動(dòng)脈血?dú)夥治鰌pt

動(dòng)脈血?dú)夥治鲇亚樘崾靖杏X(jué)內(nèi)容枯燥時(shí)睡覺(jué)屬正?，F(xiàn)象，但請(qǐng)將打呼嚕的音量調(diào)低，以免吵醒周圍的同學(xué)…講課內(nèi)容血?dú)夥治龅闹笜?biāo)血?dú)夥治龈髦笜?biāo)的含義氣分析各指標(biāo)的正常值及臨床含義血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用酸堿平衡失調(diào)的類型實(shí)際病例舉例分析血?dú)夥治龅闹笜?biāo)測(cè)定指標(biāo)PaO2PaCO2PH動(dòng)脈血氧分壓動(dòng)脈血二氧化碳分壓酸堿度是血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。指動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合的程度，是單位Hb含氧百分?jǐn)?shù)未別離血細(xì)胞的動(dòng)脈血漿中[H+]的負(fù)對(duì)數(shù)值計(jì)算派生指標(biāo)SaO2CaO2PA-aO2P50HCO3BBBECO2-CPAG動(dòng)脈血氧飽和度動(dòng)脈血氧含量肺泡-動(dòng)脈氧分壓差血紅蛋白氧親和力碳酸氫根緩沖堿堿剩余二氧化碳結(jié)合力陰離子間隙指動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合的程度，是單位Hb含氧百分?jǐn)?shù)單位容積〔每升〕動(dòng)脈血液中所含氧的總量〔mmol/l〕肺泡氧分壓與動(dòng)脈氧分壓之差氧合血紅蛋白解離曲線〔ODC〕位置反映血紅蛋白與氧的親和力，P50即血氧飽和度〔SaO2〕50%時(shí)對(duì)應(yīng)的PaO2血漿[HCO3-]是血液中一切緩沖作用的堿性物質(zhì)的總和是在在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下，將血漿標(biāo)本滴定至PH=7.4所需的酸或堿的量靜脈血標(biāo)本在室溫下與含5.5%CO2的空氣平衡，然后測(cè)得的血漿中所含CO2量減去物理溶解的CO2指血漿中的未測(cè)定陰離子〔UA〕與未測(cè)定陽(yáng)離子〔UC〕的差值：AG=Na+-〔Cl+HCO3-〕血?dú)夥治龈髦笜?biāo)的臨床含義指標(biāo)正常值臨床意義PaO212.6~13.3KPa〔95~100mmHg〕判斷有無(wú)缺氧判斷缺氧程度判斷有無(wú)呼衰SaO295%~98%判斷是否缺氧的一個(gè)指標(biāo)，但反映缺氧不敏感，氧離曲線的生理意義PaCO24.7~6.0Kpa〔35~45mmHg〕判斷呼衰類型和程度判斷呼吸性酸堿失調(diào)PaCO2

＜35mmHg-呼堿

PaCO2

＞45mmHg-呼酸判斷代謝性失調(diào)的代償CaO28.55-9.55mmol/l〔19-21ml/dl〕反映動(dòng)脈血攜氧量的綜合指標(biāo)PA-aO215-20mmHg

PA-aO2=PAO2-PaO2,是反映肺換能的指標(biāo)P503.55KPa〔26.6mmHg〕降低表示氧離曲線〔ODC〕左移，氧親和力增高升高表示氧離曲線〔ODC〕右移，氧親和力下降血?dú)夥治龈髦笜?biāo)的臨床含義酸堿指標(biāo)正常值臨床意義PH7.35-7.45PH＜7.35——失代償性酸中毒PH＞7.45——失代償性堿中毒PH正常——無(wú)酸堿失衡代償性酸堿失衡混合型酸堿失衡標(biāo)準(zhǔn)HCO3〔SB〕實(shí)際HCO3〔AB〕22-27mmol/l平均24mmol/lAB＞

SB——呼吸性酸中毒AB＜SB——呼吸性堿中毒AB=SB＜正常值——代謝性酸中毒AB=SB＞正常值——代謝性堿中毒血?dú)夥治龈髦笜?biāo)的臨床含義酸堿指標(biāo)正常值臨床意義BB45-55mmol/l平均50mmol/l

