昏迷急救的臨床思維

09昏迷急救的臨床思維

昏迷急救的臨床思維

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院李奇林

【概述】

昏迷是多種原因引起大腦皮層處于嚴(yán)重而廣泛抑制狀態(tài)的病理過程；臨床表現(xiàn)的特征是：意識(shí)喪失、運(yùn)動(dòng)、感覺、反射和植物神經(jīng)功能障礙，給予任何刺激均不能將病人喚醒；但生命體征如呼吸、脈搏、心跳、血壓和體溫尚存在；是病情危重的信號(hào)，是急癥常見急、危、重癥之一，死亡率高，如能迅速作出正確的診斷和及時(shí)果斷的處理，病人往往可能轉(zhuǎn)危為安。

【病因】

引起昏迷的原因眾多復(fù)雜，常見的病因如下：

（一）腦部疾病：1、顱內(nèi)幕上病變：腦血管?。ǔ鲅⒐Ｈ?、大腦腫瘤、腦囊腫和腫膿破裂、腦實(shí)質(zhì)外傷性損害等。2、顱內(nèi)幕下病變：后顱凹腫瘤、橋腦出血、基底動(dòng)腦出血栓塞等。3、感染性疾?。毫餍行砸倚湍X炎、散發(fā)性腦炎、腦膜腦炎、惡性瘧疾等。4、其他疾?。褐刖W(wǎng)膜下腔出血、顱腦外傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。

（二）全身性疾?。焊腥局卸拘阅X病、肝性腦病、肺性腦病、阿-斯氏綜合征、糖尿病酮癥中毒、糖尿病非酮癥高滲性昏迷、低血糖昏迷、甲亢危象、腎上腺危象等。

（三）理化因素及藥物中毒：各種工業(yè)毒物中毒、農(nóng)藥中毒、食物中毒、酒精中毒、中暑、電擊傷、一氧化碳中毒等。

【發(fā)病機(jī)理】

昏迷是由不同的病因影響了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，阻斷了它的投射功能，不能維持大腦皮質(zhì)的興奮狀態(tài)，或者是大腦皮質(zhì)遭到廣泛的損害，引起昏迷。

昏迷的重要病理基礎(chǔ)是腦水腫及其后的腦疝。其發(fā)生昏迷的病變基礎(chǔ)是顱內(nèi)病變引起腦水腫及大腦皮質(zhì)廣泛的抑制狀態(tài)；此外，腦以外各種軀體疾病所引起的腦缺氧、低血糖、高血糖、尿毒癥、肝昏迷、水與電解質(zhì)代謝的紊亂和酸堿平衡失調(diào)等均可引起腦細(xì)胞代謝障礙而引起昏迷。

當(dāng)腦代謝率每分鐘耗氧低于2ml或血糖低于30mg/dl均可發(fā)生昏迷，當(dāng)血液PH值由正常7.4下降到7.0或6.95時(shí)，可使突觸傳遞受阻，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與大皮質(zhì)的聯(lián)系發(fā)生障礙而引起昏迷。高血糖、高血鈉和失水，使血液滲透壓升高到大于320毫滲透壓/升時(shí)，腦細(xì)胞脫水而發(fā)生高滲性昏迷。相反，低血鈉（低于100毫當(dāng)量/升）可使細(xì)胞外液量增加，而呈低滲狀態(tài)，發(fā)生水中毒、腦細(xì)胞水腫，也可引起昏迷。尿毒癥時(shí)體內(nèi)蓄積的某些毒素，對(duì)腦細(xì)胞具有毒性作用。肝功能不良時(shí)血氨增多，影響三羧酸循環(huán)的正常進(jìn)行，腦組織缺乏足夠的能量供給，可引起肝昏迷。

【意識(shí)障礙和昏迷的類型】

嗜睡、昏睡及昏迷是意識(shí)功能降低的表現(xiàn)，而意識(shí)模糊與譫妄則是意識(shí)的混濁，它們反映著意識(shí)障礙的不同程度，正確地識(shí)別意識(shí)障礙的程度與病因鑒別診斷及處理都具有重要的意義。

（一）嗜睡(drowsiness)是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，意識(shí)清晰度水平降低較輕微，在安靜環(huán)境下病人呈嗜睡狀態(tài)，輕微刺激可響醒，當(dāng)刺激消失病人又入睡。

