冠心病合并房顫患者的抗凝治療課件

冠心病合并房顫患者的抗凝治療2021/3/71清華大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科商麗華2007年6.23著名相聲演員侯耀文突發(fā)心心臟病猝死，享年59

歲2006年12月20著名

相聲藝術(shù)家馬季在家因心臟病突發(fā)去世，享年72歲2021/3/722005年8.18著名小品演員高秀敏因心臟病突發(fā)在家中去世，享年46歲2005年7月2日著名演員古月因突發(fā)心肌梗塞去世，享年68歲冠心病心肌梗死的危害腦卒中的危害2021/3/73房顫的流行病學2021/3/74歐美國家的AF患病率：一般人群中的AF患病率為0.4%-1.0%男性比女性更高＜60歲人群AF患病率較低；＞80歲人群AF患病率則顯著增加（8%）非瓣膜病AF的缺血性腦卒中年發(fā)生率平均為5%，是無AF者的2-7倍，如果算上一過性腦缺血發(fā)作和無癥狀腦卒中，則腦卒中年發(fā)生率為7%。目前中國人群中AF的總患病率為0.77%，標化患病率為0.61%年齡分組顯示，患病率有隨年齡增加的趨勢男性高于女性估計中國的AF患者超過1100萬國內(nèi)AF病人中瓣膜病AF、非瓣膜病AF及孤立性AF所占比例分別為12.9%、65.2%和21.9%AF病人腦卒中率明顯高于非AF人群（分別為12.1%和2.3%，P＜0.01），而且以缺血性腦卒中為主中國房顫的流行病學2021/3/75中國AF病人的治療狀況服用華法林者為1.7%服用阿司匹林者為37.9%服用洋地黃者為37.9%服用β-受體阻滯劑者為24.6%2021/3/76房顫是卒中的獨立危險因素預(yù)防房顫引起的血栓栓塞事件是房顫治療的重要環(huán)節(jié)最重要的治療措施是抗栓治療2021/3/77華法林和阿司匹林預(yù)防非瓣膜病房顫血栓栓塞—2002衛(wèi)生部房顫課題組2021/3/78前瞻性隨機多中心研究全國有27家醫(yī)院參加，入選706例非瓣膜病房顫患者治療方案：阿司匹林組（150-160mg/d）vs華法林（初始劑量2mg,INR2-3）觀察終點事件和不良反應(yīng)：腦卒中、下肢動脈血栓、急性心肌梗死、死亡和嚴重出血平均隨訪19個月研究結(jié)果華法林組主要終點：缺血性腦卒中和死亡危險下降56%其中缺血性腦卒中相對危險下降62%總血栓栓塞事件相對危險下降52%不良反應(yīng)輕微出血發(fā)生率6.87%嚴重出血發(fā)生率1.5%高于阿司匹林組2021/3/79研究結(jié)果2021/3/710綜合血栓栓塞和出血事件聯(lián)合終點華法林優(yōu)于阿司匹林多因素分析顯示INR＞3.0是發(fā)生出血的最強預(yù)測因素結(jié)論：對于中國房顫患者標準強度的華法林(INR2.0-3.0)抗凝預(yù)防血栓栓塞優(yōu)于阿司匹林（150-160mg/d）動脈粥樣硬化血栓形成——全身性和進展性疾病改編自Libby

P.Circulation.2001;104:365-372動脈硬化穩(wěn)定性心絞痛//間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛MI缺血性腦卒中/TIA嚴重腿部缺血間歇性跛行

