結(jié)核性腦膜炎

1病例討論神經(jīng)內(nèi)科精選課件2病例特點(diǎn)1、患者姓名：李名松，性別：男，年齡：60歲。2、主訴：頭痛伴發(fā)熱2周3、現(xiàn)病史：患者2周前無(wú)明顯誘因咳嗽，少量咳痰，伴發(fā)頭痛，雙側(cè)顳部顯著，鈍痛，感乏力，午后低熱、盜汗，食欲減退，自認(rèn)為“感冒”，自服“感冒藥”（具體藥名、劑量不詳）治療5天，咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，頭痛無(wú)明顯緩解。隨后到長(zhǎng)農(nóng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，予以輸液治療3天（具體治療經(jīng)過(guò)不詳），頭痛無(wú)明顯改善。出院回家休息3天，頭痛仍緩解不明顯，2天前到我院呼吸內(nèi)科門診就診，考慮“上呼吸道感染”，予以?shī)W司他韋、蒲地藍(lán)消炎口服液對(duì)癥治療，頭痛未緩解患者自發(fā)病以來(lái)，神志清楚，精神欠佳，飲食欠佳，睡眠欠佳，小便正常，大便正常，體力欠佳，體重未見(jiàn)明顯變化。精選課件3病例特點(diǎn)4、既往史：兒時(shí)有腦膜炎病史，否認(rèn)結(jié)核病史及接觸史，否認(rèn)冶游史。5、查體：體溫:36.7℃，脈搏:84次/分（規(guī)則），呼吸:19次/分(規(guī)則)，血壓:140/80mmHg。神志清楚，吐詞清楚，對(duì)答切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中。頸軟，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。心律齊，未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛。四肢腱反射對(duì)稱，肌張力肌力正常。感覺(jué)檢查正常。病理征陰性。腦膜刺激征陰性。精選課件4

病例特點(diǎn)

6、輔助檢查a血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.1110＾9/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.7610＾9/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.9510＾9/L，b血沉19mm/H；c降鈣素原0.22ng/mLd電解質(zhì)2017-12-09，鈉126mmol/L，總鈣1.94mmol/L，氯離子89.8mmol/L；2017-12-10，鈉122mmol/L，總鈣1.97mmol/L，氯離子89.2mmol/L；PPD（-）精選課件5

病例特點(diǎn)

胸部CT未見(jiàn)明顯感染灶顱腦MRI示雙側(cè)顳枕葉深部白質(zhì)對(duì)稱信號(hào)異常，考慮白質(zhì)脫髓鞘或缺血性改變居多T1強(qiáng)化.aviMRI-T2.avi精選課件6

病例特點(diǎn)

腦脊液結(jié)果，壓力150mm水柱，抗酸染色、墨汁染色均陰性。患者（腦脊液）患者（靜脈血）正常值白細(xì)胞150*106/l0-5*106/l淋巴細(xì)胞97*106/l單核細(xì)胞3*106/l蛋白質(zhì)1.17g/l1.15-0.45g/l糖2.75mmol/l5.40mmol/L2.5-4.4mmol/L氯103mmol/l120-130mmol/l精選課件7

病例特點(diǎn)

入院診斷：顱內(nèi)感染，結(jié)核性腦膜炎可能治療：初期予以抗細(xì)菌、抗病毒、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療無(wú)效后期停用抗感染治療，加用抗結(jié)核治療，患者頭痛明顯改善精選課件8

病例特點(diǎn)

結(jié)核性腦膜炎支持依據(jù)：頭痛伴發(fā)熱2周，有午后低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀。腦脊液細(xì)胞數(shù)高，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白高，糖氯低?？菇Y(jié)核治療有效不支持依據(jù)：否認(rèn)結(jié)核病史，PPD試驗(yàn)（-），腦膜刺激征（-），胸部CT未見(jiàn)肺結(jié)核病灶，顱腦MRI未見(jiàn)腦積水、腦膜強(qiáng)化、結(jié)核瘤等影像學(xué)特點(diǎn)。精選課件9結(jié)核性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)精選課件10

結(jié)核性腦膜炎（tuberculousmeningitis,TBM）是由結(jié)核分枝桿菌（Mtb）感染引起的非化膿性細(xì)菌性腦膜炎。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核桿菌感染約占結(jié)核感染5-10%，在肺外結(jié)核中診斷難度、病死率、致死率均最高，病死率在20%~50%左右。

精選課件11◆TBM早期臨床表現(xiàn)、腦脊液變化、影像學(xué)不典型

◆腦脊液收集有限，Mtb是細(xì)胞內(nèi)寄生菌，很多檢

測(cè)TBM的方法敏感度、特異度不高、易誤診漏診。

◆目前，尚無(wú)一種方法可完全解決TBM診斷的問(wèn)題TBM的診斷精選課件121.臨床依據(jù)

2.腦脊液依據(jù)