（二）昏睡(sopor)這是一種較嗜睡深而較昏迷稍淺的意識(shí)障礙狀態(tài)，意識(shí)清晰度水平較嗜睡更低，患者環(huán)境意識(shí)及自我意識(shí)均喪失，強(qiáng)烈刺激可以喚醒，但病人意識(shí)仍模糊，反應(yīng)遲鈍，且反應(yīng)維持時(shí)間很短，很快又進(jìn)入昏睡狀態(tài)。

（三）意識(shí)模糊(coluelingofconsciousness)又稱反應(yīng)遲鈍狀態(tài)。病人對(duì)外界反應(yīng)遲鈍：思維緩慢，注意、記憶、理解都有困難，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物有定向障礙。

（四）譫妄狀態(tài)(delirium):在意識(shí)模糊的基礎(chǔ)上伴有知覺障礙，出現(xiàn)恐怖性錯(cuò)覺和幻覺，不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮是突出的癥狀，病人煩燥、不安，活動(dòng)增多，輾轉(zhuǎn)不寧，對(duì)所有的刺激反應(yīng)增強(qiáng)，且很多是不正確的，有定向障礙。

（五）昏迷(coma):病人的意識(shí)完全喪失，對(duì)外界的刺激不能引起有意識(shí)的反應(yīng)，并引起運(yùn)動(dòng)、感覺和反射功能障礙，大小便失禁。

（六）醒狀昏迷(comavigil)又稱去皮質(zhì)綜合征，是昏迷的一種特殊類型，是雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害和抑制，皮下功能恢復(fù)。病人仰臥，眼瞼睜閉自如或睜眼若視，或眼球無目的地轉(zhuǎn)動(dòng)，對(duì)外界刺激不引起反應(yīng)，不會(huì)說話，可有意識(shí)哭叫和吞咽動(dòng)作，瞳孔對(duì)光反應(yīng)，角膜反應(yīng)和咀嚼運(yùn)作均存在，還保持著覺醒和睡眠的節(jié)律，常有去皮強(qiáng)直，表現(xiàn)為雙上肢屈曲，內(nèi)收，前臂緊貼于前胸，雙下肢強(qiáng)直性伸展。

（七）陣發(fā)性昏迷：有些昏迷是陣發(fā)性發(fā)生，時(shí)而清醒，而后又處于昏迷狀態(tài)，常見于肝昏迷、胰島細(xì)胞癌、腦部中線腫瘤和間腦病，若遇到陣發(fā)性昏迷，伴有陣發(fā)性精神障礙者，應(yīng)想到有間腦病變，特別是間腦腫瘤的可能性。

【診斷與鑒別診斷】

對(duì)昏迷病人必須詳細(xì)詢問病人，特別要了解首發(fā)癥狀及昏迷的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律，進(jìn)行全面體格檢查及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)所了解的病史及檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，才能對(duì)引起昏迷的原因作出正確的判斷，其重點(diǎn)抓四辨。

（一）辨是否昏迷：

昏迷的主要特征是表現(xiàn)為意識(shí)完全喪失，對(duì)外界的刺激無意識(shí)反應(yīng)，并引起運(yùn)動(dòng)、感覺和反射功能障礙、大小便失禁等。

（二）辨昏迷的程度：

根據(jù)昏迷的程度深淺分為淺昏迷、中等昏迷、深昏迷和過深昏迷四種類型。

昏迷程度的鑒別表

項(xiàng)目

淺昏迷

中等昏迷

深昏迷

過深昏迷

對(duì)外界強(qiáng)烈刺激(痛、聲、光)

有一定無意識(shí)反應(yīng)

偶有無意識(shí)反應(yīng)

無反應(yīng)

無反應(yīng)

肌張力

可能正常

可能正常

減低

完全松弛

肢體不自主運(yùn)動(dòng)

