腹腔高壓癥的內(nèi)壓監(jiān)測

腹腔高壓癥的內(nèi)壓監(jiān)測

腹部壓（ip）是指隱藏在腹部的壓力。臨床上有許多因素會導(dǎo)致腹部壓的增加。持續(xù)腹部壓的增加12mmhg被稱為腹腔高壓（ih），持續(xù)高壓的增加約為20mmhg，伴有部分或多個(gè)腹部壓的變化。它被稱為腹部間室綜合征（acs），通常對患者的生命沒有影響。腹內(nèi)壓監(jiān)測可以準(zhǔn)確、安全、高效地診斷腹腔高壓癥,同時(shí)可以指導(dǎo)治療腹腔間室綜合征,是臨床診斷、治療疾病以及判斷預(yù)后的重要生理學(xué)參數(shù)之一。國外一些醫(yī)院尤其是較大型的醫(yī)院已經(jīng)開始將腹內(nèi)壓監(jiān)測列為常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目,在國內(nèi),腹內(nèi)壓監(jiān)測在ICU內(nèi)多器官功能障礙綜合征、嚴(yán)重?zé)齻?、重癥胰腺炎等危重病中可見很多報(bào)道,也取得了一些研究經(jīng)驗(yàn)。筆者就腹內(nèi)壓監(jiān)測的方法、影響因素以及護(hù)理等幾個(gè)方面進(jìn)行綜述如下。1內(nèi)部壓力監(jiān)測方法1.1創(chuàng)腹機(jī)連續(xù)監(jiān)測腹腔留置引流管或穿刺針,然后連接壓力傳感器進(jìn)行測壓,或者在腹腔鏡手術(shù)中通過氣腹機(jī)對腹內(nèi)壓進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測。這種有創(chuàng)監(jiān)測方法較準(zhǔn)確,并且可以連續(xù)觀察壓力的變化,但因涉及到必須穿刺或手術(shù),對患者容易造成感染、出血等傷害,目前已有研究證實(shí)有創(chuàng)腹內(nèi)壓測量可以增加患者腹腔感染幾率。因此,臨床上應(yīng)用不多。1.2無創(chuàng)腹部壓測量間接壓法通過內(nèi)臟的壓力間接反映腹內(nèi)壓的方法,創(chuàng)傷性小,臨床應(yīng)用較多。1.2.1傳統(tǒng)會計(jì)工具測壓方法此法簡便,安全,是目前公認(rèn)測量腹內(nèi)壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其測壓方式包括:開放式測壓法和密閉式測壓法。開放式測壓法是將Forley尿管經(jīng)三通與測壓管連接后,置于帶有刻度的標(biāo)尺,在測量過程中測壓管的一端是開放的,與大氣相通。密閉式測壓法是將尿管通過三通和壓力傳感裝置連接于監(jiān)護(hù)儀上,顯示壓力波形和數(shù)據(jù),在測量過程中整個(gè)測壓管道是密閉的。具體操作步驟如下:患者取仰臥位,在無菌條件下經(jīng)尿道插入Forley尿管,排空膀胱之后夾閉尿管;將一次性引流袋的前端剪下,連接三通,按照選擇的測壓方式連接好測壓裝置,排盡空氣;將導(dǎo)尿管與壓力管道連接之后通過50ml無菌注射器向膀胱內(nèi)注入37~40℃生理鹽水25ml,待30~60s后膀胱肌肉松弛;以髂嵴和腋中線的交點(diǎn)為參照點(diǎn),拔下測壓裝置的輸液管道,使測壓管與大氣相通,調(diào)節(jié)三通使尿管和測壓管路相通,當(dāng)測壓管的液面至有輕微波動而不再下降時(shí),患者呼氣末測壓管內(nèi)液面凹面所對的刻度數(shù)字為膀胱內(nèi)壓。若使用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測,將換能器置于參照點(diǎn)調(diào)零,后調(diào)節(jié)三通使尿管與測壓管路相通,此時(shí)監(jiān)護(hù)儀上顯示的波形即為膀胱內(nèi)壓波形,患者呼氣末測得壓力即為膀胱內(nèi)壓。通過大量的實(shí)踐,認(rèn)為這兩種測壓法均可以在臨床使用,但各有其優(yōu)缺點(diǎn)。