第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質(zhì)激素

第二十六章第一節(jié)腎上腺皮質(zhì)激素第1頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月[概述]

腎上腺皮質(zhì)激素是腎上腺皮質(zhì)分泌的各種類固醇的總稱。第一節(jié)腎上腺皮質(zhì)激素類藥腎上腺皮質(zhì)髓質(zhì)第2頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月掌握：糖皮質(zhì)激素類藥物的藥理作用、適應(yīng)證、禁忌證和長(zhǎng)期、大量應(yīng)用所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

熟悉：腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的生理作用。在感染性疾病時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)注意的問題及其利弊分析。

了解：腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的概念、分類、各類所包括的藥物及其藥名。教學(xué)目標(biāo)第3頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

皮質(zhì)結(jié)構(gòu)及功能：

球狀帶(15%)—鹽皮質(zhì)激素束狀帶(78%)—糖皮質(zhì)激素網(wǎng)狀帶(7%)—（性激素

）第4頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月分泌調(diào)節(jié)：

1.糖皮質(zhì)激素的分泌受ACTH調(diào)節(jié)。

一、糖皮質(zhì)激素第5頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)線表示促進(jìn)虛線表示抑制應(yīng)激刺激下丘腦腺垂體腎上腺皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素CRHACTH短反饋長(zhǎng)反饋糖皮質(zhì)激素分泌調(diào)節(jié)示意圖第6頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月2.正常人糖皮質(zhì)激素的分泌有晝夜節(jié)律性，凌晨開始上升，上午8~10時(shí)氫化可的松血濃度到高峰，然后逐漸下降。午夜12時(shí)最低。

第7頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月基本結(jié)構(gòu)123451119876910121314181716152021為共同結(jié)構(gòu)ABCDC1-2為雙鍵時(shí)抗炎及糖代謝作用強(qiáng)C9引入F，C6引入-CH3，抗炎強(qiáng)、水鹽代謝弱第8頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月特點(diǎn)：

1)共同的有C3的酮基，C20的羰基，4.5的雙鍵，C17的羥基；鹽皮質(zhì)素C17位上無羥基2)C11上為酮基的屬前體物，經(jīng)肝還原轉(zhuǎn)化才具活性；3)C1-2為雙鍵時(shí)，抗炎及對(duì)糖代作用強(qiáng)；4)C9引入F，C6引入-CH3，抗炎強(qiáng)，H2O，Nacl代謝弱。由此獲得了多種新型藥物。第9頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月[常用藥物]口服、注射：可的松、氫化可的松、強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、曲安西龍、地塞米松、倍他米松外用：倍氯米松、氟輕松第10頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月分類藥物水鹽代謝比值糖代謝比值抗炎作用比值t1/2(h)等效劑量(mg)口服常用量(mg)短效類氫化可的松1.01.01.01.52010～20可的松0.80.80.81.52512.5～25中效類潑尼松0.63.53.5>3.3352．5～10潑尼松龍0.64.04.0>3.3352.5～10甲潑尼龍0.55.05.0>3.3342.0～8曲安西龍05.05.0>3.3342.0～8長(zhǎng)效類地塞米松03030>5.00.750.75～1.5倍他米松030～3525~35>5.00.600.6～1.2外用類氟氫可的松12512氟輕松40常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較第11頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

體內(nèi)過程

1.PO、注射均有效，80%與皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)球蛋白結(jié)合，10%與白蛋白結(jié)合。2.肝代、腎排,肝、腎功能↓時(shí),易致不良反應(yīng)?？傻乃珊蜐娔崴尚柙诟蝺?nèi)轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍后才能發(fā)揮作用.

嚴(yán)重肝病時(shí)只宜用氫化可的松或潑尼松龍。

第12頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

生理作用：1、糖代謝：

加速↑糖異生↓外周組織對(duì)糖的攝取和利用2、蛋白質(zhì)代謝：

↑皮膚、肌肉、骨骼等蛋白質(zhì)分解、↓合成影響生長(zhǎng)發(fā)育、傷口愈合。3、脂肪代謝：體脂重新分布向心性肥胖。血中游離脂肪酸↑，膽固醇含量↑

高脂血癥。

血糖↑誘發(fā)糖尿病

負(fù)氮平衡第13頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月4、水、鹽代謝：長(zhǎng)期大量用可致水鈉潴留

誘發(fā)高血壓、低鉀抗VitD的作用，降低鈣的吸收，促進(jìn)排泄導(dǎo)致低鈣、低磷、脫鈣，骨質(zhì)疏松。第14頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月第15頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月1.抗炎作用：特點(diǎn)：⑴對(duì)各種病因（理化、免疫、生物）引起的炎癥均有非特異性對(duì)抗作用⑵作用強(qiáng)大⑶能抑制炎癥的全過程