可見到

偶可見到

無

無

腱反射

存在

存在

消失

消失

腦干反射（包括吞咽、鼻粘膜、角膜瞳孔對(duì)光和咳嗽反射）

存在、偶有減弱

存在或減弱

消失

消失

呼吸調(diào)節(jié)功能

除有腦疝外，呼吸功能正常

除有腦疝外，呼吸功能正常

常有呼吸深淺不勻呈潮式呼吸或點(diǎn)頭樣呼吸

呼吸停止，需人工輔助呼吸

循環(huán)調(diào)節(jié)功能

正常

正常

血壓波動(dòng)、阿托品試驗(yàn)使心率↑

呈休克狀態(tài)，阿托品試驗(yàn)陰性

體溫調(diào)節(jié)功能

正常

正常

低溫或高溫

低溫

腦電圖

正?；蜻吘墵顟B(tài)，意識(shí)障礙加深者，則可呈明顯慢波化4-5-6次/秒的及波偶見δ波有更明顯的慢波幾乎有α波，都是θ波或高波幅波

高波幅慢波，逐漸平坦化

腦電圖為平線

（三）辨昏迷的原因：

查明昏迷的原因是救治昏迷病人的重要環(huán)節(jié)，主要通過詢問病史、體格檢查、輔助檢查，重點(diǎn)是詢問病史和查體。

1、病史：

?起病形式：

①急性起病進(jìn)行加劇并持續(xù)昏迷者要考慮腦血管意外，顱腦外傷、心肌梗塞和急性感染、中毒。

②亞急性起病者則考慮病毒性腦炎、腦膜炎、肝昏迷和尿毒癥等。

③逐漸發(fā)生應(yīng)考慮顱內(nèi)占位性病變和慢性硬腦膜下血腫等。

④陣發(fā)性昏迷應(yīng)考慮肝昏迷和間腦部位腫瘤等。

?首發(fā)癥狀：

①以劇烈頭痛起病者要考慮腦蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、顱c、昏迷后2-5天逐漸有高熱-提示有肺部感染。

?皮膚：粘膜的改變：

a、櫻桃色-一氧化碳中毒；

b、瘀點(diǎn)、瘀斑-腦膜炎；

c、皮臉潮紅-感染性疾病或酒精中毒；

d、頭面部有外傷-腦外傷；

e、有唇舌咬傷-癲癇發(fā)作。

3、昏迷病人的神經(jīng)系統(tǒng)檢查：

?眼部體征：

①眼球位置和運(yùn)動(dòng)：

a、兩眼球向上或向下凝視，常提示中腦四疊體附近的病變?nèi)缜鹉X出血；

b、分離性眼球運(yùn)動(dòng)，一側(cè)眼球向上而另一側(cè)眼球向下，常見于小腦病變引起的昏迷；c、雙眼球固定偏向一側(cè)，常提示該第二額回后端或另一側(cè)橋腦有破壞性病灶；d、雙眼性呈鐘擺樣活動(dòng)，常由腦干病變所致，如橋腦腫瘤或出血；

e、兩眼球浮動(dòng)，當(dāng)淺昏迷時(shí)可見眼球水平或垂直性自發(fā)性浮動(dòng)，以水平性浮動(dòng)多見，說明昏迷尚未達(dá)到中腦功能受抑制的深度，少數(shù)情況下見于橋病變。

②眼球震顫：水平性眼球震顫可見于前庭器官，前庭神經(jīng)及核、腦干和小腦等處的病損。垂直性眼球震顫常見于腦干病變，如腦干腫瘤、出血和炎癥。旋轉(zhuǎn)性眼球震顫常見于小腦和腦干病變，如小腦腫瘤和出血。

③瞳孔：觀察昏迷患者的瞳孔大小，形狀和位置的兩側(cè)對(duì)稱性及對(duì)光反應(yīng)都是很重要的，有助于確定神經(jīng)系統(tǒng)損害的部位、程度及性質(zhì)。

a、兩側(cè)瞳孔縮小，特別是呈針尖樣小，常為安眠藥中毒和腦病變，如出血或腫瘤。b、兩側(cè)瞳孔散大，見于阿托品類藥物中毒、腦室出血和腦水腫的晚期。

c、.一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，見于小腦幕切跡疝，為中腦不完全損害。

d、.瞳孔時(shí)大時(shí)小，常見于嚴(yán)重腦水腫或早期的腦疝。

e、一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，伴眼球固定或球結(jié)膜水腫，為海綿竇血栓性靜脈搏炎。f、一側(cè)瞳孔縮小，伴眼裂變窄和眼球內(nèi)陷，為霍納(Horner)綜合征，常見于頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成或小腦后下動(dòng)脈血栓形成。

g、瞳孔中度縮小(2-3mm)光反射存在，見于丘腦下部病變。

h、瞳孔中等度散大(4-6mm)，為中腦廣泛性損害，眼交感神經(jīng)下行纖維也同時(shí)受損。④眼底：

a、雙側(cè)眼底乳頭水腫，見于顱內(nèi)壓增高。

b、視網(wǎng)膜水腫伴黃斑部有星茫狀滲出物，常提示為尿毒癥。

c、黃斑部有硬性滲出物，深層有小而圓形的出血灶，為糖尿病性視網(wǎng)膜炎改變。

d、一側(cè)視乳頭萎縮，而另側(cè)視乳頭水腫，提示萎縮側(cè)葉底部有占位性病變，如額葉腫瘤。⑤角膜反射：

?腦膜刺激征：

昏迷病人都必須檢查腦膜刺激，有助于昏迷病因的診斷。

①腦膜刺激征陽性，包括頸項(xiàng)強(qiáng)直性Kerning征和Brudzinski征陽性，見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血。

