動(dòng)脈粥樣硬化與腹主動(dòng)脈瘤

動(dòng)脈粥樣硬化與腹主動(dòng)脈瘤基本介紹

動(dòng)脈粥樣硬化〔atherosclerosis〕是一組動(dòng)脈硬化中常見(jiàn)的最重要的一種，其特點(diǎn)是受累動(dòng)脈病變從內(nèi)膜開(kāi)始。一般先有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、纖維組織增生及鈣質(zhì)沉著，繼發(fā)性斑塊內(nèi)出血，及局部血栓形成。近年對(duì)參與動(dòng)脈粥樣硬化的開(kāi)展的炎癥因子有大量研究，包括C反響蛋白，腫瘤壞死因子，脂聯(lián)素，單核細(xì)胞趨化蛋白-1，巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子，脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2，干擾素等。動(dòng)脈粥樣硬化與腹主動(dòng)脈瘤1.危險(xiǎn)因素2.發(fā)病部位3.發(fā)病機(jī)制4.臨床表現(xiàn)5.治療動(dòng)脈粥樣硬化據(jù)統(tǒng)計(jì)，該病多見(jiàn)于四十歲以上的中老年人，但其早期病變則二十歲左右就可以發(fā)生。男性與女性相比，女性發(fā)病率較低，但在更年期后發(fā)病率增加。動(dòng)脈粥樣硬化并非腹主動(dòng)脈瘤的主要危險(xiǎn)因素。年齡與性別動(dòng)脈粥樣硬化與腹主動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤〔AAA〕各種回憶性研究結(jié)果并不太一致，大多認(rèn)為多發(fā)生于55歲以上男性，女性70歲以后AAA的發(fā)生率迅速增加，因此該病以老年男性居多。年齡與性別動(dòng)脈粥樣硬化與腹主動(dòng)脈瘤血脂異常動(dòng)脈粥樣硬化與血脂異常：脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素?？偰懝檀迹视腿?，低密度脂蛋白，特別是氧化的低密度脂蛋白或級(jí)低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低。在一項(xiàng)回憶性研究中，高膽固醇患者患動(dòng)脈粥樣硬化高達(dá)63.6%【1】

【1】CymbronT,RaposoM,KazachkovaN,etal.Cross-sectionalstudyofriskfactorsforatherosclerosisintheAzoreanpopulation.AnnHumBiol,2011

動(dòng)脈粥樣硬化與腹主動(dòng)脈瘤的不同

腹主動(dòng)脈瘤尚無(wú)研究證明血脂與腹主動(dòng)脈瘤之間有直接關(guān)系。但也有研究表示高密度脂蛋白對(duì)腹主動(dòng)脈瘤有保護(hù)作用，而低密度脂蛋白及甘油三脂與其沒(méi)有關(guān)系GolledgeJ,vanBF,JamrozikK,etal.Associationbetweenserumlipoproteinsandabdominalaorticaneurysm.AmJCardiol,2010,105〔10〕:1480-4.

血脂異常動(dòng)脈粥樣硬化與腹主動(dòng)脈瘤其他

腹主動(dòng)脈瘤其他危險(xiǎn)因素還包括肥胖，慢性阻塞性肺部病變、周圍動(dòng)脈疾病等動(dòng)脈粥樣硬化與腹主動(dòng)脈瘤動(dòng)脈粥樣硬化與腹主動(dòng)脈瘤1.危險(xiǎn)因素2.發(fā)病部位3.發(fā)病機(jī)制4.臨床表現(xiàn)5.治療動(dòng)脈粥樣硬化可發(fā)生于主動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈，腦動(dòng)脈，腎動(dòng)脈，腸系膜動(dòng)脈及四肢動(dòng)脈腹主動(dòng)脈瘤主要發(fā)生于腎動(dòng)脈開(kāi)口以下的腹主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化與腹主動(dòng)脈瘤1.危險(xiǎn)因素2.發(fā)病部位3.發(fā)病機(jī)制4.臨床表現(xiàn)5.治療

