圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測

圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測遵義醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室芶大明

呼吸、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測是保障病人能安全度過圍手術(shù)期的基本條件，麻醉手術(shù)過程中由于呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的功能異常而導(dǎo)致病人生命危險的情況占的比例很高。因此圍手術(shù)期的循環(huán)功能監(jiān)測是麻醉科醫(yī)師的必須熟悉的內(nèi)容

一、呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測：

（一）通氣功能的監(jiān)測1、潮氣量、呼吸頻率和每分通氣量（1）潮氣量(TidalvolumeVt)：a、指平靜呼吸時，每次吸入或呼出的氣體量。b、正常自主呼吸時Vt為5--7ml/Kg。C、臨床意義：

Vt低時：為維持PaCOz在正常范圍，必須增加呼吸頻率代償。

Vt降低：肺萎陷，肺炎，氣胸，中樞性抑制藥物或呼吸肌無力時，胸廓運動受限等。

Vt增加：疼痛、感染、酸中毒、低氧血癥等。

在機械通氣時，由于需要克服管道系統(tǒng)的阻力，管道系統(tǒng)的泄漏，管道系統(tǒng)的彈性膨脹等綜合因素，潮氣量要求要高于基礎(chǔ)值，如小兒的通氣潮氣量要求10~15ml/kg。

但潮氣量太大可引起氣道壓力增加，胸腔壓增加，可影響回心血流，嚴(yán)重時可使心率增快，血壓降低。在壓力控制通氣（pressurecontroledventilationPCV）時，PCV壓力的調(diào)節(jié)也應(yīng)以有效的潮氣量為參照調(diào)節(jié)通氣壓力。（2）呼吸頻率（RR）：

a、正常呼吸頻率為10～20次/min

b、臨床意義：在Vt不變的情況下，RR越快，有效通氣量越大，呼吸做功明顯增加（500-150）×15>（500-150）×20如Vt變小，RR越快，有些通氣量越?。?00-150）×15=5250，（300-150）×30=4500

RR大于35次/min時，可因呼吸做功明顯增加而導(dǎo)致呼吸衰竭。在全身麻醉行機械呼吸時，成人呼吸頻率一般為

10—15次，小兒呼吸頻率應(yīng)相對較快些。吸呼比問題：吸呼比正?？刂圃?：1~2.5，在呼吸治療時，應(yīng)根據(jù)實際情況進行調(diào)整（參考因素較多）：

a、一般情況下，吸氣時間應(yīng)比呼氣時間短，原因是呼吸機的吸氣相是正壓過程，有利于氧氣經(jīng)肺泡向毛細血管內(nèi)彌散，而呼氣相二氧化碳由毛細血管向肺泡的彌散則是一個順壓差過程，再一方面，二氧化碳在液相的彌散速率為氧氣的20倍，但在氣體相中的彌散速率則只有氧氣彌散速率的80%。

b、對有限制性通氣功能障礙者吸氣相應(yīng)相應(yīng)延長。

c、肺血增多時,氧氣的彌散性下降吸氣相應(yīng)相應(yīng)延長。

（3）每分通氣量（MinuteventilationMV）a、MV=Vt×RR，成人在平靜呼吸時，6—8L/min或100—130ml/Kg.min。b、臨床意義：

MV過低時，不能將CO2充分排出，導(dǎo)致呼吸性酸中毒和低氧血癥。

MV大于10L／min或180ml／kg·min時，呼吸做功明顯增加，可能發(fā)生呼吸衰竭。2、氣道壓力（AirwayPressureAP）

a、氣道壓力是反應(yīng)通氣阻力和供氣情況的重要指標(biāo)，正常值在10-20cmH20。b、臨床意義：

氣道壓力增高提示呼吸道的阻力增加，或通氣量過大。氣道阻力增高，胸腔大血管受到的壓力也大，對心臟的前、后負荷均有影響，心功能不全的患者尤其要注意。氣道壓力較低時應(yīng)檢查呼吸機的工作參數(shù)是否正常，患者胸廓的起幅情況。PCV通氣與容量控制模式通氣（VolumecontroledventilationVCV，intervalPositivePressureventilation，IPPV）的區(qū)別在于：

