冠脈介入診療術(shù)后值班醫(yī)生注意事項(xiàng) 北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮醫(yī)生

冠脈介入診療術(shù)后值班醫(yī)生注意事項(xiàng)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后診療常規(guī)值班醫(yī)生與心內(nèi)科醫(yī)師交接班，查閱《介入檢查/治療術(shù)后情況診療單》；根據(jù)《介入檢查/治療術(shù)后情況診療單》下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑；北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院介入檢查/治療術(shù)后情況患者姓名：____時(shí)間：__年__月__日__時(shí)穿刺血管情況：1、穿刺血管：左側(cè)股動(dòng)脈股靜脈鎖骨下靜脈橈動(dòng)脈右側(cè)股動(dòng)脈股靜脈鎖骨下靜脈橈動(dòng)脈2、穿刺血管已縫合是否（如是，注明血管：）3、穿刺血管已拔除鞘管是否（如是，注明血管：）4、穿刺過(guò)程是否順利是否術(shù)中情況：1、是否已行介入治療是否2、如是：已處理血管LM支架枚；LAD支架枚；LCX支架枚；RCA支架枚3、如是：是否需要再次介入是否4、如否：進(jìn)一步藥物治療擇期介入外科搭橋無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)心肌灌注/代謝情況術(shù)后檢查：1、連續(xù)監(jiān)測(cè)心肌酶和心電圖是否2、測(cè)APTT是否，時(shí)間：3、術(shù)后1天（明天）、3天請(qǐng)查：CKCK-MBcTNihsCRP血肌酐血常規(guī)術(shù)后用藥：1、硝酸甘油持續(xù)靜點(diǎn)__ug/min2、皮下注射低分子肝素是否，用藥時(shí)間：3、欣維寧/艾卡特是/否劑量ml/hr，持續(xù)__4、抗血小板藥物應(yīng)用按常規(guī)調(diào)整簽名：____一、穿刺血管情況：1、穿刺血管：左側(cè)股動(dòng)脈股靜脈鎖骨下靜脈橈動(dòng)脈右側(cè)股動(dòng)脈股靜脈鎖骨下靜脈橈動(dòng)脈2、穿刺血管已縫合是否（如是，注明血管：）3、穿刺血管已拔除鞘管是否（如是，注明血管：）4、穿刺過(guò)程是否順利是否（一）、股動(dòng)脈穿刺途徑注意事項(xiàng)。Starclose縫合器1、加壓包扎后需注意連續(xù)觀察：（1）雙側(cè)足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況是否對(duì)稱以及足溫。（2）觀察穿刺口附近是否有滲血、血腫情況發(fā)生（多發(fā)生在術(shù)后4小時(shí)內(nèi)）。

