高血壓危象的治療 - 復制

高血壓急癥的

處理與預防

降壓循證與

經(jīng)驗？

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院

ICU于海霞目錄534

治療原則

分類2定義1

543循證？經(jīng)驗？預防高血壓急癥高血壓急癥是指原發(fā)性高血壓或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然或顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。中國高血壓防治指南2010年修訂版發(fā)病率高血壓全球10億美國6千萬中國大陸2億HC美國1-2%，中國5%高血壓急癥的分類

高血壓急癥包括：高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死急性心衰、肺水腫、急性冠脈綜合征主動脈夾層子癇等

中國高血壓防治指南2010年修訂版高血壓急癥的分類高血壓急癥1高血壓腦病2急進性/惡性高血壓伴有心、腎、眼底的損害3高血壓合并顱內(nèi)出血/蛛血4急性腎功能衰竭合并嚴重高血壓5高血壓合并急性左心衰/肺水腫6高血壓合并不穩(wěn)定性心絞痛/急性心肌梗死7急性主動脈夾層動脈瘤8子癇9嗜鉻細胞瘤Hypertensiveencephalopathy,intracerebralhemorrhage,acuteMI,acuteleftventricularfailurewithpulmonaryedema,unstableanginapectoris,dissectingaorticaneurysm,

eclampsia

--2007年歐洲高血壓指南血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非呈正比。

并發(fā)急性肺水腫、急性心肌梗死、主動脈夾層者，即使血壓僅為中度升高，也應視為高血壓急癥。中國高血壓防治指南2010年修訂版高血壓急癥的分類高血壓亞急癥高血壓亞急癥（hypertensiveurgencies）是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。相當多數(shù)的患者有服藥順從性不好或治療不足。血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的標準，區(qū)別兩者的唯一標準是有無新近發(fā)生的急性進行性的嚴重靶器官損害。中國高血壓防治指南2010年修訂版高血壓急癥診斷靶器官損傷進展性高血壓相對性急診處理緊迫性

高血壓急癥的治療原則高血壓急癥數(shù)分鐘～1h內(nèi)將平均動脈壓降低不超過25%。在隨后的2～6h內(nèi)降到安全水平，一般為160/100mmHg左右。如能耐受，在以后24～

48h使血壓達正常水平高血壓亞急癥可在24-48小時將血壓緩慢降至

160/100mmHg。用藥后觀察5-6小時。祛除引起急癥的直接原因和誘因最大程度地防止或減輕心腦腎等靶器官損害

中國高血壓防治指南2010年修訂版

急性肺水腫氣促、不能平臥、咳粉紅色泡沫痰雙下肺部濕鳴及干鳴治療：以降低心臟前后負荷為主，可選用硝普鈉或硝酸甘油靜滴。β-受體阻滯劑和鈣拮抗劑對舒張功能衰竭為主的心衰有效，但有負性肌力作用，宜慎用。

各種高血壓急癥治療要點各種高血壓急癥治療要點

急性冠狀動脈綜合征胸痛、ECG、酶動態(tài)比較監(jiān)測：心電、血壓、心率、血液動力學(漂浮導管、床旁超聲)降壓目標：盡快將血壓降至正常藥物選擇：硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾、非諾多泮、尼卡地平等開通病變血管也是非常重要的。各種高血壓急癥治療要點

急性腎衰尿少、尿多尿：蛋白、紅細胞、管型血：BUN及Cr增加藥物選擇：

選用增加或影響腎血流量的藥物，避免腎毒性藥物經(jīng)腎排泄或代謝的降壓藥，劑量應控制在常規(guī)用量的1/3~1/2左右，最好根據(jù)藥物的血漿半衰期和患者內(nèi)生肌酐清除率決定用藥劑量及方法血壓不宜降得過低優(yōu)先選用α受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑。各種高血壓急癥治療要點

蛛網(wǎng)膜下腔出血首期降壓目標值在25%以內(nèi)，對于平時血壓正常的患者維持SBP在130～160mmHg。藥物選擇以不影響患者意識和腦血流灌注為原則，首選尼莫地平，尚可用尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾等。

主動脈夾層發(fā)病早期死亡率每小時1%，2周75%，3個月90%血壓↑80%.胸、背、腹撕裂痛血壓不對稱性，缺血/壞死確診：食道超聲、CT、核磁動脈造影應將收縮壓迅速降至收縮壓100-110mmHg，一般需要聯(lián)合使用降壓藥，并要重視足量β-受體阻滯劑的使用（抑制交感神經(jīng)活性）降壓阻止夾層的進展及破裂

各種高血壓急癥治療要點主動脈夾層

適應證：β阻滯劑是主動脈夾層治療的基本用藥，不僅在急性期要使用，存活的患者也要長期使用（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平C）。確診或懷疑為主動脈夾層，首先開始β阻滯劑治療藥物選擇和應用方法：先需靜脈給藥，使血壓盡快降至目標水平，即收縮壓＜110～120mmHg，心率降至安靜時50～60次/min。如果血壓和心率已達到目標值，可改用口服制劑維持治療-β受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識-2009

高血壓急癥治療治療程序

高血壓急癥（高血壓+進展性靶器官損害）

↓

建立靜脈通路快速評估相應靶器官受

血壓、心電監(jiān)測→損情況、病因及誘因

↓↓

靜滴抗高血壓藥物各專業(yè)療法（如特效藥

↓物介入、手術等）

血壓速降至安全水平↓

↓治療基礎病，去除誘因

血壓監(jiān)測2～3天↓

↓靶器官功能/結構監(jiān)測

逐漸由靜脈給藥過渡↓

到合理的口服治療，逐漸由強化治療過渡到口

長期維持服用藥進行長期的二級預防高血壓急癥靜脈注射用降壓藥藥名劑量起效持續(xù)不良反應

硝普鈉0.25-10ug/kg/miniv立即1-2分惡心,嘔吐,肌顫,出汗硝酸甘油5-100ug/miniv2-5分5-10分頭痛,嘔吐酚妥拉明2.5-5mgiv,1-2分10-30分心動過速,頭痛,潮紅