容量控制模式是將所設(shè)置的壓力在呼氣相不均勻的給氣，而壓力模式則是將通氣氣體在吸氣相均勻地分配。PCV模式的適應(yīng)范圍更寬，在IPPV通氣不理想的情況下，改用PCV模式會起到異常明顯的效果，如F4患者復(fù)跳以后，肺血大量增加，這時選用PCV模式效果較好；低體重兒維持正常的通氣功能也往往需要壓力模式。（三）呼末二氧化碳的監(jiān)測呼末二氧化碳是反映呼吸功能狀態(tài)的敏感指標(biāo)，以往人們認為：呼吸停止后，體內(nèi)最先發(fā)生嚴(yán)重的病理生理變化是缺氧，但現(xiàn)在的觀點認為：呼吸停止后體內(nèi)二氧化碳的急劇升高發(fā)生更早，由此造成的對機體的影響更嚴(yán)重。所以，現(xiàn)在對麻醉過程中二氧化碳監(jiān)測重要性的認識已越來越清楚。呼末二氧化碳的濃度（CETCO2）和二氧化碳分壓（PETCO2）相當(dāng)于肺泡內(nèi)二氧化碳濃度和分壓，臨床一般可根據(jù)CETCO2或PETCO2來判斷肺泡通氣是否適當(dāng)。在解讀二氧化碳監(jiān)測時有數(shù)據(jù)高低的意義，還有圖形分析的意義，呼末二氧化碳分壓的正常值為36~40mmHg，呼末二氧化碳濃度的正常值為5%左右。呼吸二氧化碳曲線圖意義：第Ⅰ段（第一部分）：

是曲線的起始部分，代表吸氣時二氧化碳的濃度或分壓。應(yīng)與基線重疊，如高與于基線則說明有部分二氧化碳重復(fù)吸入的情況。此時應(yīng)檢查鈉石灰是否已經(jīng)失效。第Ⅱ段（第二部分）：

也是曲線的上升部分，代表呼氣二氧化碳開始出現(xiàn)其濃度迅速上升的狀況。此部分應(yīng)該是陡直的，如有傾斜則說明呼氣時間延長，或有呼吸道的梗阻情況。而這種梗阻多屬于呼氣相梗阻，常見原因有支氣管的哮喘，呼吸道有分泌物等等。第Ⅲ段（第3部分）：

又稱平臺期，代表呼氣末及呼-吸之間的二氧化碳濃度，此期應(yīng)該平坦，否則說明肺泡氣的排空可能不夠均勻，如出現(xiàn)鋸齒壯波形（或切跡）則說明提示機械通氣的呼氣相中夾雜有患者的自主呼吸，平臺期曲線的高度表示呼末二氧化碳的排出量的多少。

第Ⅳ段（第四部分）：

是第二次吸氣的開始，此段也應(yīng)該是陡直的，否則說明有吸氣性呼吸道的梗阻。全麻過程中，呼末二氧化碳的監(jiān)測在我院已成為常規(guī)化項目，其中有兩例因監(jiān)測呼末二氧化碳而化險為夷典型病例：一例為后顱凹手術(shù)病人人工鼻阻塞，一例為腹腔鏡膽囊切除形成二氧化碳皮下氣腫。男性患者，40歲，因小腦腫瘤，于氣管查管全麻下經(jīng)后顱凹小腦腫瘤切除術(shù)，經(jīng)過順利，于手術(shù)開始后1小時左右，患者開始出現(xiàn)心率增快，HR為121次/分，血壓由開始的120/74mmHg增高致150/90mmHg，血氧飽和度為99%，為50mmHg，開始尋找PECO2增高的原因，并加快呼吸頻率，將潮氣量由原來的500ml增致600ml，羅紋管無氣過水音，聽診肺部呼吸音清，約30分鐘后心率增致130次/分，血壓為160/95mmHg，PECO2達到80mmHg，情況非常危急，把我叫去，經(jīng)過迅速排查，考工鼻慮為人阻塞。

