有暈厥發(fā)作和Ⅱ-Ⅲ級(jí)心功，均為竇性心律，平均心率∠45次/分經(jīng)靜脈安置永久心臟起搏器，隨訪時(shí)間15-156（平均82.50±62.65）月研究對(duì)象3例校正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位（SLL）年齡體重kg診斷起搏指征起搏模式型號(hào)并發(fā)癥隨訪時(shí)間（月）1

3

15.5校正SLLVSDPS術(shù)后CAVB暈厥心率∠50次/分

VVIMeditronic8084型無(wú)

156

2

3

14校正SLLASDVSD.PS術(shù)后CAVB暈厥心率∠50次/分

VVIPacesetter2408型無(wú)

133

3

3

14.5校正SLLVSD.MVP.TVPCAVB暈厥心率30-40次/分

VVIMedtronicE2SR01型無(wú)

26

4

1

12.5ASD術(shù)后CAVB暈厥心率∠50次/分

VVISJU2525T型無(wú)

15

臨床特征年齡體重kg診斷起搏指征起搏模式型號(hào)并發(fā)植入技術(shù)

例1、例2因頭靜脈細(xì)不能插入電極，遂改用7F鞘右鎖骨下動(dòng)脈穿刺送入電極例3直接行鎖骨下靜脈穿刺例4在右頸內(nèi)靜脈穿刺，導(dǎo)線經(jīng)皮下隧道經(jīng)右鎖骨頭繞行至囊袋植入技術(shù)例1、例2因頭靜脈細(xì)不能插入電極，遂改用7F鞘右鎖嬰幼兒心臟手術(shù)后心動(dòng)過緩的經(jīng)心內(nèi)膜起搏與遠(yuǎn)期隨訪課件嬰幼兒心臟手術(shù)后心動(dòng)過緩的經(jīng)心內(nèi)膜起搏與遠(yuǎn)期隨訪課件嬰幼兒心臟手術(shù)后心動(dòng)過緩的經(jīng)心內(nèi)膜起搏與遠(yuǎn)期隨訪課件植入技術(shù)由于SLL解剖畸形，起搏電極均經(jīng)右鎖骨下靜脈→上腔靜脈→右房→二尖瓣環(huán)→右側(cè)功能性右心室（解剖左室）植入技術(shù)由于SLL解剖畸形，起搏電極均經(jīng)右鎖骨下靜脈→上腔靜嬰幼兒心臟手術(shù)后心動(dòng)過緩的經(jīng)心內(nèi)膜起搏與遠(yuǎn)期隨訪課件植入技術(shù)3例SLL的患兒，起搏電極因右側(cè)二尖瓣位置呈橫向下移，可以在右房?jī)?nèi)打圈呈園形，作為兒童生長(zhǎng)的起搏導(dǎo)線的預(yù)留電極測(cè)試完畢后，導(dǎo)線盤為數(shù)圈用可吸收線做四點(diǎn)固定，與起搏器連接埋藏于囊袋中植入技術(shù)3例SLL的患兒，起搏電極因右側(cè)二尖瓣位置呈橫向下移隨訪起搏器安置3個(gè)月后做脈寬、起搏閾值、導(dǎo)線阻抗測(cè)試，作動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖和X線胸片復(fù)查以后每6個(gè)月—1年作一次復(fù)查，無(wú)病人失訪術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生任何并發(fā)癥，術(shù)后7日拆線，傷口愈合良好，起搏器功能正常隨訪起搏器安置3個(gè)月后做脈寬、起搏閾值、導(dǎo)線阻抗測(cè)試，作動(dòng)結(jié)果動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果：4例VVI在隨訪中均顯示心室起搏和感知功能正常，均為起搏器依賴型，起搏信號(hào)24小時(shí)分別為81627-122090個(gè)。起搏參數(shù)隨訪：隨訪期內(nèi)起搏閾值與阻抗無(wú)明顯變化，起搏狀態(tài)良超聲心動(dòng)圖隨訪：隨訪期內(nèi)患兒的功能左室的EF和FS值均在正常范圍，心輸出量和每搏輸出量均在正常范圍結(jié)果動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果：4例VVI在隨訪中均顯示心室起搏和感術(shù)中近期隨訪起搏閾值電阻

R波振幅起搏電壓值感知脈寬起搏狀態(tài)