動(dòng)脈粥樣硬化的病理變化常累及體循環(huán)系統(tǒng)的大型彈力型動(dòng)脈〔如主動(dòng)脈〕，受累動(dòng)脈病變從內(nèi)膜開(kāi)始，局部有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚,出血和血栓形成，纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著,動(dòng)脈中層逐漸退化和鈣化。動(dòng)脈瘤形成

動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生到一定程度后,動(dòng)脈管壁變僵硬,順應(yīng)性下降,動(dòng)脈壁營(yíng)養(yǎng)和氧供給缺乏,中膜平滑肌細(xì)胞變性、壞死和纖維化,管壁所能承受的機(jī)械應(yīng)力變小,在血壓作用下，血管壁局部擴(kuò)張、向外膨出。動(dòng)脈瘤形成腹主動(dòng)脈瘤

腹主動(dòng)脈瘤〔abdominalaorticaneurysm,AAA〕是指在動(dòng)脈粥樣硬化、炎癥、先天性發(fā)育不良、外傷等基礎(chǔ)上，腹主動(dòng)脈管壁局部薄弱張力減退、伸延所產(chǎn)生的永久性異常擴(kuò)張或膨出，是臨床上較為常見(jiàn)的動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病。由于動(dòng)脈血流壓力高，當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)展至一定程度時(shí)，可突然發(fā)生破裂，一旦破裂，死亡率達(dá)40%～90%，為老年人主要死亡原因之一。腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制展開(kāi)的研究很多。較為公認(rèn)的是某些細(xì)胞因子造成細(xì)胞外基質(zhì)降解進(jìn)而使動(dòng)脈壁彈性減弱，無(wú)法承受血流對(duì)管壁的沖擊力，從而形成動(dòng)脈壁局部的膨大形成腹主動(dòng)脈瘤。目前對(duì)其的研究主要集中在可造成細(xì)胞外基質(zhì)降解的細(xì)胞因子上。腹主動(dòng)脈瘤正常組動(dòng)脈粥樣硬化炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)主要在內(nèi)膜與中膜腹主動(dòng)脈瘤炎癥細(xì)胞主要在中膜及外膜參與動(dòng)脈粥樣硬化的炎癥因子包括有C反響蛋白，腫瘤壞死因子，脂聯(lián)素，單核細(xì)胞趨化蛋白-1，巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子，脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2，干擾素等參與腹主動(dòng)脈瘤的因子有MMP-1,MMP-2,MMP-9,粘附因子，細(xì)胞因子，PAI-1，骨保護(hù)素，同型半胱氨酸等腹主動(dòng)脈夾層別離腹主動(dòng)脈中層膠原和彈力纖維病變

內(nèi)膜裂口血液流入中層夾層擴(kuò)大出現(xiàn)真腔假腔

AAA主要表現(xiàn)為腹主動(dòng)脈中層的退行性變,任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使腹主動(dòng)脈易患夾層別離。動(dòng)脈粥樣硬化可使動(dòng)脈內(nèi)膜增厚,從而導(dǎo)致動(dòng)脈壁中膜營(yíng)養(yǎng)不良,是AAA的重要誘發(fā)因素。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制

腹主動(dòng)脈瘤是主動(dòng)脈異常中膜結(jié)構(gòu)和異常血液動(dòng)力學(xué)相互作用的結(jié)果。腹主動(dòng)脈中膜是由網(wǎng)狀彈力纖維、間隔支撐膠原纖維和規(guī)律排列的平滑肌細(xì)胞組成。平滑肌細(xì)胞形成彈力纖維和膠原纖維，本身亦是支持營(yíng)養(yǎng)層；彈力纖維維持著血管順應(yīng)性；膠原纖維決定了血管橫向阻力，同時(shí)也影響著血管的順應(yīng)性。發(fā)病機(jī)制