CV

死亡ACS血栓形成2021/3/711不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心梗診段與治療指南2021/3/712應(yīng)迅速開始抗血小板治療，首選阿司匹林不準備行早期PCI者除阿司匹林外，應(yīng)聯(lián)合使用氯吡格雷9-12個月準備行PCI的患者，植入金屬裸支架者阿司匹林+氯吡格雷（1個月）；置入藥物支架者阿司匹林+氯吡格雷（12個月）除阿司匹林+氯吡格雷外還應(yīng)使用普通肝素或低分子肝素準備行PCI的患者除使用阿司匹林和普通肝素外還可使用血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑冠心病一級和二級預(yù)防均以抗血小板藥物為主冠心病合并房顫的患者阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板治療替代？華法林抗栓治療2021/3/7132005年AHA論壇—ACTIVE-W2021/3/714國際隨機多中心臨床試驗入選病人6706例至少有一項危險因素：（≥75歲、高血壓、腦卒中、左室功能異常伴EF≤45%等）治療方案：阿司匹林+氯吡格雷vs華法林目的：比較兩種治療策略預(yù)防腦卒中高危患者血管事件的差異主要重點：非中樞神經(jīng)系統(tǒng)的全身性血栓拴塞、心肌梗死或血管性死亡隨訪中為數(shù)1.28年試驗提前終止ACTIVE-W結(jié)果2021/3/715主要事件共399次華法林組主要終點（腦卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）年發(fā)生風險3.93%阿司匹林+氯吡格雷組年發(fā)生危險5.6%相當于阿司匹林+氯吡格雷組事件發(fā)生率相對升高47%兩組出血危險相似ACTIVE-W結(jié)果2021/3/716亞組間比較基線時應(yīng)用華法林入選后應(yīng)用雙重抗血小板治療組血管事件明顯多于繼續(xù)接受華法林治療者，RR=1.5；P<0.0006以前未應(yīng)用華法林者其危險無明顯升高ACTIVE-W結(jié)論2021/3/717ACTIVE是迄今為止房顫治療最大的國際隨機臨床試驗在預(yù)防房顫患者血管事件方面華法林是比阿司匹林+氯吡格雷更好的治療方案應(yīng)用華法林治療100例患者1年可絕對減少1次卒中事件、2次主要血管事件或大出血事件冠心病合并心房顫動的治療需要抗血小板治療以減少冠狀動脈事件的發(fā)生需要抗凝劑（華法林）的治療以減少卒中發(fā)生同時使用抗凝和抗血小板治療則會加重出血風險權(quán)衡獲益和風險，兼顧卒中、出血和冠脈事件采取恰當?shù)目鼓寡“逯委?021/3/718將AF的抗栓治療放在了更重要的位置強調(diào)除孤立性AF和有禁忌證外其余所有AF患者均應(yīng)進行抗栓治療以預(yù)防血栓栓塞2021/3/7192006年ACC/AHA與ESC聯(lián)合公布的新版房顫治療指南新指南推薦的腦卒中危險分層2021/3/720低危因素：女性、年齡65-74歲、冠心病、甲亢任一項中危因素：年齡≥75歲、高血壓、心力衰竭、左室收縮功能受損（LVEF≤35%或左心室短軸縮短率＜25%）、糖尿病中任一項高危因素：有血栓栓塞史（腦卒中史、一過性腦缺血發(fā)作、其他部位動脈栓塞）、風濕性心臟瓣膜病、人工心臟瓣膜中任一項。