②頸項(xiàng)強(qiáng)直明顯，而Kerning征和Brudzinski征不明顯為陰性，提示有枕骨大孔疝的可能性。

③急性腦血管意外的病人，偏癱側(cè)Kerning征可不明顯。

④任何原因引起的深昏迷時(shí)的腦膜刺激征往往可以消失。

?有無而癱：

①周圍性而神經(jīng)麻痹，且要考慮小腦角或橋腦病變。

②中樞性面神經(jīng)麻痹則為橋腦水平以上的錐體束損害。

?昏迷病的肢體癱瘓：

①偏癱則肢體早期腱反射減低，隨后腱反射增高，而深昏迷時(shí)腱反射都消失。

②偏癱側(cè)肢體可能引出病理反射，隨著昏迷加深腱側(cè)也可引出，而深昏迷時(shí)雙側(cè)均不能引出病理反射。

③昏迷病人的肢體癱瘓，如果為偏癱，多系急性腦血管病，如內(nèi)囊出血，交叉性癱瘓，即

一側(cè)顱神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)肢體偏癱，為腦干病變和腦干腫瘤等。四肢痙攣性癱瘓，見脊髓炎、上矢狀竇血栓形成和惡性腫瘤向腦與脊髓轉(zhuǎn)移。

4、輔助檢查：

各種輔助檢查，不但有助于鑒別診斷，而且能尋找病因：

?常規(guī)檢查：

①血、尿、糞的常規(guī)檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)感染、血液、泌尿、胃腸等方面改變有提示作用。

②血液生化檢測(cè)和電解質(zhì)、血糖、尿素氮、肌酐、二氧化碳、血氨、血清酶等對(duì)內(nèi)臟器官功能的改變，有較大價(jià)值，有的可提示原發(fā)病所在，細(xì)菌、寄生蟲等病原體的檢出，有病因診斷意義。

?特殊檢查：

當(dāng)臨床提示某臟器系統(tǒng)的病變時(shí)，必須選擇相應(yīng)的輔助檢查，如肝、腎、肺功能測(cè)定，心電圖、X線攝片或造影，B型超聲波、CT等，尤其是頭部CT檢查對(duì)昏迷病人急診診斷有較大的價(jià)值（疑有腦血管病或腫瘤）。

