結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移

-----外科治療決策

1精選課件概述

肝臟是結(jié)直腸癌主要轉(zhuǎn)移的器官，僅次于肺癌和乳腺癌III期結(jié)直腸癌50％發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，II期為20％

2精選課件未經(jīng)任何治療的肝轉(zhuǎn)移Stangl總結(jié)1980－1990年484例肝轉(zhuǎn)移患者獨(dú)立預(yù)后因素：肝轉(zhuǎn)移的范圍肝外情況年齡CEA水平腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中位生存率4－12個(gè)月StanglR,etal.Lancet,1994,343:1405–14103精選課件一項(xiàng)研究比較能手術(shù)切除者病例WaneboHJ,etal.AmJSurg,1978,135:81–85

手術(shù)有可能是唯一根治性治療的方法5年生存率26%-50%部分學(xué)者提出肝移植方法，但因術(shù)后的復(fù)發(fā)而放棄4精選課件能手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移者僅占10％－20％

如何對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療進(jìn)行決策，困擾著每位醫(yī)師

困惑新藥新外科技術(shù)局部治療方法轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)切除率

但都沒有形成一個(gè)統(tǒng)一的最佳治療策略5精選課件影響手術(shù)效果的因素

肝轉(zhuǎn)移灶的大小與數(shù)量

:5.0cm4個(gè)腫瘤切緣:1.0cm肝轉(zhuǎn)移時(shí)間原發(fā)腫瘤的分期肝外轉(zhuǎn)移灶：肺轉(zhuǎn)移肝門淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移

6精選課件

年齡性別切除方式對(duì)手術(shù)的效果并沒有影響7精選課件評(píng)分系統(tǒng)

原發(fā)灶的淋巴結(jié)情況原發(fā)灶手術(shù)時(shí)間與肝轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的時(shí)間間隔<12m肝轉(zhuǎn)移數(shù)目>1；術(shù)前CEA水平>200ng/ml；最大腫瘤的體積>5.0cm

1985年－1998年美國(guó)紐約MemorialSloanKettering癌癥中心的1001例8精選課件

影響因素的變化

腫瘤大小新輔助治療了解這些因素的目的對(duì)指導(dǎo)外科治療的決策將起到重要的作用

9精選課件術(shù)前評(píng)估

基本醫(yī)學(xué)條件肝外疾病的程度和肝轉(zhuǎn)移灶的切除率殘留肝儲(chǔ)備功能腹腔鏡術(shù)前影像學(xué)分期

B超

CTMRIPET

10精選課件外科治療的相關(guān)問題

外科切除的地位和技術(shù)認(rèn)識(shí)地位手術(shù)切除是使患者獲得治愈的最佳選擇術(shù)前和術(shù)中影像學(xué)技術(shù)的提高肝臟解剖和肝血管的認(rèn)識(shí)新的設(shè)備和技術(shù)的應(yīng)用手術(shù)的死亡率已降低到3％以下11精選課件肝切除的方式：楔形切除表面小于5.0cm

標(biāo)準(zhǔn)的肝葉切除超過5.0cm的轉(zhuǎn)移灶或多發(fā)轉(zhuǎn)移灶

共識(shí)：擴(kuò)大切除，只要保證殘留肝臟能代償

12精選課件

同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的處理確診時(shí)近20％－30％合并肝轉(zhuǎn)移是否行原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移癌的同期切除？同期切除免除二次手術(shù)的痛苦減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

二期切除生存益處取決于腫瘤的生物學(xué)行為而與早期探測(cè)沒有手術(shù)并發(fā)癥和死亡率較高

使隱匿性的肝轉(zhuǎn)移病灶更加明顯，減少了同期切除的術(shù)后復(fù)發(fā)率

13精選課件同期切除原發(fā)灶能根治性切除轉(zhuǎn)移灶不超過4個(gè)，肝切除量小于50％位于升結(jié)腸、橫結(jié)腸及降結(jié)腸的腫瘤，能一個(gè)切口同時(shí)行腸切除及肝腫瘤切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移，數(shù)量少且多位于肝臟的邊緣14精選課件二期切除