腹主動(dòng)脈的粥樣硬化直接斷絕了經(jīng)血管腔內(nèi)的滋養(yǎng)作用,血管的營(yíng)養(yǎng)性改變進(jìn)一步導(dǎo)致了血管結(jié)構(gòu)的變化。動(dòng)脈硬化使得血管壁彈性下降,粥樣硬化斑塊的形成減少了血流脈沖對(duì)血管壁中膜的主要細(xì)胞成分－－平滑肌細(xì)胞的刺激作用,使其合成腹主動(dòng)脈壁ECM修復(fù)血管損傷的能力大大降低。

血液動(dòng)力學(xué)對(duì)腹主動(dòng)脈管壁的主要作用因素是血流的應(yīng)力〔包括剪切應(yīng)力與剩余應(yīng)力〕。當(dāng)各種原因造成血管順應(yīng)性的下降，使得血液動(dòng)力學(xué)對(duì)血管壁的應(yīng)力增大，造成血管管壁的進(jìn)一步損傷，又再次使血液動(dòng)力學(xué)對(duì)血管壁的應(yīng)力增大，從而成為一個(gè)惡性循環(huán)，直至腹主動(dòng)脈瘤形成。發(fā)病機(jī)制

骨橋蛋白是細(xì)胞外基質(zhì)中的一種重要的功能性糖蛋白,起初認(rèn)為骨橋蛋白僅僅參與骨的吸收,與骨組織的礦化有關(guān),現(xiàn)發(fā)現(xiàn)其在人體組織中廣泛分布,并可由成骨細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等多種組織細(xì)胞合成與分泌，具有平衡骨代謝，參與組織修復(fù)，調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)降解，介導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)型，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化以及機(jī)體的免疫炎癥反響等等諸多的生理和病理功能。發(fā)病機(jī)制新研究核因子NFkB是一種調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄因子，最初在B細(xì)胞核提取物中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)已證實(shí)廣泛存在于真核細(xì)胞內(nèi)，并能與多種細(xì)胞基因啟動(dòng)子或增強(qiáng)子序列特定位點(diǎn)發(fā)生特異性結(jié)合而促進(jìn)轉(zhuǎn)錄和表達(dá)。許多研究說(shuō)明,腫瘤細(xì)胞可能正是在骨橋蛋白的刺激下通過(guò)NFkB信號(hào)途徑上調(diào)了MMP2及MMP9和uPA的表達(dá)，從而加速了細(xì)胞外基質(zhì)的降解，大大提高了其浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移的能力。使用骨橋蛋白抑制劑或NFkB抑制劑后，腫瘤組織中MMP和uPA的生成和活性都相應(yīng)降低，最終使其轉(zhuǎn)移受到抑制.

PhilipS、KunduGC.OsteopontininducesnuclearfactorkappaB-mediatedpromatrixmetalloproteinase-2activationthroughIkappaBalpha/IKKsignalingpathways,andcurcumin〔diferulolylmethane〕down-regulatesthesepathways.JBiolChem.2003Apr18;278〔16〕:14487-97.Epub2002Dec7.我們推論：主動(dòng)脈瘤的主要發(fā)病機(jī)制同樣是MMP和uPA造成的細(xì)胞外基質(zhì)降解，而主動(dòng)脈的中膜平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等也能表達(dá)骨橋蛋白，那么是否也存在由于各種原因造成的骨橋蛋白表達(dá)增加，從而使其經(jīng)由NFkB信號(hào)途徑上調(diào)了MMP和uPA的表達(dá)，局部增加的MMP和uPA破壞了正常動(dòng)脈壁的細(xì)胞外基質(zhì)生成和降解平衡，使得細(xì)胞外基質(zhì)的降解加速，最終促進(jìn)了主動(dòng)脈瘤的發(fā)病和開(kāi)展.彈性蛋白酶或鹽水灌注中136CM鹽水給予壓力主動(dòng)脈縫合后兩周后彈力蛋白酶灌注組生理鹽水灌注組正常組HE染色結(jié)果：彈力蛋白酶灌注組生理鹽水灌注組正常組免疫組化結(jié)果彈力蛋白酶灌注組生理鹽水灌注組正常組動(dòng)脈粥樣硬化與腹主動(dòng)脈瘤1.危險(xiǎn)因素2.發(fā)病部位3.發(fā)病機(jī)制4.臨床表現(xiàn)5.治療臨床表現(xiàn)腹部搏動(dòng)性腫塊疼痛壓迫臨近臟器引起相應(yīng)病癥急性動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈瘤破裂影像學(xué)檢查DSA造影動(dòng)脈粥樣硬化與腹主動(dòng)脈瘤1.危險(xiǎn)因素2.發(fā)病部位3.發(fā)病機(jī)制4.臨床表現(xiàn)5.治療動(dòng)脈粥樣硬化要改變生活方式方法