穿刺部位周?chē)霈F(xiàn)增大的腫塊是血腫最重要的征象。（3）血管穿刺部位并發(fā)癥處理：1）穿刺局部出血或血腫多經(jīng)重新壓迫止血奏效；2）如果血腫太大而因失血過(guò)多導(dǎo)致血壓下降，或經(jīng)腹部超聲或CT證實(shí)為腹膜后出血或血腫，應(yīng)給予補(bǔ)液或輸血以補(bǔ)充血容量，并酌情停用抗血小板、抗凝藥物，必要時(shí)由外科處理。（4）血栓形成導(dǎo)管或?qū)Ыz損傷動(dòng)脈內(nèi)膜或局部壓迫止血方法不當(dāng)或壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可導(dǎo)致局部血栓形成。術(shù)后應(yīng)密切觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，一經(jīng)確定動(dòng)脈血栓形成，應(yīng)立即請(qǐng)血管外科進(jìn)行手術(shù)取栓和修補(bǔ)，以免造成肢體缺血壞死。局部壓迫和臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，亦可引起深靜脈血栓，進(jìn)而引起急性肺栓塞，應(yīng)注意圍手術(shù)期適當(dāng)?shù)目鼓委煛?、彈力繃帶加壓包扎后，右下肢制動(dòng)的時(shí)間：（1）應(yīng)用血管閉合器的囑右下肢制動(dòng)12h。（2）帶鞘管的制動(dòng)至拔管后24h。局部滲血者制動(dòng)時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。（3）彈力繃帶加壓包扎處均可以適當(dāng)壓鹽袋4-6h。3、股動(dòng)脈加壓包扎后制動(dòng)過(guò)程中可能出現(xiàn)的其他問(wèn)題：1、患者排尿、排便困難。2、患者腰部疼痛。4、如拆除加壓綁帶后發(fā)現(xiàn)局部血腫。（1）、聽(tīng)診有無(wú)血管雜音。（2）、聯(lián)系血管彩超，鑒別（動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤或是單純血腫）。再次給予加壓包扎。假性動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤常難與擴(kuò)展的血腫相鑒別。處理：1）聽(tīng)診穿刺部位為收縮期雜音，血管超聲可明確診斷；2）徒手或機(jī)械按壓，超聲定位下按壓，彈力繃帶重新加壓包扎24小時(shí)，并延長(zhǎng)臥床時(shí)間；3）超聲定位下局部注射凝血酶。動(dòng)-靜脈瘺是在建立血管通路的過(guò)程中，穿刺針同時(shí)穿破股動(dòng)脈和股靜脈造成瘺管。處理：1）聽(tīng)診穿刺部位為連續(xù)性雜音，血管超聲可明確診斷。2）血管超聲下定位瘺口，重新加壓；3）瘺口較大或癥狀較明顯的需外科手術(shù)治療。（二）、橈動(dòng)脈穿刺徑路注意事項(xiàng)。1、橈動(dòng)脈加壓包后需注意事項(xiàng)：（1）觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，及觀察手指按壓后血液充溢恢復(fù)情況，觀察皮溫，觀察穿刺口有無(wú)滲血情況。（2）術(shù)后每2h松橈動(dòng)脈壓迫器1次，每次放氣3ml，不出血為宜，共松3次（6h）后。第二天解除橈動(dòng)脈壓迫器。（3）橈動(dòng)脈入路的出血并發(fā)癥及處置。

橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血或橈動(dòng)脈及其分支出血可導(dǎo)致前臂腫脹。中國(guó)人男性橈動(dòng)脈平均直徑2.7+-0.4mm，女性2.4+-0.4mm（4）橈動(dòng)脈加壓止血器，加壓6小時(shí)后手背腫脹。三、《介入檢查/治療術(shù)后情況診療單》會(huì)交代術(shù)中情況：①、是否已行介入治療是否②、如是否：已處理血管LM支架枚；LAD支架枚；LCX支架枚；RCA支架枚③、如是：是否需要再次介入是否④、如是否：進(jìn)一步藥物治療擇期介入外科搭橋無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)心肌灌注/代謝情況四、《介入檢查/治療術(shù)后情況診療單》會(huì)交代術(shù)后需要的檢查：①、連續(xù)監(jiān)測(cè)心肌酶和心電圖（每次之間的間隔時(shí)間）是否患者回到病房如胸痛癥狀反復(fù)，立即復(fù)查心電圖，如聽(tīng)診有新發(fā)心臟雜音，立即床頭心臟彩超。②、是否需要測(cè)APTT是否，時(shí)間（具體時(shí)間）：③、術(shù)后1、3天（術(shù)后第二天）、（術(shù)后第三天）（請(qǐng)分別劃挑）是、否查：CKCK-MBcTNI

hsCRP腎功血常規(guī)五、《介入檢查/治療術(shù)后情況診療單》會(huì)交代術(shù)后用藥：①、水化：術(shù)后前8h靜脈補(bǔ)晶體100-150ml/h（1.0～1.5ml/kg/h），共計(jì)500-1000ml；囑患者多飲水，24h飲水量應(yīng)超過(guò)1500ml；如有心衰，酌情減量。手術(shù)前一天下手術(shù)當(dāng)天晨起給予患者套管針埋置同時(shí)開(kāi)靜點(diǎn)生理鹽水500ml，20滴每分鐘的醫(yī)囑。②、硝酸甘油持續(xù)靜點(diǎn)__ug/min③、皮下注射低分子肝素是否，用藥時(shí)間：低分子肝素100u/kgihq12h?！?5歲者，減量至80%；≥80歲者，減量至75%。④、欣維寧/艾卡特是/否劑量ml/h，持續(xù)__h.