房顫無危險者應(yīng)選用阿司匹林（81-325mg/d）孤立性AF可不治療或口服阿司匹林預(yù)防（對其應(yīng)用阿司匹林預(yù)防血栓的出血風險-效益關(guān)系尚未確定）有低危因素或有抗凝禁忌者，可口服阿司匹林替代華法林僅有1項中危因素者可選擇阿司匹林或華法林（INR2.0-3.0，目標值2.5）有1項中危因素以上或任一項高危因素必須應(yīng)用華法林抗凝陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性AF選擇抗栓藥物的標準是一樣的2021/3/7212006年ACC/AHA與ESC聯(lián)合公布的新版房顫治療指南ACC/AHA2007年STEMI治療指南2021/3/722心肌梗死后病人具有抗凝指征時應(yīng)予華法林抗凝治療合并心房顫動左心室內(nèi)血栓雙重抗血小板治療以減少冠狀動脈事件華法林可以減少血栓栓塞2008年Ruiz-Nodar等回顧性研究2021/3/723426例合并AF的PCI患者，平均年齡71.5歲80%的患者有≥2項的卒中危險因素研究阿司匹林+氯吡格雷+華法林與無華法林比較安全性和有效性隨訪595天結(jié)果：多元素分析顯示三重抗栓治療可以減少死亡、心肌梗死和靶血管血運重建嚴重出血事件并未顯著增加，但嚴重出血風險有所增加冠心病合并房顫使用華法林適應(yīng)征2021/3/724冠心病合并≥2項中危以上卒中危險因素中危因素：年齡≥75歲、高血壓、心力衰竭、左室收縮功能受損（LVEF≤35%或左心室短軸縮短率＜25%）、糖尿病中任一項高危因素：有血栓栓塞史（腦卒中史、一過性腦缺血發(fā)作、其他部位動脈栓塞）、風濕性心臟瓣膜病、人工心臟瓣膜中任一項。冠心病合并1項中危卒中危險因素可使用阿司匹林或華法林ACC/AHA2007年STEMI治療指南2021/3/725如果需要三聯(lián)抗栓治療抗凝強度建議：INR建議維持在2.0-2.5之間使用小劑量阿司匹林（75-81mg/d）常規(guī)劑量的氯吡格雷（75mg/d）2006年ACC/AHA與ESC聯(lián)合公布的新版房顫治療指南2021/3/726行PCI治療的房顫患者為防止動脈穿刺部位出血術(shù)前可停用華法林，但介入術(shù)后應(yīng)盡快使用金屬裸支架：三聯(lián)抗凝一個月，之后華法林雷帕酶素洗脫支架：1月內(nèi)：阿司匹林+氯吡格雷+華法林2-3月：氯吡格雷+華法林3月以后：華法林紫杉醇洗脫支架：1月內(nèi)：阿司匹林+氯吡格雷+華法林2-6月：氯吡格雷+華法林6月以后：華法林2006年ACC/AHA與ESC聯(lián)合公布的新版房顫治療指南如果房顫患者在隨后的低強度抗凝治療（INR2.0-3.0）中發(fā)生缺血性卒中或體循環(huán)栓塞可提高抗凝治療的強度（INR3.0-3.5）而不必加用抗血小板藥物2021/3/727三聯(lián)抗凝治療的薈萃研究大出血發(fā)生率：總發(fā)生率0-21%30天內(nèi)4.6%6-12個月10.3%出血的相關(guān)因素年齡胃腸道病史創(chuàng)傷史術(shù)前應(yīng)用了其他抗凝藥（肝素、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑）2021/3/728治療前評價出血風險指數(shù)—專家共識2021/3/729對年齡≥75歲、腦卒中病史、出血史、紅細胞比積＜30%、血清肌酐＞132.6mol/L、糖尿病每項記1分出血低危患者：評分0分年出血風險3%出血中?；颊撸涸u分1-2分年出血風險8-1出血高危患者：評分3-4分年出血風險39-48%出血風險低危和中?；颊?021/3/730擇期置入金屬裸支架：1月內(nèi)三聯(lián)抗凝+質(zhì)子泵抑制劑1月后長期應(yīng)用華法林擇期置入藥物洗脫支架：3-6個月三聯(lián)抗凝+質(zhì)子泵抑制劑3-6個月—12個月華法林+氯吡格雷12月以后華法林急診金屬裸支架和藥物洗脫支架6個月三聯(lián)抗凝+質(zhì)子泵抑制劑6-12個月華法林+氯吡格雷12個月以后華法林出血風險高?；颊?021/3/731擇期支架治療2-4周三聯(lián)抗凝治療+質(zhì)子泵抑制劑2-4周后華法林急診支架治療2-4周三聯(lián)抗凝治療