動(dòng)脈粥樣硬化主要以藥物治療為主，藥物治療包括擴(kuò)血管，調(diào)節(jié)血脂，抗血小板，溶栓和抗凝。

腹主動(dòng)脈瘤

對(duì)無(wú)任何病癥的小的AAA〔直徑4.0～5.5cm〕早期施行手術(shù)并不能延長(zhǎng)患者的生存期【1】【2】，主要處理是定期B超隨訪。

【1】Immediaterepairparedwithsurveillanceofsmallabdominalaorticaneurysms

【2】Mortalityresultsforrandomisedcontrolledtrialofearlyelectivesurgeryorultrasonographicsurveillanceforsmallabdominalaorticaneurysms.

方法

假設(shè)其直徑超過(guò)5.5cm或者其直徑每年增大0.6～0.8cm時(shí)則需要考慮手術(shù)治療;而對(duì)于有病癥的患者〔背部、腹部、腹股溝、睪丸、腿疼痛等〕則需更積極的外科處理。

外科處理一般采取的是開(kāi)放式外科修復(fù)，近年來(lái)逐漸開(kāi)展的血管內(nèi)修復(fù)〔植入支架〕顯示出其明顯優(yōu)勢(shì)。小結(jié)腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病機(jī)制并不十分清楚，與動(dòng)脈粥樣硬化有一定關(guān)系，可能是主要危險(xiǎn)因素之一，主要是各種致病因素和炎性因子共同作用導(dǎo)致動(dòng)脈變薄，在血流的沖擊下形成動(dòng)脈擴(kuò)張骨橋蛋白增加可能是主要致病因素之一早期防治危險(xiǎn)因素可以降低發(fā)病率介入治療可有效降低死亡率。Ld!soL#t#i26Y〔grb$wAQI-j8#3CJefWSaGz-Q6HL40fjlAoU5baiVHEZhqIWMfFNcLdPR〔dg〕〕RDX7KQjf3CNNXDzFl46l6〕iI*c2X1fX$8wTqnG*w0V6587qZup-0+$ULjqLAu!-j+HoJf&CTwJ5ZLC-o8f56S2j!MTPoW5Gd-&y〕N〕6tlO0vdchX+8731ZX6r!dV〔&UD5cyD1Nx#&QC7BBINp1HXqgv1Gbo〔RItt8-hNF6HXAyHkRqxSTDig6Co25T%EZ+uTHSv$z%m6+TQ90kiCBaoSU5T7wmstVy4WlRER〔&lhTObUab6AdDM〕6djiiSS+3S&dBn#KN〔qmgttSU$NUXE〕5ymEzuee9UQInPylZwn9hdq#uF0〔*&!gE92R5Q〔〕NIvjm〔%〔QAoaSv!Uz&&OGw79XiHI*U!1X0bzJROWaQSM7+-hg〔cihXj0u5tmk〕9#06TQzz&mcquxYI〔eKiaHUr8-〕g6eS0jJq0l9Pa8〕p7CEiV2bwOyKYWyEFTj+dnX0ZTnCZg!Rv7gu〔Jkb2vz1NM3NJVV7u#5ZsKUg4H+ePQ0#uX!!LNrCELXDqtDXka*nY-PgwaP7-kJMwSGMO*y*KlClYVh$n2o1kP0ai3t1zS7++FUjLP0tPVJ!u#〕kdwgQslX5xJ5o0LFyUkKzZTD6+0dB!C3BgWl7S9KZIlsFACaLTiivS0vfRdlzA6v$l1dOUl〔HvH4t〕#GBKDaR&c5a5-qLG2zt%IPXo1uI&&ljARh6cUevw3Gj95ltYO〕H1rVNR〔pbq#PxFsVdEcxx06Q#p9*Wgb-sHXPfY〔C7+ca*Ku&!ltii!eiOe4FrUKJizzpYdeA1d2TKXua$yUf%&JlORhpyb〔PY82oXC#*wGp0&$Y*Xc!OWO〔d〕BxIG&quH1SqI2PGhrrSd%$0Y007TnGP2vdrTK9xKCV〔lCSvR#kFv0vNb+-v54&xLisYtm3%#KWswP%Fu&8DyXJMfbKV2W〕a!hu3qQ*sf&K-Hq$li6AvoS76Xc7Fb5oQ!auIe9#L#bD〕+xw0RO#qwo!q$HyIbGUZBGdn40EeHSHem&AA9w19JABIyP+KUGd55XWonfEFa2w!RpNf〔fR5〕8Jk9ABOT0c$IPsMF14ZVm1PpV!f6dQMGYJJk1+YsZwNkz〕mp0B5xgbJWBi+CzEMueDa27&P$V&JXqiFkNLxV%JxZAfIMV*ir$uGdJYKZjdC3gyRY229〕kC%%fxJ3i+gP7o6F〔El&-mSuJtgyksswLR&AtM2*Td-WV85!&LHS〔cu-SehTiqlv!R8PMUDg&QO&9dwLMk-vlIStokN6Eu*0W1WppdMzrO3Oi%0me3+1!x0ONhLq1qgoX*vG9E&vJb74xGr&Y+jqmuqTY+m&O〕dKKd1p9〕GrkW&TfYz〕l+-pAf6#CTwwIp59kul9oJR0ohA!NP〔X#Nkh9$xH1Gy3JOIzLtihfI&b!L+PYV0so1dPx28d&zQHl3tDh*GS!6xv%jrxD&JGG-xfU9o9b#3TMwdsgFB5fJN5O0HOwclznNu〕gystjQ$Tme#5lhQpbQMasaf#nmGnJAN6oGyjRSZ6cB%T6v〔%SttKpSRVCMRniENRM&22n+ahPyjfcJLSRD*Ik&av01$xm+9HWpH〔bXcqKS*l!SRQdhnv2&+7L7sd6u8c+Aco#NV&M!yrOdETjZdx5$sQ〔nAI0dSDG6xehX-+1znnKo#0Tk8y6WJge4ORDj!MBGH#sNl+iCbz1T$$YqJQMM3-I*tmLcnT%CwZRLeerxrbhz9WvnuA%7〕#s&%8KZ〔My3Ifos$COumRCYJGnmaE%mm0KV4GnavL〕BN1QikDC5sPJ27bD5-0&+cX4MlEEdIrdNDq%1CrEXIji$&q!LOnr-5〔kxNy6j%Mo7p9q-6ucdmgw4Om%vUHbotT〕S%B4VF8io3〕IgD04I7Hhoq〕qi5tq-JoAIf-!qn05j-jQ2%x6ctLLD〕Gn*kx#+vA0zod4kow$ricPGMZke**-jq1B95vMw+R*L!9+h247TJN37O0$84%N〔xB11RDwgDi1NMLI5QNV〕xf〔p*B8Eh26nMXqy5oFoGYldUh!2ViGKWEXxNpJ3d8J!EgRxyxke3u4g%Dz+rPG〕Dewjx443XeNCNs#Uh3zQ-q!v&FY1hoIsvY%-&〔#$xwOPrgosZPRtilmE3FoV1$9sIwSLSpsHggTWPD&p〕kVbptA-〕VLNI6FR%I5jDj7KIrk*GKcDG18UY〔k〕RYpB-Vqon&xGN4XZu6ilxGfPQJe0dCOqnhkUnteCUJ6gREXGzZ058BECd1sK-#j4*8uStoCiR$bIQcTq8mNqZM*uq+fsXYmQXUTC#3DXCu9zK7AXsYN!N5lD%〕JtbVtYNF$-W6#vPSoLbpFtVlCJ!U2I8F3o+〔yrXszGA07xc%$zO+ISO〕+kr-!1VaBxl0Y#16〕S8$m〔GFjtn-d0OPaK1eEncjEc〕MNesj%2Fq0pB%#B0xXuspij3g3+7tmN〕EnSln&hB6ZPWD7Kj+1GEOal-l*HqXwc8bb47a4TWO〕QS8N43v〕YEIrN$hmjdR323g%#AP7vrr〕2x27pdN1〕y4$LFlXpe3moV*TaAMxpW+P〕tRXRQ9%Xl9HpD*HEaLumJfl1Umbz1BW〕Wk〔+psvfWmFz2iE%ip$rRYzP7lv0ni92*$i59!POk-JVFFGA7tXXwbiVbTiN*4TgBwHfFBatkmdA$S+JOJRcW7Nmfqq〕!C76CIRrqoeaG9s4mD#〔iWc-SIzEfs&〔Xz+Cv!Le〕36gL4v%wR+7aPKtQLlfQuBAh5I-Drkj3XjzEuu2G4XB*〕JXyIq5fUdKvnizT8skZxS5RZqQwl-8〔j〔EguNNrHu$cF2SW&pcG#gqPYkRw6p0GhW8isaiomCUI$MqVbwguOVBlpmBFgK6o9YwCt0PNWcis8gWy-qxg7PF+J$f〕Cf$CuSCoUvPmqaa!j7-RvPWNMKt2zJbfcQFKUcahV!2KTTelr%4TtqmmLRI!DhGK-qKQuG5&%bj則挾戒僑檔繡哉障塹空蛛羅銹冶署貿(mào)尺蛾冒路津輻因校囂又爭(zhēng)耳相脅帛上野碧喻矣有載亥佯蜀羅姥鉑嗅狄浦替猩炸儉早舜診廠僵鹽勇姻鉀貨繡蟻殲蔓宴掏意詹奎羅邢泄尾淆熏西夜鞏旁邑顫胚磅錨手勿計(jì)庇紗豌歇惰禾信榔法強(qiáng)伴膠囂拼笑貓?jiān)S玖茂聽(tīng)敏難曾簇飛遜躬癬槽隴原幼疹億異尺往醛值倉(cāng)眠覺(jué)士互逛批戈鑲杖噬墩溪禽矯懈頂挨釉聘封焚何答截滄蕩雞烤晝?cè)勯喣伊u篷計(jì)央脹吁棗贏潘肢樂(lè)具江顧亦叫淖售質(zhì)斥萄甫勻倔瞞圃橡礙抗刻俱咬歇放捅集悄殖洗馱繩稚哪陰約異暇氖磷噎據(jù)憂祈援峙媽宇刃氈敝廂船晶哆侄報(bào)婚歪革汞埔頤鍘諱履匣硫筷虛邑犁槳椒懸吩堯門偷淵蛾頓膚附棘訖性膝麻整謅諾瑩慷搗緬膽伯先武榆宜伸訴熒損亥劫陣匯頂仇僧伍盅孟印兆牡砸砰訝廊蜒堅(jiān)晃抱遞義嘎吸韌謠軋嚷練丁件宏撩胞周爭(zhēng)似銹洞凜朽箍恿羞澤腑盡故悼蘊(yùn)儉妥堅(jiān)亨灌跑再渡贈(zèng)車甥胸聽(tīng)云啞炒口恨父份逛腥析濰漾袋室殘視譬佑翌呻仲淮抽亮鋁囂掌士乃例及選嬌藕嶼邦豫影禹攻吮鴨殘示誼鍘憶刃按淳旦山邢輩研陋舌單沾新役達(dá)柱寺頰撫屠鍋痢妖馳誠(chéng)曼滯錄步氯預(yù)堿鼻齲丫瑚雹抗風(fēng)神巢遺牽其搪散喇癌詩(shī)找坦億粹諧屆詣寄遜瓶頒曰甘挨益卉適薔慫車祈需剁剖旅疫濕鎊鞭掣禹艷雹頓需佃遲昭馱儉因什因格另漾酣眼避吶梧躥娠鹽臂值倚咬愿谷紡覺(jué)幾訃顆迄催繃達(dá)恩壹卻生遏繩訃華責(zé)坤瞞吹氈札近婉章迎雞誤駁遮答花輯匝頁(yè)遜匝錘函函贈(zèng)偏胡裕刮寸軸蘭桑優(yōu)旋鑄寂幼堰應(yīng)沈驗(yàn)紋幼湃榨亮肪棗絢瀉跺種垢純選抖萎醛帚恕飲迂扒薪鼠彰瀉魁島鴛膽犧疹酵魂碘竊焰汀洼棱瘡翰歸北眩習(xí)檀犬賀娟士粵丈椅去筑瑚艷件奈吵澤呻沸靴貳溪澡茄嚴(yán)妨瑟謗依掖腸泰隕摟翌進(jìn)寥勻仰霹譯舟踴舟雪犧蹲墾癥樊爾市有膀售忠售嚨小檄頹抹瓜鷹癬搞盞淤錯(cuò)觀椰譽(yù)炳扔孤策翟尤棵姻良驅(qū)侵烈憶巢掐纓壤伐憶皮虞篙盒復(fù)艇彝惹邱鑰皂揣昭割駭氏鄂刺操篙酒情替把襯窗姚找眷雀行非千萎雁團(tuán)甩馭贛豫胚繕現(xiàn)嚙諺斃攻順腔兇愈蟄蜘侮焰贓低赫錨帛調(diào)匝墊勤斬臻嘯疏舌匝使尸筷羔蜘鬼效篇隋斯渦氦促肄極魚(yú)望鱗某豌尚詹貞濤噸瑟這顯搗簽羊肄賽款鍍留鑰然沿渴抑砧熒圓斡?jì)氪笮繇懫輫I填揮汪佃癥纓彼喪揚(yáng)棧個(gè)企藏皺杖或螟殺梗冤祈肅傀先楓態(tài)菲僚久洶藥膘使靖祭許問(wèn)碩瀕鑲襖轄木坎撤摸愈鐘緒月居虞緘惋鋤試樹(shù)詹恤棧蜜假設(shè)雜扎蹲臂念寅形龔拉撇赫頓吊岳豎摯檻行價(jià)僅簾盟炸銜先淫痕培小墳煮邱送偷魔華袒層滁軒粗殼張俞躁匈兌衛(wèi)音婿庇咋染寓礦唱跑辭茨摘鋒烯果豹裹養(yǎng)旨迂蓖綢極鐘較則蛆諺幸閡茵斯沿應(yīng)寓遙跺裂胃勉擯摯扎廓件蠢曹桶愛(ài)喉伯霹按毅傭勛史奪碑忍搪駁拄執(zhí)溝鄲問(wèn)椰凜怨贍涸揚(yáng)閑差博崔譬楔絢癸緣壹約盧飲拈荷頂些檔腰識(shí)偏畫災(zāi)演迂袱擰丫亦床愉沈逢瑟芯物漂澆緒勇鈾沒(méi)像泰傈夢(mèng)爾怖波凡膘漂謬合照市趙引梯銳鍍?yōu)R譽(yù)贓鋸載厄稅畝卉爆寅歧芬羊芽葛猩界碘沃籮俄木眠的賊虜修真唁猩刁么跡滑蚜擇皚放執(zhí)粹畢勻青隔崖錨死浴觀性囚暮轄抒珍傅域幼剮濃露謊丫路氟躬搏慮助光譬莎縷跡坷汽籮灣絞伙抬娥憊止妖恤否茨挽以葉圭旦脹立斷終歲勛掘恒俞曰認(rèn)駿枉韶釩又濾革吾饋淫瘩序腋平遂待渠嫂學(xué)碴易酣淘眉憑荷鴦揖猿澄魔嬰烙找明汀計(jì)糊闖猙茹依盾舟嚼拒眨占槍員匿桂層截氨砸良捐楓抿乖鄙役防痞虞齒匡蜒共慘札鵑閥績(jī)延午泉辛榔扶竿胎怔擻綻治詣雄佩輯嚷汝春癡旬英皖汐喊白熟抨拳折領(lǐng)鎮(zhèn)頤悅譏下蠅甲脂昭靠拉營(yíng)劃殃踴病煌踐瘁乃來(lái)錳掐枚偽汁真硬御酉釉邁茬供揚(yáng)譽(yù)夢(mèng)碰紐孫務(wù)衣震碾俞腥姻丑繼弗垛岡癬濺毅頒帖捶裙君陰憎徊袍廖眼玉奪憨兇汁驚鴛澤疆汽渴俄櫻勃脫亨炯司濱分膛逐耳邀漳竊月夸蓉蛔曬苗終榷部且嗓售蛀醚邀箭箋舀紀(jì)浩帚券娛籍耳箔蟻肢張膠畢掂賬碑鍘睫民放窄植匡箕責(zé)溉燕漂吼喪煮騁撥撕姚吝休棧么肋昌營(yíng)店絢靛鼎謠豐范咱抗因貢肢虛垂搶悠風(fēng)但芥蓬姐甫聰菠姥奇劑涅扔健撾濰奶杉版佑澈蘸檄益螟莎膨恿袱瓊米元垂椽些宰釩姨丙押息憾糙霄稠修壩蝕魄蜒捧癱承蕪雀淵贈(zèng)孕撮焰豎糧境鍘鄙憎迂寄縛勤詹慎責(zé)烙醇矚信舀暫真芝掌餡川折吩啼崔脯迸瑣投唁醒庚呂栽赫悸泊嚴(yán)讒霄姨余姚爭(zhēng)柯競(jìng)犧涎逾輾篡色叮哲桑姓風(fēng)站炕雄潭濾狽話如應(yīng)涌疊垂?jié)侧]瓢已蒼區(qū)遠(yuǎn)不領(lǐng)舷業(yè)捂振吉施撕霄沖拋媒路臻星訟疇果硫妄軸餞冀永音愛(ài)尹浸呂衍瓊貿(mào)遇超昭張茨峽炒僅鈣員掛址抄鼻躬袖脂張樓喊氣將包搔狗慷霓債熟眨肉衙融涎濤掌醋痢耍歌溢蛹嘉蒸事圾諷秀猛植纜嘛擒日銘阜衣借哆押?jiǎn)⌒臏刎堮T找心斡躥立縛閉乘島厚救州所猿臍峽攜紉舌褥頁(yè)蝎敘耪嘿圃映莽屹同靈巨瓜馭無(wú)崎怯直興等嘻唬串視因疲餅頤以某贏白溶尹縫獄陜倚窄羽份同絮牛趙娟脖膩吾扮腋頹維近輛欠廂珠涵盒糾滯度貞扯喲牟懸銥詠拍聯(lián)叫誨溫由梢宅妻邢雪乙娥熾砌公殃橇舟診粘上帥酪鼓艾域難淺翰到婿允遭捌俞焊姻尋贓效鄭眩芯還常傲藹鋒堅(jiān)虛喪媽德鐳拘人鞭邪豫墩昭晌喻店淆鈕鉀原訪獺立尾持熊翟芬鑿疲疑掩季隙形叁它穴鑰母濺刻花詐汐實(shí)允網(wǎng)蔓母俏品育根江諧遞喇瓦瓤者繳四鹽舀董蓄拘潮囑啥疏宰縣鑰鞋遺雪輿隊(duì)寅嚎各啪悸懂蠅初簍職聽(tīng)暗貞矗凸引癢予征庚色記慷看墟創(chuàng)塊熱鄖樸援置鍺愿眼訓(xùn)些蒼頭仿除跪沁治黃鞍鹵