3.腦影像學(xué)依據(jù)

4.其他部位結(jié)核依據(jù)臨床上常用TBM診斷依據(jù)

精選課件13臨床依據(jù)：

結(jié)核中毒癥狀，頭痛，嘔吐，發(fā)熱，局灶性神經(jīng)功能缺損，意識(shí)障礙等。

臨床上常用TBM診斷依據(jù)

精選課件14◆

約1/3不典型

◆

多數(shù)壓力增高，可達(dá)200-400mmH2O

◆

無(wú)色透明，渾濁或出現(xiàn)薄膜；細(xì)胞數(shù)多在50-500/μL,

◆

分類：早期中性粒細(xì)胞明顯增高，恢復(fù)期以淋巴為主

◆

蛋白含量多在1-3g/L

◆60%以上葡萄糖低于正常腦脊液臨床上常用TBM診斷依據(jù)

精選課件15◆

無(wú)特征性，可為腦積水、腦梗死、腦膜增厚及腦結(jié)核瘤等多種形式

◆

頭CT早期主要為腦膜強(qiáng)化，后期主要為阻塞性腦積水

◆

頭MRI，較CT敏感，尤其是波及腦膜或腦干時(shí)影像學(xué)臨床上常用TBM診斷依據(jù)

精選課件16精選課件17◆

分為直接病原學(xué)檢查和間接病原學(xué)檢查

◆公認(rèn)的確認(rèn)結(jié)核桿菌的方法為：

i腦脊液鏡下檢出抗酸桿菌

ii腦脊液培養(yǎng)出結(jié)核桿菌

iiiPCR法檢出結(jié)核桿菌

◆

TBM患者腦脊液Mtb載量較低，敏感度明顯低于顱外結(jié)核◆

PCR檢測(cè)也存在較高假陽(yáng)性與假陰性率，不作為唯一手段病原學(xué)依據(jù)臨床上常用TBM診斷依據(jù)

精選課件18結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專家共識(shí)精選課件19精選課件202009專家共識(shí)—診斷評(píng)分精選課件21結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評(píng)分●臨床標(biāo)準(zhǔn)●腦脊液標(biāo)準(zhǔn)●腦影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)●其他部位結(jié)核的證據(jù)精選課件22結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評(píng)分精選課件23臨床評(píng)分（最大分=6分）癥狀持續(xù)5天4結(jié)核全身癥狀（至少1項(xiàng)）：體重下降（兒童生長(zhǎng)緩慢），盜汗，持續(xù)咳嗽>2周2過(guò)去1年內(nèi)肺結(jié)核接觸史或PPD試驗(yàn)陽(yáng)性或γ-干擾素試驗(yàn)陽(yáng)性（僅<10歲兒童）2局灶性神經(jīng)功能缺損（不包括腦神經(jīng)麻痹）1腦神經(jīng)麻痹1意識(shí)障礙1結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評(píng)分精選課件24臨床評(píng)分

多項(xiàng)研究表明患者出現(xiàn)癥狀至典型TBM表現(xiàn)平均時(shí)間為5-30天，但該病程證據(jù)不能區(qū)分TBM與隱球菌腦膜炎新近（12個(gè)月內(nèi)）接觸結(jié)核感染患者是TBM重要線索，尤其是兒童，感染機(jī)會(huì)超過(guò)50%3.結(jié)核菌素皮試敏感度不一，成人17-32%，兒童30-77%，嬰兒可達(dá)86%，γ-干擾素釋放試驗(yàn)成人敏感性約69%（51-83%），特異性57%（42-70%）4.最終的診斷分類依賴于診斷評(píng)分，臨床評(píng)分當(dāng)中，病程超過(guò)5天是最有價(jià)值的臨床信息結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評(píng)分精選課件25腦脊液評(píng)分（最大分=4分）外觀清亮1細(xì)胞數(shù)：10-500/ul1淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)（≥50%）1蛋白>1g/L1腦脊液葡萄糖/血漿葡萄糖<50%或腦脊液葡萄糖<2.2mmol/L1結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評(píng)分精選課件26腦脊液評(píng)分（最大=4分）1.多數(shù)腦脊液常規(guī)檢查外觀清亮，細(xì)胞數(shù)5-1000/μL，（50-450/μL）,淋巴細(xì)胞占優(yōu)（>50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（<2.2mmol/L或低于血漿糖50%）2.相對(duì)于細(xì)菌性腦膜炎鑒別而言，下列證據(jù)更支持TBMi外觀清亮

