兒童期首次癲癇發(fā)

兒童首次癲癇發(fā)作的管理癲癇發(fā)作〔seizures〕是由于腦內(nèi)神經(jīng)元異常過度放電引起的臨床病癥，表現(xiàn)為意識、運(yùn)動、感覺、自主神經(jīng)或精神活動改變。6%～9%的人一生中至少經(jīng)歷1次癲癇發(fā)作僅有首次發(fā)作嚴(yán)重醫(yī)學(xué)疾病的首發(fā)病癥反復(fù)發(fā)作成為癲癇癲癇發(fā)作和癲癇均明顯增加死亡風(fēng)險：發(fā)作占急診科患者的1-2%大約2-5%的人經(jīng)歷1次無熱發(fā)作自我報告的癲癇患病率為1.1%-2.2%大多數(shù)〔57%〕首次發(fā)作的患者小于25歲71%為15歲或以下１/６的首次發(fā)作患者有明確病因，如圍產(chǎn)期腦損傷〔4.4％〕、腦血管病〔3.9％〕、頭外傷〔3.2％〕、腦瘤〔1.7％〕或酗酒〔0.3％〕58%的患者為男性首次發(fā)作——首先證實患者是否生命體征正常是否氧合充足是否存在進(jìn)一步的發(fā)作活動確定是否屬于癲癇發(fā)作易與癲癇發(fā)作混淆的發(fā)作性事件普通門診誤診率高達(dá)20%～30%減少誤診和漏診的關(guān)鍵仔細(xì)詢問病史患兒本人和目擊者描述的事件病癥詳細(xì)的體格檢查必要的輔助檢查PICU的100腦病患兒〔女52例，男48例，平均年齡2.9歲〕診斷HIE〔n=31〕癲癇〔n=24〕中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染〔n=10〕外傷性腦損傷〔n=7〕卒中〔n=7〕神經(jīng)外科手術(shù)后〔n=5〕其他〔n=16〕.AbendNS,etal.Nonconvulsiveseizuresaremonincriticallyillchildren.Neurology.2011Feb9continuousEEG/video監(jiān)測指征驚厥之后存在持續(xù)的精神狀態(tài)改變之前沒有驚厥，但精神狀態(tài)改變病因不明與的醫(yī)學(xué)疾病不成比例、出現(xiàn)異常運(yùn)動或生命體征波動診斷：“nonconvulsiveseizure〞的診斷：EEG癲癇性活動必須至少持續(xù)10秒而沒有臨床病癥伴隨“nonconvulsivestatusepilepticus.〞的診斷：EEG癲癇性活動必須至少持續(xù)30分鐘或1小時內(nèi)EEG癲癇性活動頻繁發(fā)作累計超過30分鐘〔周期性放電除外〕46/100例為非驚厥性癲癇發(fā)作32/46例僅有非驚厥性發(fā)作19例非驚厥性癲癇狀態(tài)中，12例僅非驚厥性發(fā)作27例非驚厥性發(fā)作〔而非癲癇狀態(tài)〕,20例僅有非驚厥性發(fā)作詳細(xì)的詢問病史和體格檢查〔病因?qū)W診斷〕目擊者詳細(xì)描述發(fā)作開始到結(jié)束的全過程、發(fā)作前及發(fā)作后病癥。其他病史詢問：包括發(fā)熱、慢性疾病、藥物使用、行為或飲食改變，顱腦外傷或感染，F(xiàn)S或癲癇家族史，分娩史和生長發(fā)育史。提示非癲癇性發(fā)作：事件中始終閉眼；肌痛史或慢性疼痛綜合征；情緒緊張誘發(fā)的事件；發(fā)作性暈厥之前有頭暈、出汗、長時間站立、胸痛、蒼白心率減慢等誘因。提示癲癇性發(fā)作：舌咬傷、先兆、上腹部飽滿感、發(fā)作后錯亂、局灶神經(jīng)體征體格檢查應(yīng)特別注意以下方面：發(fā)熱或其他生命體征外貌特征或異常發(fā)育視乳頭水腫，頸強(qiáng)直和其他腦膜刺激征皮膚特征如葡萄酒色痣、面部血管纖維瘤、色素脫失斑、鯊革斑、瘀點(diǎn)瘀斑局灶性神經(jīng)缺陷等確定首次發(fā)作的類型和病因首次癲癇發(fā)作分為無誘因的發(fā)作〔unprovokedseizure〕：定義為沒有激發(fā)因素而自然發(fā)生的發(fā)作特發(fā)性無誘因發(fā)作〔idiopathicunprovokedseizures〕隱源性發(fā)作〔cryptogenicseizures〕遠(yuǎn)期病癥性〔remotesymptomatic〕進(jìn)展性病癥性〔progressivesymptomatic〕發(fā)作有誘因的發(fā)作〔provokedseizure〕急性病癥性發(fā)作〔acutesymptomaticseizures〕急性病癥性發(fā)作定義為與急性全身性或中樞神經(jīng)系統(tǒng)〔CNS〕損傷有關(guān)的發(fā)作，通常發(fā)生在急性病的1周內(nèi)，常見病因包括：顱腦外傷，腦血管意外，CNS感染，顱腦外科術(shù)后，藥物如藥物〔可卡因、苯異丙胺〕、處方藥〔氨茶堿〕、藥物過量，毒物如酒精、鉛、有機(jī)磷等，代謝如電解質(zhì)失衡、低血糖、高血糖、尿毒癥等，發(fā)熱引起的兒童熱性驚厥發(fā)作〔febrilseizure，F(xiàn)S〕。遠(yuǎn)期病癥性是靜態(tài)CNS損傷后遺癥，發(fā)生在急性病1周之后，如顱腦損傷或卒中1周后、CNS感染后遺癥、先天性腦畸形、圍生期腦損傷、腦病后遺癥等；進(jìn)展性病癥性發(fā)作是由于潛在的進(jìn)行性CNS損傷引起，如腫瘤、亞急性硬化性全腦炎、狼瘡腦病和多發(fā)性硬化等自身免疫病、線粒體腦病等代謝性疾病及退行性病變。特發(fā)性無誘因發(fā)作是指臨床和腦電圖〔EEG〕表現(xiàn)為定義明確的遺傳性癲癇發(fā)作。隱源性發(fā)作不能歸類為特發(fā)性、遠(yuǎn)期病癥性或進(jìn)展性病癥性發(fā)作者選擇合理的輔助檢查