減少——代謝性酸中毒增加——代謝性堿中毒BE±2.3mmol/l

反映代謝因素的指標(biāo)，臨床意義與SB相同大于+3.0——代謝性堿中毒小于-3.0——代謝性酸中度CO2-CP22-31mmol/l

同時(shí)收呼吸和代謝影響增高——代謝性堿中毒或/和呼吸性酸中毒降低——代謝性酸中毒或/和呼吸性堿中毒必須結(jié)合臨床考慮AG8-16mmol/l

高AG代酸——尿毒癥、酮癥酸中毒、酒精中毒、乳酸過(guò)多等正常AG代酸——HCO3-減少排酸衰竭、過(guò)量使用含氯的酸AG減少的酸中毒——HCO3-的消化道喪失〔痢疾〕、腎性喪失、其他血?dú)夥治銎渌察o脈〕

指標(biāo)的臨床含義血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用一、判斷機(jī)體是否缺氧及其程度?

低氧血癥的程度分級(jí)：標(biāo)準(zhǔn)PaO2

輕度10.5~8.0Kpa〔80~60mmHg〕中度8.0~5.3Kpa〔60~40mmHg〕重度<5.3Kpa〔<40mmHg〕血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用

二、判斷呼吸衰竭類型?血?dú)猗裥汀驳脱跹Y型氧合衰竭〕Ⅱ型〔高CO2血癥型通氣衰竭〕判斷標(biāo)準(zhǔn)〔mmHg〕PaO2PaCO2<60正常或稍低<60>50血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用

三、呼吸衰竭嚴(yán)重程度判斷

判斷標(biāo)準(zhǔn)輕度中度重度SaO2〔%〕PaO2〔mmHg〕PaCO2〔mmHg〕發(fā)紺神志>85>50>50無(wú)清醒75-8540-50>70有或中度嗜睡<75<40>90嚴(yán)重昏迷血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用

四、ARDS分級(jí)判斷〔mmHg〕

血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用

五、酸堿平衡失調(diào)的類型單純性酸堿失調(diào)代謝性酸中毒〔代酸〕代謝性堿中毒〔代堿〕急或慢性呼吸性酸中毒〔呼酸〕急或慢性呼吸性堿中毒〔呼堿〕血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用

五、酸堿平衡失調(diào)的類型混合性酸堿失調(diào)呼吸—代謝紊亂呼酸+代酸呼酸+代堿呼堿+代酸呼堿+代堿血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用

五、酸堿平衡失調(diào)的類型混合性酸堿失調(diào)

混合性代謝紊亂代酸+代堿AG代酸+高Cl代酸混合性AG代酸混合性高Cl代酸血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用

五、酸堿平衡失調(diào)的類型三重性酸堿紊亂代酸+代堿+呼酸代酸+代堿+呼堿動(dòng)脈血?dú)夥治隽椒ㄅ袛嗨釅A平衡紊亂的基本原則

1、以pH判斷酸中毒或堿中毒；

2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡；

3、根據(jù)代償情況判斷是單純性還是混合性酸堿失衡。[第一步]根據(jù)Henderseon-Hasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性●[H+]=24×〔PaCO2〕/[HCO3-]

如果pH和[H+]數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的，必須重新測(cè)定。pH估測(cè)[H+]〔mmol/L〕7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522[第二步]是否存在堿血癥或酸血癥？

pH<7.35酸血癥pH>7.45堿血癥通常這就是原發(fā)異常。記?。杭词筽H值在正常范圍〔7.35－7.45〕，也可能存在酸中毒或堿中毒。你需要核對(duì)PaCO2，HCO3-，和陰離子間隙。[第三步]是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同。pH值改變的方向與PaCO2

改變的方向及HCO3-、BE的關(guān)系[第四步]針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?？通常情況下，代償反響不能使pH恢復(fù)正常〔7.35-7.45〕，如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反響不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。異常預(yù)期代償反響校正因子代償極限代謝性酸中毒[PaCO2]=1.5x[HCO3-]+8±210mmHg急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+0.1x〔?PaCO2〕±1.530mmol/L慢性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+0.35x〔?PaCO2〕±5.5842-45mmol/L代謝性堿中毒[PaCO2]=40+0.9x〔?HCO3-〕±555mmHg急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-0.2x〔?PaCO2〕±2.518mmol/L慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-0.5x〔?PaCO2〕±2.512-15mmol/L[第五步]計(jì)算陰離子間隙〔如果存在代謝性酸中毒〕●AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]