（四）肺功能的測定

隨著社會的進步，人們生活水平的提高，老年患者手術(shù)的比例在逐年的增加，合并有肺功能障礙患者能否耐受手術(shù)，是麻醉科醫(yī)師經(jīng)常遇到的難題，我們除看肺功能的肺功能的檢查檢查報告以外應(yīng)該根據(jù)以下幾方面綜合考慮：1、患者肺功能檢查中，如果MVV、FEV1的實測值與預(yù)計值之比大與50%，說明患者能耐受中等以下手術(shù)，但要排除臥位肺功能，久病體力衰竭等情況。2、簡易肺功能檢測：屏氣試驗，屬患者深呼吸數(shù)次后做深呼吸后憋氣時間小于30秒說明肺功能障礙比較嚴(yán)重，大于30秒說明肺功能尚可。吹氣試驗:患者深吸氣后張口將氣呼出，如能將距離為15cm以遠的火柴吹滅，說明患者的肺功能尚可。脈搏血氧飽和度；平靜呼吸，吸入空氣，患者的血氧飽和度大于90%以上，說明患者肺功能可。日常體力活動：如患者平時活動不受限，上三樓不須休息，說明患者肺功能可。（五）血氣分析

血氣監(jiān)測以動脈血氣監(jiān)測為首選，但實際上靜脈血氣比動脈血氣更能反映組織、細胞的氧的消耗和組織的代謝情況，所以靜脈血氣的監(jiān)測也是十分重要甚至比動脈血氣更重要。

（1）動脈氧分壓(Pa02)動脈氧分壓(Pa02)是溶解于血漿中的氧分子所產(chǎn)生的張力，以mmHg或kPa表示。正常值80—100mmHg，與血紅蛋白的結(jié)合氧無關(guān)系。影響PaO2的因素有：a、年齡：60歲以上老人，年齡每增加一歲，動脈氧分壓可下降1mmHg。b、吸入氧濃度：在無肺部疾病時，Pao2將隨吸入氧濃度的升高而增加。PaO2的值約為吸入氧濃度的6倍(如吸入氧濃度為50％則Pa02約可達300mmHg左右)。c、大氣壓力：在高原大氣壓力甚低的情況下PaO2亦較低。大氣壓的變化主要影響氧氣在血中的物理性溶解部分(占運輸量的2％)，在標(biāo)準(zhǔn)一個大氣壓下（760mmHg）100ml血內(nèi)的氧可達2．3m1。如在3個大氣壓下吸入純氧，100ml血內(nèi)溶解的氧可達7ml，在這種情況下僅靠溶解的氧即可滿足生理的需要，也是臨床應(yīng)用高壓氧艙治療某些缺氧性疾病的依據(jù)。d、吸入氧濃度：氧在血液中的溶解與吸入氧濃度有關(guān)。e、溫度：氧分壓受溫度的影響，與溫度成反比。（2）動脈血氧飽和度(Sa02)

血氧飽和度(Sa02)系血紅蛋白實際結(jié)合的氧量與可能結(jié)合的氧量之比，正常值為97％。

(3)混合靜脈血氧飽和度(SvO2)正常值為70％(65—75％)

(4)混合靜脈血氧分壓(PvO2)

正常值40mmHg(35—45mmHg)。（5）二氧化碳分壓（paco2）：反映肺的通氣功能，正常值為40mmHg。靜脈混合血二氧化碳分壓（pVCO2）為46mmHg。

以上兩項增加說明肺的不足，應(yīng)該加大潮氣量或提高呼吸頻率。如果此時時在peep模式下通氣，血氧飽和度正常二氧化碳分壓高，應(yīng)該取消peep。（六）脈搏氧飽和度(SpO2)：

a、脈搏氧飽和度儀(pulseoximeter)可連續(xù)監(jiān)測SpO2：

b、SpO2與SaO2：的相關(guān)系數(shù)為0．90—0．98。

c、影響因素：

碳合血紅蛋白存在時可出現(xiàn)錯誤的高讀數(shù)。高碳酸血癥患者，這種情況更明顯。正鐵血紅蛋白存在時，SPO2不準(zhǔn)確。染料：靜注美藍可出現(xiàn)錯誤的低讀數(shù)。

皮膚色素沉著很深時，可影響其敏感性。指甲油：藍甲油可引起錯誤的低讀數(shù)。

低溫與低灌流：當(dāng)體溫低于35