和診斷性評價神經(jīng)學(xué)會〔AmericanAcademyofNeurology，AAN〕推薦應(yīng)根據(jù)臨床判定選擇相應(yīng)檢查內(nèi)容腰椎穿刺發(fā)熱、頸強(qiáng)直、發(fā)熱伴意識障礙的患兒6個月以下伴有精神狀態(tài)持續(xù)改變的小嬰兒有腦膜刺激征的患兒疑心顱內(nèi)壓增高時，腰椎穿刺前應(yīng)進(jìn)行CT掃描以除外顱內(nèi)占位性病變引起的腦疝風(fēng)險或梗阻性腦積水Ghotbi等254例主訴為首次癲癇發(fā)作并伴發(fā)熱的患兒6個月至5歲既往健康結(jié)果：與腦炎明顯相關(guān)的危險因素：年齡<12個月，嗜睡、激惹、嘔吐、頸強(qiáng)直、前囟飽滿、頭痛、昏迷、復(fù)雜性發(fā)作、先前使用過抗生素由此提出腰椎穿刺應(yīng)依據(jù)詳細(xì)神經(jīng)科體格檢查結(jié)果進(jìn)行；伴發(fā)熱的癲癇發(fā)作患兒并非都需常規(guī)進(jìn)行；年齡<12個月或已使用過抗生素治療者必須腰穿。實驗室檢查血電解質(zhì)、血糖、血常規(guī)檢查通常作為首次發(fā)作患兒的常規(guī)檢查內(nèi)容，但目前尚無足夠的循證依據(jù)支持其必要性。首次發(fā)作的新生兒和小嬰兒，應(yīng)特別注意檢測血糖和血鈣疑心遺傳代謝病時應(yīng)檢測血氨、血乳酸、丙酮酸、氨基酸及尿有機(jī)酸EEG檢查所有新發(fā)病的首次發(fā)作患者常規(guī)進(jìn)行疑心癲癇持續(xù)狀態(tài)則要急癥檢查EEGs曾經(jīng)有過1次發(fā)作、藥物誘導(dǎo)的昏迷、接受長效麻痹藥物的患者也應(yīng)接受立即EEG檢查多數(shù)其他首次發(fā)作的患者可以在隨訪時接受EEG檢查。首次發(fā)作患兒EEG癲癇樣放電檢出率平均為29%EEG異常率與檢查時間有關(guān)發(fā)作后24h內(nèi)進(jìn)行EEG檢查癲癇樣放電檢出率高達(dá)51%24h后則降低為34%睡眠剝奪激活首次EEG陰性的患兒進(jìn)行睡眠剝奪后癇樣放電檢出率明顯提高Neurology2005;65:668-675LancetNeurol2006;5:171-180神經(jīng)影像學(xué)檢查沒有充分的證據(jù)推薦或反對單次無誘因發(fā)作的患兒常規(guī)接受神經(jīng)影像學(xué)檢查。影像學(xué)推薦取決于年齡、發(fā)作類型、相關(guān)危險因素。急癥神經(jīng)影像學(xué)檢查的指征：發(fā)作后局灶神經(jīng)缺陷不消失的兒童或發(fā)作后數(shù)小時仍不能恢復(fù)基礎(chǔ)神經(jīng)功能狀態(tài)的兒童頭外傷或惡性腫瘤史的患者；嚴(yán)重頭痛、前囟膨隆、視乳頭水腫、明顯的精神狀態(tài)改變、局灶性定位體征近期有頭外傷史、抗凝治療史的患兒非急癥MRI的指征：1歲內(nèi)的兒童以下任何特征的患兒：不明原因的明顯認(rèn)知或運(yùn)動障礙不能解釋的神經(jīng)科檢查異常局部性發(fā)作伴或不伴繼發(fā)性全面性發(fā)作發(fā)育異常史、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷EEG沒有兒童期良性局部性癲癇或原發(fā)性全面性癲癇的證據(jù)者Pediatrics2003;111:194-6.Neurology2000;55:616-23.不推薦常規(guī)影像學(xué)檢查的情況：明確的失神癲癇、伴中央顳區(qū)棘波的良性癲癇患兒單純發(fā)熱引起的發(fā)作〔熱性發(fā)作〕NeuroimagingClinNAm2003;13:211-24.