正常的陰離子間隙約為12±4mmol/L

對(duì)于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值低于12mmol/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降10g/L，陰離子間隙“正常值〞下降約2.5mmol/L[第六步]如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與[HCO3-]的關(guān)系

計(jì)算陰離子間隙改變〔?AG〕與潛在[HCO3-]的值：●?AG=AG-12●潛在[HCO3-]=?AG+實(shí)測(cè)HCO3-=NA+-Cl--12◆如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高〔高AG〕代謝性酸中毒,潛在[HCO3-]的值應(yīng)當(dāng)介于22和26之間。如果這一比值在正常值以外,則存在其他代謝紊亂?！羧绻麧撛赱HCO3-]<22，則并存陰離子間隙正常的〔高氯〕代謝性酸中毒?！羧绻麧撛赱HCO3-]>26，則并存代謝性堿中毒。

記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值〞非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正?！惨?jiàn)第五步〕酸堿失衡舉例分析舉例一：pH7.29、PaCO230mmHg、HCO3-14mmol/L、K+5.2mmol/LNa+140mmol/LCl-108mmol/L判斷方法PaCO230mmHg＜40mmHg,pH7.29＜7.40，同向改變提示：代酸。按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)PaCO2在27-31mmHg；而實(shí)測(cè)PaCO230mmHg落在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為代酸；AG=140-〔14+108〕=18mmol/L，提示高AG代酸，

△AG=18-12=6mmol/L，

潛在HCO3-=6+14=20＜22mmol/L結(jié)論：高AG代酸合并高Cl-性代酸〔混合性代酸〕舉例二：pH7.32、PaCO221.7mmHg、HCO3-11.2mmol/L、SB14.1mmol/L，BE-12.8；-15.2K+3.98mmol/LNa+140.9mmol/LCl-100.9mmol/L判斷方法PaCO221.7mmHg＜40mmHg,pH7.32＜7.40，同向改變。提示代酸。按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)HCO3-在22.8-26.8mmol/L，提示代酸并呼堿AG=140.9-100.9-11.2=28.8mmol/L＞14mmol/L，提示高AG代酸并呼堿。△AG=AG-12=28.8-12=16.8潛在HCO3-

=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG=11.2+16.8=28mmol/L，28mmol/L＞26mmol/L，提示代堿。結(jié)論：呼堿+高AG代酸+代堿舉例三：pH7.61、PaCO230mmHg、HCO3-29mmol/L、K+3.0mmol/LNa+140mmol/LCl-90mmol/L判斷方法PaCO230mmHg＜40mmHg,而HCO3-29mmol/L＞24mmol/L,符合PaCO2伴有HCO3-升高，提示呼堿并代堿。舉例四：

PH

7.33，PaCO2

70mmHg，HCO3-36mmol/L，Na+

140mmol/L，CL-

80mmol/L判斷方法

[分析]：PaCO2≥40mmHg〔70mmHg〕提示可能為呼酸；HCO3-≥24mmol/L〔36mmol/L〕提示可能為代堿。據(jù)原發(fā)失衡的變化>代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH≤7.4〔7.33偏酸〕，即異向改變。故呼酸是原發(fā)失衡，而HCO3-的升高為繼發(fā)性代償。陰離子間隙〔AG〕

定義：AG＝血漿中未測(cè)定陰離子〔UA〕－未測(cè)定陽(yáng)離子〔UC〕根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽(yáng)離子數(shù)＝陰離子數(shù)，Na+為主要陽(yáng)離子，HCO3-、CL-為主要陰離子，Na++UC＝HCO3-+CL-+UAAG＝UA－UC＝Na+-〔HCO3-+CL-〕參考值：8～16mmol

意義：1〕＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。2〕AG增高還見(jiàn)于與代酸無(wú)關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過(guò)多本周氏蛋白。3〕AG降低，僅見(jiàn)于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥。例：PH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L[分析]：?jiǎn)螐难獨(dú)饪?，是“完全正常〞，但結(jié)合電解質(zhì)水平，AG=26mmol，＞16mmol，提示伴高AG代謝性酸中毒。潛在HCO3-定義：高AG代酸〔繼發(fā)性HCO3-降低〕掩蓋HCO3-升高。潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG，即無(wú)高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。意義：1〕排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時(shí)等量的HCO3-下降。2〕揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在。例：pH7.4

，PaCO240mmHg

，HCO3-24mmol/L，CL-