直腸癌肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶者

15精選課件

術(shù)后復(fù)發(fā)的再切除問題

60％－70％的切除術(shù)后患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的臟器仍然是肝臟多見

早期探測(cè)技術(shù)的發(fā)展、新的化療藥物的應(yīng)用和肝切除技術(shù)的進(jìn)步，重復(fù)的肝切除術(shù)病例數(shù)在不斷地增加

法國(guó)PaulBrousse

醫(yī)院對(duì)64例肝復(fù)發(fā)患者進(jìn)行了83次數(shù)的重復(fù)肝切除

沒有手術(shù)的并發(fā)癥、死亡率和手術(shù)出血的增加

5年總生存率和無(wú)瘤生存率分別為41％和26％

16精選課件超聲介入治療的開展，再次手術(shù)的比例逐漸降低，部分已取代手術(shù)，成為首選的治療方法17精選課件18精選課件

切除術(shù)后的輔助化療高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，為了鞏固手術(shù)治療的效果和預(yù)防肝臟的復(fù)發(fā)術(shù)后單純的HAI對(duì)降低復(fù)發(fā)和提高生存并沒有優(yōu)越性，而聯(lián)合系統(tǒng)的全身靜脈化療對(duì)降低復(fù)發(fā)有益處

Lorenz等比較了單純手術(shù)組和術(shù)后5-FU/FA的HAI組的效果單純的FUDR肝動(dòng)脈灌注和HAI聯(lián)合全身靜脈應(yīng)用5-FU/FA

（美國(guó)MemorialSloanKettering癌癥中心）

未來(lái)的臨床試驗(yàn)應(yīng)評(píng)價(jià)HAI聯(lián)合全身靜脈應(yīng)用OHP或CPT-11的效果

19精選課件術(shù)后進(jìn)行全身靜脈化療

EORTC正在進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性研究，評(píng)價(jià)FOLFOX-4方案20精選課件提高手術(shù)切除率的方法

肝臟外科的進(jìn)步，從技術(shù)的角度來(lái)講，肝切除并沒有手術(shù)的禁區(qū)。但臨床仍有80％－90％的患者并不能做為候選者來(lái)進(jìn)行手術(shù)

為了提高手術(shù)的切除率，一些新近的治療策略的單獨(dú)和聯(lián)合應(yīng)用21精選課件新輔化療

使不能切除的病灶變?yōu)榭汕谐≡顚?duì)可切除的患者而言，新輔助化療提高了R0切除的機(jī)率和切除范圍的縮小評(píng)價(jià)化療的敏感性，為后繼化療的調(diào)整提供依據(jù)

22精選課件

全身靜脈新輔助化療

在OHP和CPT-11出現(xiàn)前，其治療效果并不如意現(xiàn)代的化療方案FOLFOX、FOLFIRI、IROX、XELOX

50％反應(yīng)率

提高根治性肝切除率23精選課件作者

n方案切除率

反應(yīng)率BismuthWeinGiacchettiPozzoFalconeLeonardAbad3305315140744447

5-FU/FA+/-OHP5-FU/FA5-FU/FA+OHPchronoFOLFIRIFOLFOXIRIHAI-FUDR+i.v.OHPFOLFOXIRI--415947.571.5826916113832.5262026

24精選課件25精選課件26精選課件27精選課件28精選課件29精選課件30精選課件術(shù)前新輔助HAI

肝轉(zhuǎn)移灶主要由肝動(dòng)脈供血

使局部的藥物濃度較高

可獲得較高的局部緩解率分子靶向藥物如bevacizumab和cetuximab在不同分期結(jié)直腸癌中的臨床試驗(yàn)中已顯示出較好的治療效果，其與化療的聯(lián)合應(yīng)用于新輔助治療的反應(yīng)率有待臨床的驗(yàn)證

31精選課件

PVE

原理讓切除肝臟萎縮而殘留肝臟代償性肥大，提高了手術(shù)的切除率和安全性

32精選課件局部消融

33精選課件34精選課件35精選課件結(jié)論

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)切