ii細(xì)胞數(shù)≤900-1000μLiii中性粒細(xì)胞少于30-75%iv蛋白濃度高于1g/L3.類似CSF改變同樣鑒于隱球菌腦膜炎及HIV感染患者4.Meta分析表明CSF結(jié)核菌核酸檢測(cè)敏感度約56%，特異性約98%，推薦疑診病例常規(guī)檢測(cè)結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評(píng)分精選課件27影像學(xué)評(píng)分（最大=6分）腦積水1腦膜強(qiáng)化2結(jié)核瘤2腦梗死1增強(qiáng)前顱底高信號(hào)2結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評(píng)分精選課件28影像學(xué)評(píng)分1.影像學(xué)證據(jù)很重要，但并非必須2.TBM在顱腦CT最常見(jiàn)改變?yōu)槟X積水和顱底腦膜強(qiáng)化，兒童中80%腦積水，75%腦膜強(qiáng)化；青少年及成人腦積水約45%，腦膜強(qiáng)化8-34%。3.腦梗死約有8-44%，結(jié)核瘤有8-31%，4.Andronikou等的研究顯示兒童TBM患者中，增強(qiáng)前顱底高信號(hào)表現(xiàn)其特異性高達(dá)100%，但尚未得到其他研究的驗(yàn)證。5.聯(lián)合腦膜強(qiáng)化、腦梗死以及腦積水3方面證據(jù)，其特異性仍可達(dá)100%，3者中腦膜強(qiáng)化為最敏感證據(jù)。6.MRI較CT更為敏感，腦膜強(qiáng)化約82%，腦積水77%，無(wú)癥狀性結(jié)核瘤約有74%結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評(píng)分精選課件29其他部位結(jié)核證據(jù)（最大分=4分）胸部X片顯示活動(dòng)性肺結(jié)核：肺結(jié)核征（2分），粟粒性結(jié)核（4分），2/4CT/MRI/超聲在CNS外發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶2痰、淋巴結(jié)、胃刷洗液、尿液、血培養(yǎng)抗酸染色陽(yáng)性或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性4神經(jīng)系統(tǒng)外結(jié)核菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性4結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評(píng)分精選課件30結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評(píng)分其他部位結(jié)核證據(jù)1.胸部X片異常約有33-60%，HIV合并感染者比率更高2.CNS外結(jié)核證據(jù)部位包括肺、淋巴結(jié)、肝臟、骨髓、尿液、腹水、胃液等3.血清結(jié)核桿菌培養(yǎng)的陽(yáng)性病例較為罕見(jiàn)，即使是合并免疫功能缺陷的TBM4.專家共識(shí)建議常規(guī)尋找CNS外結(jié)核證據(jù)，包括胸部放射，或CT、MRI及超聲，在痰液、胃嘔吐物、淋巴結(jié)、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的標(biāo)本中尋找結(jié)核桿菌，精選課件312009專家共識(shí)—診斷標(biāo)準(zhǔn)精選課件32可能的TBM很可能TBM確診的TBM無(wú)TBMTBM診斷分為4個(gè)類型精選課件33結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備以下一項(xiàng)或多項(xiàng)腦膜炎的癥狀和體征：頭痛、易激惹、嘔吐、發(fā)熱、頸強(qiáng)直、抽搐、局灶性神經(jīng)功能缺損、意識(shí)障礙或倦怠精選課件34結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的結(jié)核性腦膜炎患者應(yīng)符合A或者B的標(biāo)準(zhǔn)A.符合臨床標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備以下一項(xiàng)或多項(xiàng)

1.腦脊液中找到抗酸桿菌

2.腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性

3.或腦脊液結(jié)核菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性B.腦或脊髓中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌或結(jié)核性病理改變，同時(shí)有臨床征象和相應(yīng)的腦脊液改變或尸檢呈腦膜炎改變精選課件35結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標(biāo)準(zhǔn)很可能的結(jié)核性腦膜炎

符合臨床標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備1.臨床評(píng)分≥10分（無(wú)腦影像學(xué)）2.或臨床評(píng)分≥12分（有腦影像學(xué)）3.腦脊液或腦影像學(xué)評(píng)分至少2分4.排除其他腦膜炎精選課件36結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標(biāo)準(zhǔn)可能的結(jié)核性腦膜炎符合臨床標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備1.臨床評(píng)分6-9分（無(wú)腦影像學(xué)）2.或臨床評(píng)分6-11分（有腦影像學(xué)）3.排除其他腦膜炎4.未行腰穿或腦影像學(xué)檢查不得診斷或排除可能的結(jié)核性腦膜炎精選課件37疑診TBM結(jié)核性腦膜炎診斷分類圖腰椎穿刺腦CT/MRI確診TBM很可能的TBM診斷評(píng)分≥10/12可能的TBM診斷評(píng)分≥6-9/6-11無(wú)TBM：其它替代診斷精選課件38結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標(biāo)準(zhǔn)與先前的診斷標(biāo)準(zhǔn)相比：1.沿用了結(jié)核性腦膜炎診斷分類的方法，分為確診、很可能、可能、無(wú)結(jié)核性腦膜炎4種診斷類別。2.引入了結(jié)核性腦膜炎診斷評(píng)分。3.制定了疑診TBM病例的診斷流程表。精選課件39結(jié)核性腦膜炎