5、鑒別診斷：

?顱內(nèi)疾病：

①腦血管性疾?。海?、腦出血是引起昏迷的最常見病因，多發(fā)生在中老年高血壓病或動(dòng)脈硬化病患者。通常在白天活動(dòng)，用力或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生。起病急驟，突然昏迷、癱瘓、嘔吐、血壓升高、鼾聲呼吸或出現(xiàn)呼吸紊亂。隨病情進(jìn)展，昏迷逐漸加深，常呈持續(xù)性深度昏迷。因出血部位不同，臨床表現(xiàn)常各見特征，如內(nèi)囊出血，表現(xiàn)為突然偏癱和昏迷，伴發(fā)明顯的腦膜刺激征及癱瘓側(cè)有去皮質(zhì)或去大腦強(qiáng)直，腦室出血表現(xiàn)除具有上述病征外，尚有高熱，橋腦出血除急起昏迷，四肢癱瘓外，并有針尖樣瞳孔與高熱；ｂ、腦動(dòng)脈血栓形成多見于老年病員，起病緩慢，多在睡眠或安靜狀態(tài)下發(fā)生，有輕度意識(shí)障礙，有不完全性呈痙攣性偏癱，嚴(yán)重者可突然昏迷，昏迷大多為短暫，很少引起腦疝，血壓一般不高；ｃ、腦栓塞多見于風(fēng)濕性心臟病、心房顫動(dòng)患者，起病急，常在數(shù)分鐘或更短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)偏癱，有頭痛、嘔吐、短暫意識(shí)喪失，若有較大動(dòng)脈栓塞，如頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞時(shí)可出現(xiàn)深而持久的昏迷。ｄ、蛛網(wǎng)膜下腔出血多見于青壯年，起病急驟，劇烈頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，腦膜刺激征陽性，部分病人可有不同程度的意識(shí)障礙，常為短時(shí)期的輕度昏迷；ｅ、高血壓腦病，發(fā)病前血壓突然急劇升高，是本病特征，先有劇烈頭痛、嘔吐、視力減退，多為昏厥，重癥者為淺昏迷，無偏癱。②腦腫瘤：起病較為緩慢，早期一般無意識(shí)障礙。可有進(jìn)行性頭痛、嘔吐、視力減退及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙時(shí)，則提示并發(fā)腦疝或腫瘤出血，可迅速導(dǎo)致昏迷。③腦部感染：各種中樞神經(jīng)感染性疾病如：腦膜炎、腦炎等。均有不同程度的發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及精神意識(shí)障礙。ａ、腦炎患者的意識(shí)障礙較腦膜炎重。一般乙腦患者常見嗜睡、昏睡而至淺昏迷，重型乙腦可迅速出現(xiàn)昏迷，呈持續(xù)性深昏迷及反復(fù)驚厥，常發(fā)生呼吸衰竭。非特異性腦炎初期表現(xiàn)如性格改變、及精神異常，隨后可有障礙，昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài)。發(fā)病常先有上感病史，偶有發(fā)熱。ｂ、流性腦脊髓膜炎，春季多見，急起高熱，腦膜刺激征明顯，常有驚厥。一般先有精神障礙逐漸加重，由煩躁、譫妄而達(dá)昏迷，皮膚粘膜常有瘀點(diǎn)，重者可發(fā)生休克或彌散性血管內(nèi)凝血。ｃ、結(jié)核性腦膜炎有結(jié)核史，起病緩，一般為意識(shí)模糊，至晚期而出現(xiàn)昏迷，腦膜刺激征明顯。ｄ、其他細(xì)菌性感染。如中毒性菌痢，中毒性肺炎敗血癥等感染性中毒性腦病均可引起昏迷，昏迷一般發(fā)生于病程極期，不是初發(fā)癥狀，常在高熱出現(xiàn)之后，如有腦膜刺激征出現(xiàn)，則為虛性腦膜炎。ｅ、急性腦型血吸蟲病，見于血吸蟲病流行地區(qū)，急性感染后約6周左右病員出現(xiàn)高熱、昏睡、痙攣、腦膜刺激征，病理反射，繼而出現(xiàn)昏迷。須與腦炎，腦膜炎鑒別。ｆ、腦型瘧疾，多見于惡性瘧，少見于間日瘧和三日瘧。發(fā)病初期有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、出汗等，病程第2-7d出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為昏睡、譫妄、抽搐或掠厥，繼而發(fā)生昏迷存在腦膜刺激征或病理反射。ｇ、鉤端螺體

病腦膜炎型病員，除發(fā)熱、腓腸肌疼痛等癥狀外，出現(xiàn)頭痛嘔吐，神志不清，然后轉(zhuǎn)入昏迷，腦膜刺激征陽性。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道本病患者10%有深度程度不等的昏迷。ｈ、腦膿腫患者多數(shù)畏寒、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、嗜睡、神志遲鈍、意識(shí)模糊，急躁易怒甚至昏迷等癥狀。腦疝或膿腫潰破是腦膿腫病人的兩大嚴(yán)重危象，前者與顱內(nèi)血腫所致的腦疝癥狀相似，后者如膿腫接近腦室或腦表面時(shí)，引起急性化膿性腦炎或腦膜炎，癥狀突然加重，患者多呈昏迷狀態(tài)。

?顱腦外傷：昏迷常見原因之一

①腦震蕩：頭顱受暴力作用后，大腦功能發(fā)生一過性功能障礙，臨床表現(xiàn)有頭痛，頭暈、惡心、嘔吐及情緒不穩(wěn)定和意識(shí)障礙等。

②腦挫裂傷：意識(shí)障礙較顯著，其持續(xù)時(shí)間和深度與腦挫裂傷的部位，范圍和程度有直接關(guān)系，損傷輕者常只有數(shù)分鐘或10-60min，嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)日或更長時(shí)間。意識(shí)不清而生命體征平穩(wěn)，恢復(fù)希望較大，如血壓下降，脈搏頻數(shù)，呼吸不規(guī)則常是病情臨危的表現(xiàn)，如脈搏緩有力，血壓升高常表示有繼發(fā)性腦受壓存在。