其他檢查ECG：所有首次發(fā)作的患兒均應(yīng)進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查〔心臟傳導(dǎo)異常及QT延長綜合征患兒有時會出現(xiàn)類似發(fā)作〕藥物中毒或藥物濫用僅占首次發(fā)作病因的3%，對疑似病例均應(yīng)進(jìn)行毒物篩查確定癲癇和癲癇綜合征類型傳統(tǒng)定義：癲癇是以復(fù)發(fā)性〔2次或2次以上〕、無誘因發(fā)作為特征的疾病，首次發(fā)作不應(yīng)診斷為癲癇新定義：癲癇是一種腦部疾病，以對產(chǎn)生癲癇發(fā)作持久性易感為特征、至少經(jīng)歷1次發(fā)作。首次發(fā)作可確診為癲癇。首次無誘因發(fā)作的門診患兒，應(yīng)根據(jù)臨床、EEG和MRI資料，及早確定其癲癇和癲癇綜合征，以便早期使用抗癲癇藥物〔antiepilepticdrugs，AEDs〕治療、改善預(yù)后。癲癇發(fā)作：驚厥性〔??？〕vs非驚厥性調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)，7%的首次發(fā)作就診患兒中之前存在非驚厥性發(fā)作史〔包括復(fù)雜局部性發(fā)作、肌陣攣、失神、先兆等微小發(fā)作〕。EEG檢查有助于特異性癲癇綜合征的診斷記錄失神和肌陣攣等微小發(fā)作確定激發(fā)因素〔如視頻游戲、電視〕記錄治療前特定癲癇綜合征典型的EEG特征首次發(fā)作的復(fù)發(fā)風(fēng)險兒童和成人首次無誘因發(fā)作后的復(fù)發(fā)風(fēng)險率為27%～71%。大約半數(shù)首次無誘因發(fā)作的患者以及3/4的屢次發(fā)作者在接下來的8年內(nèi)復(fù)發(fā)。預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險時24小時內(nèi)的所有發(fā)作被認(rèn)為單次發(fā)作兒童首次無誘因發(fā)作復(fù)發(fā)的危險因素EEG癲癇樣放電FS史遠(yuǎn)期病癥性病因睡眠中發(fā)作Todd’s麻痹等首次無誘因發(fā)作的前瞻性研究：1個月至19歲的兒童和青春期患兒中復(fù)發(fā)率42%〔171/407例〕1、2、5和8年累積復(fù)發(fā)率為29%、37%、42%和44%，5年后復(fù)發(fā)者僅5例〔3%〕平均復(fù)發(fā)時間為5.7個月53%的患兒在6個月內(nèi)復(fù)發(fā)69%的患兒在1年內(nèi)復(fù)發(fā)88%的患兒在2年內(nèi)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)風(fēng)險可逆性病因引起的急性病癥性復(fù)發(fā)風(fēng)險低〔3%〕永久性腦損傷后遺癥者〔如皮質(zhì)性卒中〕復(fù)發(fā)風(fēng)險高〔10%〕首次發(fā)作后AEDs治療可使復(fù)發(fā)風(fēng)險減少8%～51%，增加3年內(nèi)緩解的可能性，但對長期緩解和預(yù)后影響并無改變英國醫(yī)學(xué)研究會〔theMedicalResearchCouncilMESS〕早期癲癇和單次發(fā)作的多中心隨機(jī)對照試驗研究按復(fù)發(fā)風(fēng)險進(jìn)行分組低風(fēng)險組：單次發(fā)作而無神經(jīng)科疾病或缺陷、學(xué)習(xí)困難或發(fā)育延遲、EEG正常者；中風(fēng)險組：EEG異?；蛏窠?jīng)狀態(tài)異常者；高風(fēng)險組：EEG和神經(jīng)狀態(tài)都異常者。就診前曾有2次或3次發(fā)作的患兒，假設(shè)EEG和神經(jīng)科檢查均正常歸為中風(fēng)險組，假設(shè)EEG和〔或〕神經(jīng)科狀態(tài)異?！睧EG異常包括癲癇樣放電和慢波異?！硽w為高風(fēng)險組。復(fù)發(fā)風(fēng)險的預(yù)后模式——低風(fēng)險組AEDs早期治療對于發(fā)作復(fù)發(fā)無益，而中、高風(fēng)險組明顯有益。