藥理作用第16頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月炎癥表現(xiàn)早期：血管舒張血漿外滲組織水腫WBC浸潤(rùn)、吞噬、炎癥因子釋放紅、腫、熱、痛功能障礙晚期：纖維母細(xì)胞增殖結(jié)締組織增生疤痕生成傷口愈合第17頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月早期：

抑制滲出，

緩解癥狀，改善全身狀況

2)后期：

抑制毛細(xì)血管和成纖維C增生。延緩肉茅組織的形成，減輕后遺癥。注意:抗炎不抗菌,降低機(jī)體的防御功能,和足量有效抗菌藥合用

第18頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月作用復(fù)雜，認(rèn)為與以下因素有關(guān)：

1)↓血管通透性；

2)穩(wěn)定溶酶體膜；3)

炎癥過程中的酶系統(tǒng)；

4)

單核C、巨噬C的聚集；5)

磷酯酶A2的活性；6)阻塞膜孔；7)

DNA合成；8)

細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放；9)誘導(dǎo)ACE降解緩激肽；10)

NOS活性，NO生成↓；

第19頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.抗免疫作用

作用于免疫過程中多個(gè)環(huán)節(jié)；⑴抑制免疫細(xì)胞的功能：巨噬細(xì)胞處理，吞噬抗原：T細(xì)胞淋巴母C致敏淋巴C與抗原起特異性作用B細(xì)胞漿母C漿C

免疫球蛋白（抗體）免疫反應(yīng)免疫反應(yīng)補(bǔ)體①抑制巨噬細(xì)胞處理，吞噬抗原；②抑制免疫母細(xì)胞的增殖和分裂；③破壞參與免疫反應(yīng)的淋巴細(xì)胞，并使淋巴細(xì)胞移行至血管外、血液中LC↓。第20頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月⑵抑制過敏介質(zhì)釋放：穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，減少多種過敏介質(zhì)釋放.第21頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月3.抗毒作用↑機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力,↓內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體的損害。

不能中和毒素。穩(wěn)定溶酶體膜,減少內(nèi)源性致熱源的產(chǎn)生,抑制體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)致熱源的敏感性.對(duì)外毒素?zé)o效。迅速良好的退熱作用第22頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月4.抗休克作用

為前三種作用的綜合體現(xiàn)。①↑心肌收縮力，↑心排量；②↓血管對(duì)某些縮血管物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)；③穩(wěn)定溶酶體膜，↓心肌抑制因子（MDF）的形成；第23頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

5.對(duì)血液成份的影響①RBC/Hb↑；②血小板↑；③纖維蛋白原的濃度↑、縮短凝血時(shí)間；④中性粒細(xì)胞↑(但功能↓)；⑤血中淋巴C↓、嗜酸性、嗜堿性粒細(xì)胞↓五多三少第24頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月6.神經(jīng)系統(tǒng)

CNS興奮性↑：產(chǎn)生焦慮、失眠、躁狂等不同表現(xiàn)↓致癲癇閾值誘發(fā)加重癲癇和精神病第25頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月7.消化系統(tǒng)

胃酸、胃蛋白酶分泌胃黏液分泌誘發(fā)和加重消化性潰瘍第26頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月1.嚴(yán)重急性感染：嚴(yán)重感染伴有明顯毒血癥狀者，如中毒性菌痢，中毒性肺炎，重癥傷寒，敗血癥等。利用其抗炎、抗毒、抗休克作用，迅速緩解癥狀，有助于病人渡過危險(xiǎn)期。一般病毒感染不用，如帶狀皰疹。但對(duì)嚴(yán)重肝炎、乙腦、流行性腮腺炎、麻疹，為了緩解癥狀，可考慮應(yīng)用。要和足量有效的抗菌藥合用.臨床應(yīng)用第27頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月2.治療炎癥及防止炎癥后遺癥結(jié)核性腦膜炎（椎管阻塞-偏癱）、結(jié)核性腹膜炎（腸梗阻）、結(jié)核性胸膜炎（胸水不易抽出）、腦炎、心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎、睪丸炎、燒傷后疤痕虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎第28頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月3、自身免疫性疾病

風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，腎病綜合征,系統(tǒng)性紅斑狼瘡等只緩解癥狀，宜采取綜合療法。第29頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月4.過敏性疾病及器官移植過敏性疾?。褐?、血清病、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、過敏性休克等用其他藥物(抗組胺藥和擬腎上腺素藥)無效，加用糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀。器官移植排斥反應(yīng)：與環(huán)孢素(免疫抑制藥)合用可增效。第30頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月5.休克:

早期、大量、短時(shí)，突擊應(yīng)用

1)中毒性：足量有效抗菌藥合用；（首選）

2)過敏性：首選Adr；

3)低血容量：補(bǔ)液、補(bǔ)血、糾正電解質(zhì)紊亂,效果不佳時(shí)；

4)心源性：針對(duì)病因治療。6.血液病

兒童急淋，對(duì)非淋效果差，再障、粒C↓癥、血小板↓癥、過敏性紫癜，但易復(fù)發(fā)。第31頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月7.局部應(yīng)用接觸性皮炎、濕疹、肛門瘙癢、牛皮癬等（天皰瘡、剝脫性皮炎等嚴(yán)重皮膚病需全身用藥）；肌肉韌帶或關(guān)節(jié)損傷，可局部注射；眼科、呼吸道也可局部應(yīng)用。

第32頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月8、替代療法:每日補(bǔ)充生理需要量的方法。

用于腎上腺皮質(zhì)功能不全(艾迪生病Addison’s)、垂體功能減退，腎上腺次全切除術(shù)后等。第33頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月不良反應(yīng)1.長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)：⑴類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥：(庫欣綜合征)

由于過量GC引發(fā)物質(zhì)、水鹽代謝紊亂的結(jié)果。表現(xiàn)：滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、浮腫、血鉀降低、肌無力、高血壓、高血脂、糖尿。

一般不需要特殊治療，停藥后可自行消退，必要時(shí)對(duì)癥治療，如用降壓藥、降血糖藥、并采用低鹽、低糖、高蛋白飲食及加用氯化鉀。第34頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

⑵誘發(fā)或加重感染⑶誘發(fā)或加重潰瘍病⑷誘發(fā)或加重高血壓⑸誘發(fā)或加重糖尿?、收T發(fā)或加重精神病及癲癇⑺其他：致青光眼，抑制傷口愈合、小兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，偶致孕婦出現(xiàn)畸胎五誘發(fā)第35頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月第36頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)激刺激下丘腦腺垂體腎上腺皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素CRHACTH

2．停藥反應(yīng)

⑴藥源性腎上腺皮質(zhì)功能不全癥

停藥后腺垂體分泌功能要3～5個(gè)月才恢復(fù)，腎上腺對(duì)ACTH起反應(yīng)需6～9個(gè)月，長(zhǎng)者要1～2年才能恢復(fù)，個(gè)體差異大停藥后1年內(nèi)遇到應(yīng)激情況時(shí)可能出現(xiàn)腎上腺危象，應(yīng)及時(shí)給予足量GCS。

疲乏無力、情緒消沉、發(fā)熱、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者P↑、Bp↓、血糖↓，甚至休克、昏迷第37頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

⑵反跳現(xiàn)象原有癥狀復(fù)發(fā)或加重，不可突然停藥。

防治措施逐漸減量停藥停藥前一周給予ACTH,促進(jìn)腎上腺功能恢復(fù)停藥后一年內(nèi)遇應(yīng)激情況,給大劑量GCS.第38頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月不良反應(yīng)小結(jié)一進(jìn)一退五誘發(fā)第39頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌癥

嚴(yán)重精神病和癲癇；活動(dòng)性消化性潰瘍；骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期；腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)；嚴(yán)重高血壓，糖尿病，孕婦；抗菌藥不能控制的感染等。第40頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

當(dāng)適應(yīng)癥和禁忌癥同時(shí)存在時(shí)，全面分析，權(quán)衡利弊、慎重決定。一般病情危急的適應(yīng)癥，雖有禁忌癥存在，仍不得不用，待危急情況過去后，盡早停藥或減量。

權(quán)衡利弊正確應(yīng)用第41頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

用法和療程1.大劑量沖擊療法氫可1g/日或>1g/日，不>3-5天或1g/次,4-6次/日

2.小劑量替代療法：可的松12.5~25mg/天或氫化可的松10~20mg/d口服

艾迪生病，皮質(zhì)次全術(shù)后，以補(bǔ)充體內(nèi)不足早晨給每日總量的2/3，下午給1/3應(yīng)激狀況時(shí)應(yīng)增加劑量。

第42頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月3.長(zhǎng)期療法：自身免疫性疾病，白血病等、達(dá)效后用最小量維持.4.隔日療法：將兩日量清晨一次服用。與內(nèi)源性分泌晝夜節(jié)律重合，↓對(duì)內(nèi)源性分泌功能的抑制作用，晝夜間血漿水平相