5mg/100ml劑型。60分鐘*60kg*0.15ug=540ug=0.54mg=10ml/h如果值班時(shí)患者出現(xiàn)牙齦出血，患者會(huì)述口中發(fā)腥，囑患者張口可見(jiàn)牙齦滲血。

⑤、抗血小板藥物應(yīng)用按常規(guī)調(diào)整

六、與患者溝通，交流病情，告知多飲水、反復(fù)抽血等事項(xiàng)，減輕心理負(fù)擔(dān)。隨著心臟支架手術(shù)在我國(guó)的普及，急性心肌梗死患者的死亡率已經(jīng)從原來(lái)的20%—30%降低至目前的7%以下，越來(lái)越多的冠心病人選擇這項(xiàng)治療并獲益?，F(xiàn)選取病人問(wèn)得比較多的問(wèn)題進(jìn)行解答。1.心臟支架會(huì)脫落嗎？支架在置入過(guò)程中有脫落的危險(xiǎn)，主要是由于血管彎曲、鈣化嚴(yán)重。在支架成功放入體內(nèi)后，不會(huì)再發(fā)生脫落現(xiàn)象，即使參加活動(dòng)、或行心外按壓、電擊除顫也不會(huì)導(dǎo)致其脫落。2.放了支架，人體會(huì)有感覺(jué)嗎？會(huì)有排斥反應(yīng)嗎？支架放到動(dòng)脈里，通常不會(huì)有感覺(jué)。此外，目前還沒(méi)發(fā)現(xiàn)支架與人體存在明顯的排斥反應(yīng)。3.心臟支架在體內(nèi)會(huì)存留多長(zhǎng)時(shí)間？支架被成功地置入體內(nèi)，大約4周后支架表面就會(huì)被新生內(nèi)膜完全覆蓋并融入進(jìn)您的血管，作為血管壁的一部分，起到支撐血管的作用。因而，支架將伴隨您的一生。置入后，它們不會(huì)在身體里移動(dòng)。4.放了支架能做核磁共振檢查嗎？在置入不銹鋼支架后至少8周內(nèi)不可進(jìn)行核磁共振檢查。新型的鈷鉻合金支架則無(wú)此限制，具體情況要咨詢手術(shù)醫(yī)生。5.何時(shí)能重返工作？要聽(tīng)從醫(yī)生的建議。一般會(huì)在支架手術(shù)一周后返回工作崗位并繼續(xù)其正常的日常生活。6.在機(jī)場(chǎng)安檢時(shí)，支架會(huì)引起金屬探測(cè)器發(fā)出警報(bào)嗎？不會(huì)。7.放了支架，心臟還會(huì)疼嗎？有可能，已接受治療的區(qū)域或者在動(dòng)脈的其他地方都有可能出現(xiàn)新的堵塞。因此，術(shù)后半年左右，無(wú)論有無(wú)癥狀都應(yīng)再?gòu)?fù)查冠狀動(dòng)脈造影，以便早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理狹窄部位?，F(xiàn)選取病人問(wèn)得比較多的問(wèn)題進(jìn)行解答。1.心臟支架會(huì)脫落嗎？支架在置入過(guò)程中有脫落的危險(xiǎn)，主要是由于血管彎曲、鈣化嚴(yán)重。在支架成功放入體內(nèi)后，不會(huì)再發(fā)生脫落現(xiàn)象，即使參加活動(dòng)、或行心外按壓、電擊除顫也不會(huì)導(dǎo)致其脫落。2.放了支架，人體會(huì)有感覺(jué)嗎？會(huì)有排斥反應(yīng)嗎？支架放到動(dòng)脈里，通常不會(huì)有感覺(jué)。此外，目前還沒(méi)發(fā)現(xiàn)支架與人體存在明顯的排斥反應(yīng)。3.心臟支架在體內(nèi)會(huì)存留多長(zhǎng)時(shí)間？支架被成功地置入體內(nèi)，大約4周后支架表面就會(huì)被新生內(nèi)膜完全覆蓋并融入進(jìn)您的血管，作為血管壁的一部分，起到支撐血管的作用。