0.5-1mg/miniv尼卡地平0.5-10ug/kg/miniv5-10分1-4小時心動過速,頭痛,潮紅艾司洛爾250-500ug/kgiv1-2分10-20分低血壓,惡心此后50-300ug/kg/miniv烏拉地爾10-50mgiv5分2-8小時頭昏,惡心,疲倦

6-24mg/h地爾硫卓10mgiv5分30分低血壓,心動過緩

5-15ug/kg/miniv拉貝洛爾20-100mgiv5-10分3-6小時惡心,嘔吐,支氣管哮喘,0.5-2mg/miniv24小時不超過300mg傳導阻滯，體位低血壓

《中國高血壓防治指南2010年》（修訂版）高血壓急癥的預防改善生活方式限酒、戒煙、適量體育運動、控制體重心里健康精神愉悅定期隨診，不隨意停藥循證？經(jīng)驗？高血壓急癥早期診斷及治療明顯改善生存率1年生存率192519371950196219751987%500100MayoChicagoLondonS.F.S.F.MelbourneSydneyLondonClevelandFranceU.K.FranceFranceChicagoMelbourneJapanWJElliott,19922575

有關主動脈夾層的治療，近20年來并無進一步改善預后的報道

主動脈夾層國際注冊研究（IRAD）提示A型和B型（Ⅰ～Ⅲ型）患者外科治療死亡率分別為27%和29%，內(nèi)科藥物治療死亡率分別是53%和9%。一項隊列研究證實β阻滯劑組每年主動脈根部擴張的速率明顯低于對照組（P<0.001）

循證醫(yī)學證據(jù)高血壓急癥的藥物干預

（pharmacologicalinterventionsforhypertensiveemergencies）背景：高血壓急癥伴有急性終末器官損害，威脅生命，此種情況下使用多種抗高血壓藥物，但并不清楚此類治療的利弊和最好的一線藥物目的：運用隨機對照試驗方法，比較抗高血壓藥物和安慰劑或不進行干預，對高血壓急癥病人發(fā)病率和死亡率的影響；比較一線抗高血壓藥物和其他藥物對此類病人發(fā)病率和死亡率的影響搜索策略：MEDLINE，EMBASE，循證醫(yī)學臨床試驗登記，檢索綜述和試驗的參考文獻，最近至2007年選擇標準：在高血壓急癥病人，比較抗高血壓藥物和安慰劑或不進行干預或其他藥物而進行的隨機試驗主要結果：15個隨機對照試驗，869例病人，使用7種藥物，硝酸鹽類（9個），ACEI（7個），利尿劑（3個），CCB（6），α1拮抗劑（4），直接擴血管劑（2），多巴胺激動劑（1）作者結論：沒有RCT證明抗高血壓藥物降低高血壓急癥病人的發(fā)病率或死亡率，亦無法證實哪個藥或那一類藥能夠更有效降低發(fā)病率或死亡率；不同藥物在降低血壓時有小的差別，但臨床意義尚不清楚

----CochraneDatabaseofSystematicReviews2008(Jan23online)腦卒中急性期的降壓

腦卒中后早期是否應該立即降壓、降壓目標值、腦卒中后何時開始恢復原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠證據(jù)。對降壓治療存在較大爭議—腦卒中支持降壓減輕腦水腫形成降低缺血性轉化為出血性的危險性預防進一步的血管損傷和預防早期卒中復發(fā)反對降壓多數(shù)缺血性卒中患者不用任何特殊的藥物治療血壓也會下降。積極的降壓治療也是有害的：卒中患者腦灌注的自身調(diào)節(jié)已受損，血壓輕度降低也會導致腦灌注更明顯地降低

腦卒中急性期血壓增高有研究表明：大約75％的缺血性卒中，80％的出血性卒中患者在卒中發(fā)病后24小時內(nèi)血壓>140/90mmHg，在卒中發(fā)病后數(shù)小時血壓開始自然下降，直至卒中后一周左右，下降值為上升值的90％左右國際卒中試驗和中國卒中試驗報道分別有82％和75％的病人在卒中發(fā)病后48小時內(nèi)收縮壓升高>140mmHg，其中分別有28％和25％的患者血壓顯著升高,收縮壓>180mmHg各種高血壓急癥治療要點

腦卒中急性期血壓增高原因急性期腦卒中后顱壓↑及腦缺血引起腦灌注壓↓→應激性腎上腺皮質(zhì)功能亢進、血中兒茶酚胺增多導致顱內(nèi)壓↑→繼發(fā)的血壓↑。急性卒中后腦血管的自動調(diào)節(jié)能力喪失，腦血流直接依賴體循環(huán)血壓。如果腦梗死灶周圍半暗帶內(nèi)的局部血流量維持在15ml/min/100g腦組織以上，就能最大限度地挽救該區(qū)域腦組織。SCAST

（

SCANDINAVIANCANDESARTANACUTESTROKETRIAL）146centres,9Europeancountries2,029ptswithacutestrokeandelevatedbloodpressure(2005-2010)Arandomized,placebo-controlledtrialofbloodpressureloweringtreatmentwiththeangiotensinreceptorblockercandesartaninacutestrokeECSandset,PMWBath,GBoysen,DJatuzis,JK?rv,SLüders,G