關(guān)于建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理檔案制度的通知連衛(wèi)監(jiān)所201118號(hào)

關(guān)于建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理檔案制度的通知連衛(wèi)監(jiān)所〔2011〕18號(hào)各縣、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所，市屬（管）醫(yī)療機(jī)構(gòu)：為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，建立全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督信息互通機(jī)制，經(jīng)研究，決定在全市各級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)、各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理檔案制度?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：一、建檔范圍各級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)；在本市行政區(qū)域內(nèi)依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二、檔案內(nèi)容衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理檔案，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)檔案。（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理檔案內(nèi)容1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員情況3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》、《放射診療許可證》等相關(guān)證照副本復(fù)印件4、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)記錄5、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》變更記錄6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查標(biāo)準(zhǔn)記錄（檢查方案、檢查表、監(jiān)督意見(jiàn)書(shū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改復(fù)核記錄、專項(xiàng)檢查總結(jié)）7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政處罰記錄（行政處罰決定書(shū)）8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良記分記錄（不良記分通知書(shū)）9、（轄管）醫(yī)療機(jī)構(gòu)督導(dǎo)員上報(bào)各類報(bào)表、總結(jié)等10、（醫(yī)、護(hù)、技）人員統(tǒng)一辦理胸卡備案統(tǒng)計(jì)報(bào)表11、其他（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)檔案內(nèi)容1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員情況3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員變更情況4、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》、《放射診療許可證》等相關(guān)證照副本復(fù)印件5、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)記錄6、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》變更記錄7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查表、整改情況8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查記錄（監(jiān)督檢查反饋意見(jiàn)、衛(wèi)生監(jiān)督意見(jiàn)書(shū)、整改報(bào)告等）9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政處罰記錄（行政處罰決定書(shū)）10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良記分記錄（不良記分通知書(shū)）11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)督導(dǎo)員上報(bào)各類報(bào)表12、法規(guī)及業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)資料13、（醫(yī)、護(hù)、技）人員統(tǒng)一辦理胸卡備案統(tǒng)計(jì)報(bào)表14、其他三、填表要求1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況等信息均應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員情況按科室劃分，按照衛(wèi)生技術(shù)人員類別（醫(yī)、護(hù)、技等）分類填寫(xiě)，專業(yè)填寫(xiě)執(zhí)業(yè)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍。3、每年年底記錄一次本年度衛(wèi)生技術(shù)人員變更情況。4、按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、變更情況。5、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》、《放射診療許可證》等許可證件換發(fā)或變更，應(yīng)將變更后的許可證副本（復(fù)印件）及時(shí)存入檔案。6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查表》進(jìn)行自查，每年兩次(自查表存檔)，如實(shí)填寫(xiě)檢查結(jié)果和整改情況。整改措施和結(jié)果應(yīng)具體詳實(shí)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)自查表》內(nèi)容應(yīng)根據(jù)國(guó)家新近出臺(tái)的有關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照核準(zhǔn)的診療科目開(kāi)展自查，無(wú)關(guān)科目記錄為合理缺項(xiàng)。8、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)每年按照有關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等要求及時(shí)調(diào)整監(jiān)督檢查標(biāo)準(zhǔn)。四、檔案管理（一）檔案建檔時(shí)限為每年一檔，由衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照檔案內(nèi)容分別建檔。（二）建檔時(shí)間：自2011年1月1日起開(kāi)始建檔。（三）市衛(wèi)生監(jiān)督所負(fù)責(zé)市屬（管）醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案的設(shè)立、更新等管理工作；各縣、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)按照屬地管理的原則負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檔案的設(shè)立、更新等管理工作；各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照要求做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)檔案的設(shè)立、日常維護(hù)、信息更新、自查自驗(yàn)等工作。