0.6V

567Ω

5.3mV2.5V2.8mV0.4mS良

0.6V

600Ω

26mV2.4V2.8mV0.4mS良

0.3V

880Ω

10mV2.4V2.8mV0.4mS良

0.4V

1200Ω

12mV2.4V2.8mS0.48mS良起搏參數(shù)隨診術(shù)中討論討論AHA/ACC指南兒童出現(xiàn)心臟術(shù)后進(jìn)展性的二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，如在7天-14天內(nèi)不好轉(zhuǎn)則應(yīng)安置永久起搏器，并指出放寬兒童CAVB的永久起搏器植入指征有利于提高患兒的長(zhǎng)期生存率和防止暈厥AHA/ACC指南兒童出現(xiàn)心臟術(shù)后進(jìn)展性的二度或三度房室傳導(dǎo)本組4例手術(shù)后CAVB均采用心外膜臨時(shí)起搏，但在一周即出現(xiàn)起搏閾值增高達(dá)12V-16V為防止起搏無(wú)能，4例患兒均在術(shù)后12-14天安置了永久起搏器在安置過程中采用異丙腎泵入維持自主心率40-60次/分，以免臨時(shí)起搏停止出現(xiàn)阿斯綜合征本組4例手術(shù)后CAVB均采用心外膜臨時(shí)起搏，但在一周即出現(xiàn)起SLL的解剖學(xué)特點(diǎn)其解剖特點(diǎn)是形態(tài)學(xué)右房與形態(tài)左心室相連而入肺動(dòng)脈，形態(tài)左房與形態(tài)右室相連而入主動(dòng)脈，形態(tài)左室在右側(cè)，形態(tài)右室在左側(cè)，兩者并列，室間隔位于正中SLL的解剖學(xué)特點(diǎn)其解剖特點(diǎn)是形態(tài)學(xué)右房與形態(tài)左心室相連而入嬰幼兒心臟手術(shù)后心動(dòng)過緩的經(jīng)心內(nèi)膜起搏與遠(yuǎn)期隨訪課件SLL的影像學(xué)特點(diǎn)起搏電極須經(jīng)形態(tài)學(xué)的右房經(jīng)右側(cè)房室瓣（二尖瓣環(huán)）下行至形態(tài)學(xué)左室。二尖瓣呈水平狀下移位于脊柱右側(cè)，膜樣室間隔位于二尖瓣環(huán)之下，X線影像下電極定位于脊柱右側(cè)的形態(tài)左室心尖部若不了解其影像特點(diǎn)則電極不易通過房室環(huán)并且易造成室間隔膜部的損傷。由于形態(tài)左室不像形態(tài)右室具有粗大的肌小梁，因此易造成心內(nèi)膜電極的脫位SLL的影像學(xué)特點(diǎn)起搏電極須經(jīng)形態(tài)學(xué)的右房經(jīng)右側(cè)房室瓣（二尖嬰幼兒心臟手術(shù)后心動(dòng)過緩的經(jīng)心內(nèi)膜起搏與遠(yuǎn)期隨訪課件關(guān)于心內(nèi)膜電極心外膜起搏的方法由于需開胸植入電極，并需要相對(duì)較高的起始電壓閾值，加之晚期會(huì)出現(xiàn)由于電極與心內(nèi)膜之間的連接處纖維化而導(dǎo)致閾值升高和感知障礙目前多主張?bào)w重>5公斤的患兒采用經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏。本組患兒均采用心內(nèi)膜翼狀被動(dòng)電極，起搏閾值為0.4V-0.6V，隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)有明顯的閾值升高為使電極導(dǎo)線隨兒童生長(zhǎng)而相應(yīng)伸長(zhǎng)，本組4例VVI起搏患兒均在安置術(shù)中讓導(dǎo)線在右房留一個(gè)環(huán)行圈，切口處將導(dǎo)線盤兩圈用可吸收線做4點(diǎn)固定以便日后隨小兒生長(zhǎng)，電極可被拉向心臟而不脫位關(guān)于心內(nèi)膜電極心外膜起搏的方法由于需開胸植入電極，并需要相嬰幼兒心臟手術(shù)后心動(dòng)過緩的經(jīng)心內(nèi)膜起搏與遠(yuǎn)期隨訪課件小兒起搏器的應(yīng)用SJU2525T體積小，僅5.9CC,12.8g自動(dòng)感知靈敏度測(cè)定具有自動(dòng)閾值奪獲功能小兒起搏器的應(yīng)用SJU2525TReliaSpecificationsHospitalization

forCHFBatteryTypeVoltageAverageProjectedCapacityPWLPWLPWLPWLPWLIS-1BIorUNIIS-1BIorUNIIS-1BIorUNIIS-1BIorUNIIS-1BIorUNI12.1cc12.1cc11.1cc9.7cc9.7cc27.1g27.1g23.6g21.5g21.5g44.7x47.9x7.5mm44.7x47.9x7.5mm44.7x42.9x7.5mm40.2x42.9x7.5mm40.2x42.9x7.5mmREDR01RED01REVDD01RESR01RES01RadiopaqueIDConnectorVolumeMassSize(HxWxD)Model******Lithium-iodine2.8VModelREDR01ModelRED01ModelREVDD01ModelRESR01ModelRES01ModelREDR01ModelRED01ModelREVDD01ModelRESR01ModelRES01DDDRorDDD,60ppm,100%pacing,ventricular2.0V,?

atrial,1.5V,0.4mspulsewidth,1000Ω

pacingimpedanceDDDRorDDD,60ppm,SAV+ON,50%pacing,ventricular2,0V,?atrial1,5V,0,4mspulsewidth,1000ΩpacingimpedanceVDD60ppm,100%pacing,ventricular2,0V,0,4mspulsewidth,1000Ωpacingimpedance???1.2Ah1.2Ah.86Ah.86Ah.86Ah8.9years*9.4**8.9years*9.4**7.0years***8.4years??8.4year