Lancet2005;365:2007-13首次發(fā)作的治療急性發(fā)作和驚厥持續(xù)狀態(tài)的急診處理：一般處理病因治療控制發(fā)作靜脈給予苯二氮卓類、磷苯妥因、苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦等首次無誘因發(fā)作者是否推薦AEDs預(yù)防性治療目前尚未達(dá)成一致。NeuroimagingClinNAm2003;13:211-24.AAN〔theAmericanAcademyofNeurology〕臨床指南AEDs治療不用于預(yù)防兒童癲癇，但假設(shè)患兒使用AEDs治療后可減少再次發(fā)作風(fēng)險，且其益處明顯優(yōu)于藥理學(xué)和心理社會副反響，可考慮使用AEDs治療。AnnEmergMed1996;28:114-8.單純性FS一般無須AEDs治療局部原發(fā)性全面性癲癇如失神癲癇和青少年肌陣攣癲癇〔反復(fù)發(fā)作率高〕盡早選擇最有效藥物治療首次無誘因發(fā)作伴有癲癇的高風(fēng)險因素〔如腦癱、智力低下、腦結(jié)構(gòu)損傷、EEG異?？梢訟EDs治療已確定有復(fù)發(fā)的高風(fēng)險因素者，有些神經(jīng)科醫(yī)生也會暫時延遲長期AEDs治療AEDs預(yù)防治療的療程：目前尚無循證醫(yī)學(xué)指南診斷為癲癇綜合征及伴高復(fù)發(fā)風(fēng)險的患兒應(yīng)持續(xù)AEDs治療至少2年，然后根據(jù)癲癇治療中的AEDs撤藥常規(guī)停藥低復(fù)發(fā)風(fēng)險者應(yīng)持續(xù)治療6～12個月。ACEP〔AmericanCollegeofEmergencyPhysicians〕急診科評價發(fā)作的患者時，神經(jīng)科檢查正常、沒有并存病、沒有的腦結(jié)構(gòu)異常，則可以轉(zhuǎn)介到門診隨訪而不需要開始AED治療。評價后如果不確定則要請?？茣\，如果開始治療，可選擇的AEDs包括：CBZ〔Tegretol〕，phenytoin〔Dilantin〕，valproicacid/divalproex〔Depakene〕，phenobarbital，gabapentin〔Neurontin〕,lamotrigine〔Lamictal〕,oxcarbazepine〔Trileptal〕,andtopiramate〔Topamax〕AnnEmergMed2004;43:605-25.Neurology2004;62:1252-60.安全性和生活方式指導(dǎo)研究較少，很難提供有循證基礎(chǔ)的臨床指南。首次發(fā)作后應(yīng)該暫時限制高風(fēng)險活動3～6個月，如操作危險機(jī)器、高空作業(yè)游戲、極端運(yùn)動、水中運(yùn)動等；其他運(yùn)動和娛樂活動應(yīng)個體化，可適當(dāng)縮短時間。防止可誘發(fā)癲癇發(fā)作的行為，如飲酒、服用藥品、睡眠剝奪等。兒童癲癇的診斷誤區(qū)某些抗癲癇藥物對局部性癲癇有效，但卻對全面性癲癇無效，甚至?xí)又匕l(fā)作某些抗癲癇藥對全面性癲癇的一種發(fā)作類型有效卻有可能對另一種發(fā)作類型無效。IGE有可能被誤診為局部性癲癇如青少年肌陣攣癲癇常會被誤診為局部性癲癇Ref:1.BenbadisSetal.Neurology2003;61〔12〕:1793-1795;2.KimuraM.NoToHattatsu.2003兒童癲癇治療應(yīng)防止影響認(rèn)知功能兒童正處于生長發(fā)育和學(xué)習(xí)的重要階段，應(yīng)充分考慮到對患兒認(rèn)知功能的影響根據(jù)兒童臟器功能及代謝特點(diǎn)，在藥物血濃度監(jiān)測下根據(jù)臨床療效調(diào)整劑量兒童期生長發(fā)育快，應(yīng)參照標(biāo)準(zhǔn)體重給藥，并結(jié)合臨床療效和血藥濃度調(diào)整給藥劑量臨床診療指南-癲癇病學(xué)分冊。人民衛(wèi)生出版社，2006.丙戊酸鈉——