附件：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案封面2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)檔案封面3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員情況5、衛(wèi)生技術(shù)人員變更情況6、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)記錄7、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》變更記錄8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查表二〇一一年三月十日抄送：省衛(wèi)生監(jiān)督所，市衛(wèi)生局，各縣、區(qū)衛(wèi)生局，市開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)管理局連云港市衛(wèi)生監(jiān)督所辦公室2011年共印70份附件1:醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理檔案監(jiān)督機(jī)構(gòu)名稱：灌云縣衛(wèi)生監(jiān)督所醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：灌云縣陡溝中心衛(wèi)生院建檔期限：2011年01月01日--2011年12月31日附件2:醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)檔案醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：灌云縣陡溝中心衛(wèi)生院監(jiān)督單位名稱：灌云縣衛(wèi)生監(jiān)督所建檔期限：2011年01月01日--2011年12月31日醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：陡溝中心衛(wèi)生院登記號(hào)：46808638032072311C2101地址：灌云縣陡溝鄉(xiāng)陡溝村法定代表人：周發(fā)揚(yáng)主要負(fù)責(zé)人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：衛(wèi)生院醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)：非營(yíng)利性床位數(shù)（牙椅）：20服務(wù)對(duì)象：社會(huì)所有制形式：集體注冊(cè)資金：110萬(wàn)聯(lián)系電話政編碼：222211《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》發(fā)證機(jī)關(guān)：灌云縣衛(wèi)生局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期限：2009年01月10日——2012年01月09日《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》發(fā)證機(jī)關(guān)：灌云縣衛(wèi)生局《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》有效期限：2011年05月03日至2014年05月02日《放射診療許可證》發(fā)證機(jī)關(guān)：《放射診療許可證》有效期限：2008年06月10日——年月日備注：附件4:醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員情況科室姓名職稱專業(yè)資格證號(hào)碼周發(fā)揚(yáng)外科1999832110320723630819323蘭建軍外科200832210320723197209163417徐青松外科1998321103207233511010523劉湘內(nèi)科199832210512221740104193劉芳兒科199832110320723500320522王麗亞中醫(yī)200832241320723198404163863董敏口腔科200832120321082197809130021侍述春中醫(yī)199932241320723780919461朱林婦產(chǎn)科200832044524胡艷婷婦產(chǎn)科200832044521朱紅梅婦產(chǎn)科200832110320723197704225240潘笑麻醉科20093221032072319850123001X常金花護(hù)理組200832044514侍學(xué)紅護(hù)理組200832047202薛東芹護(hù)理組200832044533夏紅梅護(hù)理組200937016733韓晶晶護(hù)理組201032013481喬婷護(hù)理組201032013479侍嬡嬡護(hù)理組09323205090030586郭珊護(hù)理組201032013474潘志伍化驗(yàn)室08088921陳鵬鵬影像科199932210320723651002521朱小思藥房07026181孔磊防保所200232130320723770330523范彥芹防保所20033210320723750815006張步梅內(nèi)科199832110320723590425202孔善婷檢驗(yàn)04020095合計(jì)：醫(yī)師：護(hù)士：其他：注：表格不夠，可另行加頁(yè)附件5:衛(wèi)生技術(shù)人員變更情況年度人員變更情況（增加、減少或變更執(zhí)業(yè)范圍）年年年年年注：表格不夠，可另行加頁(yè)，無(wú)變更情況填寫(xiě)“無(wú)”附件6:《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)記錄校驗(yàn)?zāi)甓饶辍甓刃ｒ?yàn)日期年月日資料審查結(jié)果合格（）限期補(bǔ)正（）現(xiàn)場(chǎng)審查結(jié)果合格（）限期整改（）限期整改日期：年月日至年月日校驗(yàn)結(jié)果合格（）暫緩（）暫緩日期：年月日至年月日復(fù)核校驗(yàn)日期年月日備注附件7:《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》變更記錄變更日期變更項(xiàng)目變更后情況注：表格不夠，可另行加頁(yè)附件8:醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查表日期：年月日審查項(xiàng)目自查內(nèi)容存在問(wèn)題整改情況基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況1、床位達(dá)到相應(yīng)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。2、科室設(shè)置達(dá)到相應(yīng)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。3、人員配備達(dá)到相應(yīng)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。4、房屋達(dá)到相應(yīng)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。5、設(shè)備達(dá)到相應(yīng)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《全國(guó)醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》和《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定有醫(yī)院工作制度、人員崗位責(zé)任制，并裝訂成冊(cè)。依法執(zhí)業(yè)情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核定的名稱相符。執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核定的地址相符。外設(shè)門(mén)診及醫(yī)療點(diǎn)有當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)的設(shè)置審批和執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員佩帶由市衛(wèi)生局統(tǒng)一制作載有本人姓名、職務(wù)或者職稱的標(biāo)牌上崗工作。不得聘用非專業(yè)人員從事醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書(shū)的醫(yī)護(hù)人員不能單獨(dú)從事診療、護(hù)理活動(dòng)。從事放射、消毒供應(yīng)、產(chǎn)科、高壓氧等崗位人員有崗位培訓(xùn)合格證。嚴(yán)格遵守有關(guān)醫(yī)療廣告的法律法規(guī)，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告。開(kāi)設(shè)科目符合執(zhí)業(yè)注冊(cè)范圍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱及各?？泼Q命名符合規(guī)范要求，未經(jīng)審批，不得以“中心”等冠名。