③腦干損傷：傷后立即發(fā)生意識(shí)障礙是腦干損傷的典型癥狀之一，重者可立即陷入深昏迷，輕者尚保存部分反射或?qū)μ弁创碳び幸欢ǚ磻?yīng)。后者可因腦干出血、水腫而使癥狀惡化。一般昏迷時(shí)間多數(shù)在一個(gè)月以內(nèi)恢復(fù)，最短只有24h，長者可達(dá)4年之久。

④顱內(nèi)血腫：主要臨床表現(xiàn)有四，即進(jìn)行性意識(shí)障礙，一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，一側(cè)肢體癱瘓及生命體征顯著變化。其中以硬腦膜外血腫最為常見。

?內(nèi)科疾?。?/p>

①肝昏迷：常發(fā)生于急性暴發(fā)型肝炎肝功能急速衰竭，或在肝硬化等慢性肝病和經(jīng)門腔靜脈手術(shù)分流后。常見誘因是感染，消化道出血、高蛋白飲食，過度利尿，大量鎮(zhèn)靜劑及含氮藥物的使用，或外科手術(shù)等。肝性昏迷前期常以精神癥狀最為突出，有精神淡漠，遲鈍、記憶力減退，嗜睡或有欣快，情緒高漲，煩躁不安，舉止失常，如提衣摸床，隨地大小便等。并具有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征，如腱反射亢進(jìn)，肌張力增強(qiáng)，踝陣痙及陽性劃跖試驗(yàn)等，以及特征性很強(qiáng)的肝臭和撲翼樣震顫。

②尿毒癥昏迷，有慢性腎病，腎功能不全或惡性高血壓等病史。昏迷前驅(qū)癥狀有全身倦怠，表情淡漠，動(dòng)作緩慢，智能減退。隨后出現(xiàn)嗜睡、煩躁不安，手足抽搐，驚厥而進(jìn)入昏迷，伴酸中毒者可有惡心、嘔吐等消化道癥狀。

③糖尿病昏迷：有糖尿病史，昏迷常因感染，胃腸功能紊亂，停用胰島素或外傷等常易誘發(fā)?；杳郧膀?qū)癥狀有煩渴，多尿、乏力、惡心、嘔吐，不安或嗜睡等表現(xiàn)，繼而神志不清，轉(zhuǎn)入昏迷。昏迷者可有皮膚干燥，眼球下陷過度換氣，爛蘋果氣味。血糖增高，尿糖，尿酮體均可為陽性。

④低血糖昏迷：臨床表現(xiàn)為有突然發(fā)生的昏迷，伴有心悸、出汗、眩暈、無力、皮膚濕潤、瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，注射高滲葡萄糖后即可蘇醒。

⑤肺性腦病，多有慢性肺氣腫，慢性肺原性心臟病的后期并發(fā)癥。呼吸衰竭和意識(shí)障礙是本病突出表現(xiàn)。

⑥甲狀腺危象：是甲狀腺功能亢進(jìn)癥最為嚴(yán)重的并發(fā)癥?；杳郧坝行募隆獯?、高熱、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。繼后出現(xiàn)煩燥不安，譫妄、嗜睡而轉(zhuǎn)入昏迷。?癲癇性昏迷：

?急性中毒：藥物中毒、急性乙醇中毒，急性有機(jī)磷中毒，重度中署高熱昏迷型；煤氣中毒。

【急救與處理】

對(duì)昏迷病人，當(dāng)務(wù)之急是迅速采取措施，積極搶救以挽救生命。同時(shí)，應(yīng)盡快查明病因，針對(duì)性治療。此外，還應(yīng)重視嚴(yán)重并發(fā)癥的防治。

㈠病因治療：迅速去除病因，阻止病情進(jìn)一步惡化是十分重要的環(huán)節(jié)。

⒈對(duì)放射性損傷、CO中毒等病人應(yīng)立即搬離現(xiàn)場。

⒉中毒者除洗胃和輸液以加速毒物排泄外，應(yīng)使用特效藥物。

⒊內(nèi)臟大出血者，在輸血和藥物止血的同時(shí)，必要時(shí)進(jìn)行緊急手術(shù)。

⒋低血糖性昏迷須立即靜注高滲葡萄糖。

⒌高血糖者以胰島素糾正血糖。

⒍肝昏迷者及時(shí)應(yīng)用降血氨藥和肝胺注射液。

⒎顱內(nèi)出血和占位病變，宜在用藥物降低顱壓的前提下盡快手術(shù)治療。

㈡一般急救措施：

⒈保持呼吸道通暢，及時(shí)