因而，支架將伴隨您的一生。置入后，它們不會(huì)在身體里移動(dòng)。4.放了支架能做核磁共振檢查嗎？在置入不銹鋼支架后至少8周內(nèi)不可進(jìn)行核磁共振檢查。新型的鈷鉻合金支架則無(wú)此限制，具體情況要咨詢手術(shù)醫(yī)生。5.何時(shí)能重返工作？要聽(tīng)從醫(yī)生的建議。一般會(huì)在支架手術(shù)一周后返回工作崗位并繼續(xù)其正常的日常生活。6.在機(jī)場(chǎng)安檢時(shí)，支架會(huì)引起金屬探測(cè)器發(fā)出警報(bào)嗎？不會(huì)。7.放了支架，心臟還會(huì)疼嗎？有可能，已接受治療的區(qū)域或者在動(dòng)脈的其他地方都有可能出現(xiàn)新的堵塞。因此，術(shù)后半年左右，無(wú)論有無(wú)癥狀都應(yīng)再?gòu)?fù)查冠狀動(dòng)脈造影，以便早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理狹窄部位。小結(jié)：今天的內(nèi)容比較散，但是重點(diǎn)不多。只需要大家了解，因?yàn)槲液蜅畲蠓驎?huì)在具體的患者與大家具體交班。股動(dòng)脈拔出鞘管我會(huì)親自做，但是需要大家?guī)兔Φ氖?4小時(shí)后拆除加壓包扎繃帶時(shí)幫忙一定看一下穿刺口有無(wú)血腫或滲血，必要時(shí)可以發(fā)照片給我，也可以微信視頻。橈動(dòng)脈壓迫止血器會(huì)使很多患者手腫，不用緊張，它會(huì)自行吸收。但是如果出現(xiàn)前臂血腫那就需要，彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后最好心電、血壓監(jiān)護(hù)12小時(shí)，如果有明顯變化通知我。心內(nèi)科介入診療剛起步，還要靠各位支持，提前謝過(guò)！【PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)】1、觀察病情，心電、血壓監(jiān)護(hù)：a、觀察病人的心率、心律、血壓和胸悶、胸痛情況；b、觀察病人的精神、意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)頭暈、頭痛，視物模糊等；c、觀察穿刺部位有無(wú)出血、血腫；觀察有無(wú)牙齦出血、便血、尿血、皮下出血點(diǎn)等。d、觀察動(dòng)脈搏動(dòng)情況，肢體皮膚顏色與溫度、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能有無(wú)變化等。e、觀察尿量2、健康指導(dǎo)：a、飲食：低鹽低脂飲食，因臥床、消化功能減退及不習(xí)慣床上排便等造成排便困難，術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者多吃水果、蔬菜等，預(yù)防便秘。b、飲水：鼓勵(lì)患者術(shù)后多飲水，24h飲水超過(guò)1500ml,以利于造影劑的排出，預(yù)防造影劑腎病，但有心衰的患者應(yīng)適當(dāng)減量，惡心、嘔吐者少飲水。c、排尿：因病人不習(xí)慣床上小便，做好心理疏導(dǎo)，解除床上排便的緊張心理；誘導(dǎo)排尿如用溫水沖洗會(huì)陰部、聽(tīng)流水聲、熱敷等，或輕輕按摩膀胱并適當(dāng)加壓。以上措施均無(wú)效時(shí)可行導(dǎo)尿術(shù)。d、活