聘用外省、國(guó)外醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審批、登記注冊(cè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、診療時(shí)間和收費(fèi)標(biāo)實(shí)行信息公示制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將醫(yī)療場(chǎng)所、科室對(duì)外出租承包，不得與社會(huì)團(tuán)體、公司或個(gè)人合作合資辦科室或項(xiàng)目。使用的設(shè)備、藥品、試劑、醫(yī)用衛(wèi)生材料符合要求，無(wú)過(guò)期或劣質(zhì)物品。嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》，做好傳染病監(jiān)控、疫情報(bào)告工作。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)，以及醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育。嚴(yán)格按上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要求完成指令性任務(wù)。持有《放射工作許可證》或《輻射安全許可證》及《放射防護(hù)監(jiān)測(cè)報(bào)告》。開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù)、醫(yī)療美容、輔助生殖等醫(yī)療項(xiàng)目，并依照有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)批準(zhǔn)。醫(yī)院管理醫(yī)院管理（一）組織管理：1、醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)分工明確，管理到位；2、醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，并制定中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃；做好執(zhí)行計(jì)劃的協(xié)調(diào)、檢查、考核與評(píng)價(jià)。（二）信息管理1、設(shè)立相應(yīng)的信息管理機(jī)構(gòu)，包括病案室、統(tǒng)計(jì)室、圖書(shū)室等實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)化或網(wǎng)絡(luò)化管理；2、病案及時(shí)歸檔，無(wú)丟失等現(xiàn)象；3、各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信息必須采用國(guó)家和部頒標(biāo)準(zhǔn)；數(shù)據(jù)真實(shí)，完整、準(zhǔn)確，并及時(shí)得到分析、反饋與利用。（三）財(cái)務(wù)管理1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家新頒發(fā)的財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)財(cái)經(jīng)紀(jì)律，無(wú)重大違反財(cái)經(jīng)制度事件發(fā)生（以相關(guān)部門(mén)核定為準(zhǔn)）。2、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行主要服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)和住院費(fèi)用清單制度。（四）設(shè)備管理1、有設(shè)備管理組織機(jī)構(gòu)和設(shè)備維修保障制度、措施；2、醫(yī)院設(shè)備實(shí)行計(jì)劃管理，大型醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置要經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)審批，貴3、重設(shè)備建立有檔案，實(shí)行專人管理；采用國(guó)家法定的計(jì)量單位，對(duì)計(jì)量器具進(jìn)行周期檢定。（五）建筑管理醫(yī)院的門(mén)診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門(mén)的建筑布局及人物流合理，符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求。（重點(diǎn)是門(mén)診部、急診科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、消毒供應(yīng)室）。（六）安全管理1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織、制度、措施和定期檢查評(píng)價(jià)；2、易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及部門(mén)有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、同位素室、配電室、手術(shù)室、細(xì)菌室等；3、消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，設(shè)備狀況良好，定期檢查更換，使用方便，安全疏散路線暢通，有消防部門(mén)檢測(cè)合格證書(shū)；4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度，做到專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記；無(wú)毒麻藥品丟失現(xiàn)象。（七）環(huán)境管理1、院區(qū)保持清潔干凈，道路硬化，環(huán)境舒適。2、健全污水、污物、放射性物質(zhì)等管理制度，污水排放符合有關(guān)規(guī)定。污水處理符合環(huán)保要求。3、健全醫(yī)療廢物處理管理制度，醫(yī)療廢物處置符合有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療管理醫(yī)療管理（一）診療管理1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度；有一位副院長(zhǎng)分管醫(yī)療工作；2、制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施；3、制定有各科室診療、護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，并按規(guī)范要求開(kāi)展醫(yī)療護(hù)理工作；4、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案和單病種質(zhì)量控制方案，完善質(zhì)量?jī)?nèi)部管理約束機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案質(zhì)量管理及單病種質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并針對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行整改；5、病案書(shū)寫(xiě)、管理（含門(mén)診病歷、處方、住院病案等）嚴(yán)格按醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求執(zhí)行；6、嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療操作規(guī)程，加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定有醫(yī)療差錯(cuò)事故防范措施及其處理預(yù)案；及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正工作差錯(cuò)，無(wú)重大醫(yī)療事故發(fā)生；7、加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)控，保證臨床用藥合理、安全、有效。8、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科必須建立室內(nèi)控制體系，并參加本地區(qū)臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)。（二）院內(nèi)感染管理1、貫徹實(shí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染，醫(yī)院感染率≤10%；2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制