指南推薦的兒童癲癇一線用藥分類一線用藥幼兒及兒童時期的癲癇綜合征Lennox-Gastaut綜合征丙戊酸鈉Landau-Kleffner綜合征丙戊酸鈉伴慢波睡眠期持續(xù)棘慢波的癲癇丙戊酸鈉良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波丙戊酸鈉兒童失神癲癇丙戊酸鈉青少年時期的癲癇綜合征少年失神癲癇丙戊酸鈉少年肌陣攣癲癇丙戊酸鈉僅有全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作的癲癇丙戊酸鈉WhelessJW,ClarkeDF,ArzimanoglouA,etal.EpilepticDisord.2007;9〔4〕:353-412丙戊酸鈉----

專家共識推薦為各類兒童癲癇一線用藥丙戊酸鈉10.青少年肌陣攣性癲癇(兒童-乙琥胺)丙戊酸鈉9.兒童和青少年失神癲癇丙戊酸鈉8.伴中央－顳區(qū)棘波的兒童良性癲癇丙戊酸鈉7.高熱驚厥的預(yù)防性治療直腸灌注安定6.遷延性或陣發(fā)性高熱驚厥的急性期治療丙戊酸鈉5.Lennox-Gastaut綜合征的首次治療ACTH，潑尼松氨己烯酸4.癥狀性嬰兒痙攣癥的首次治療氨己烯酸3.結(jié)節(jié)性硬化所致嬰兒痙攣癥的首次治療丙戊酸鈉卡馬西平，奧卡西平2.復(fù)雜性部分癲癇的首次治療丙戊酸鈉1.癥狀性肌陣攣和全身強(qiáng)直陣攣癲癇其他一線藥物首選治療兒童癲癇德巴金?抗癇譜廣是首選的單藥治療藥物抗癲癇藥物的抗癇譜德巴金適應(yīng)癥癥狀發(fā)作類型苯巴比妥苯妥英卡馬西平奧卡西平拉莫三嗪托吡酯加巴噴丁乙琥胺局灶癲癇和綜合征全面性癲癇和綜合征癥狀性和原發(fā)性癥狀性和原發(fā)性±意識損害±繼發(fā)性全面發(fā)作強(qiáng)直型失張力型全面強(qiáng)直陣攣肌陣攣型失神發(fā)作適應(yīng)癥拉莫三嗪可加重肌陣攣發(fā)作德巴金（丙戊酸鈉）Loscher

W.Basicpharmacologyofvalproate:areviewafter35yearsofclinicaluseforthetreatmentofepilepsy.CNSDrugs2002;16〔10〕:669

ElgerCE,etal.Aggravationoffocalepilepticseizuresbyantiepilepticdrugs.Epilepsion1998;39〔53〕:S15-8〔3〕ILAE2001Ref:Epilepsia.39〔Suppl.3〕:S15-S18,1998托吡酯氨己稀酸0246810氯硝安定氯巴占SodiumValproate(德巴金

)卡馬西平巴比沙隆撲米酮苯巴比妥乙琥安舒噻美奧卡西平苯妥因拉莫三嗪加巴噴丁德巴金?是真正的廣譜抗癲癇藥物極少加重其他類型的癲癇發(fā)作Elger等對1006例局部性癲癇〔包括單藥和添加治療〕薈萃分析德巴金?—單藥治療可使74~86%全面性癲癇100%得到控制CovanisA,etal.Epilepsia.2004;45〔Suppl1〕:40-5.德巴金?----治療局部性癲癇

療效與卡馬西平相同CoppolaG,etal.Epilepsia.2004Sep;45〔9〕:1049-53.德巴金?起效