測壓管法需要人工手法調(diào)節(jié)零點(diǎn),容易有誤差,而使用監(jiān)護(hù)儀只要將壓力換能器放在參照點(diǎn)水平處即可調(diào)節(jié)零點(diǎn),操作比較方便,但換能器價(jià)格昂貴并且需要使用監(jiān)護(hù)儀。所以筆者建議應(yīng)根據(jù)具體情況采用合適的測壓方法。林玫瑞等對125例用膀胱測壓法行腹內(nèi)壓監(jiān)測的患者進(jìn)行研究,結(jié)果顯示測壓前后患者心率、血壓、呼吸及血氧飽和度均未受到明顯影響,提示膀胱內(nèi)測壓法不僅具有無創(chuàng)測壓優(yōu)點(diǎn)外更具有較高的安全性。因此,對于病情危重的患者可將膀胱測壓列為常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目。關(guān)于測量時(shí)參照點(diǎn)的選擇,有研究指出,以腋中線和髂嵴的交點(diǎn)為參照點(diǎn)測量的腹內(nèi)壓值與以右心房水平為參照點(diǎn)測得的壓力值結(jié)果有較大差異,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉田等探討了不同參照點(diǎn)的選擇對重癥患者腹內(nèi)壓測定結(jié)果的影響,結(jié)果認(rèn)為目前臨床上仍使用較多的另兩個(gè)參照點(diǎn)(恥骨聯(lián)合、右心房對應(yīng)點(diǎn))不能代替腋中線與髂嵴交點(diǎn)作為IAP監(jiān)測的參照點(diǎn)。關(guān)于向膀胱內(nèi)注入生理鹽水的量,李明岳等認(rèn)為50ml的灌注量膀胱壓與腹內(nèi)壓大致相等。而DeWaeleJ等認(rèn)為向膀胱內(nèi)注入10~50ml的生理鹽水測量的壓力就可以很好地反映腹內(nèi)壓,而注入50~100ml的生理鹽水可能高估膀胱內(nèi)壓。朱艷萍等通過不同膀胱內(nèi)液體量對膀胱內(nèi)壓監(jiān)測值影響進(jìn)行了研究,分別向膀胱內(nèi)注入25,50,100ml生理鹽水來測量膀胱內(nèi)壓,得出結(jié)論:隨著注入生理鹽水量的增加,膀胱壓力有著不同程度的升高,基礎(chǔ)膀胱壓力高的患者在增加膀胱容量時(shí)壓力增加更明顯,由此推測當(dāng)患者腹內(nèi)壓明顯升高時(shí),膀胱內(nèi)液體量對膀胱內(nèi)壓的影響更明顯。由于目前臨床上沒有明確規(guī)定注入膀胱內(nèi)生理鹽水的量,護(hù)理人員在臨床缺乏可操作性,為了規(guī)范監(jiān)測與記錄,筆者建議按照世界ACS委員會推薦:腹內(nèi)壓測量采用仰臥位,以腋中線與髂嵴交點(diǎn)為參照點(diǎn),通過注射器向膀胱內(nèi)注入37~40℃生理鹽水25ml,待30~60s后膀胱肌肉松弛后測膀胱內(nèi)壓。1.2.2胃內(nèi)壓與私家車內(nèi)壓的相關(guān)性首先抽空胃內(nèi)容物,通過鼻胃管或胃造瘺管注入50~100ml生理鹽水,連接水壓計(jì)或壓力傳感器,以腋中線為參照點(diǎn)進(jìn)行測量。盡管動物模型顯示胃內(nèi)壓與IAP之間的相關(guān)性不好,但人體研究表明,當(dāng)IAP低于20mmHg時(shí)胃內(nèi)壓與膀胱壓有一定的相關(guān)性,當(dāng)IAP突然升高超過20mmHg時(shí),胃內(nèi)壓與膀胱壓就明顯不一致。萬勇等研究發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)壓與膀胱壓,腹內(nèi)壓與胃內(nèi)壓有較好的相關(guān)性,可以在臨床上推廣應(yīng)用。由此可以看出,以監(jiān)測胃內(nèi)壓來反應(yīng)腹內(nèi)壓仍存在一定的局限性。通過以上的相關(guān)研究可看出,腹內(nèi)壓監(jiān)測的方法有很多,但具體到某一個(gè)患者,應(yīng)根據(jù)其病情的危重程度、測量腹內(nèi)壓的治療意義、科室監(jiān)測設(shè)備以及患者的經(jīng)濟(jì)情況等來確定使用哪一種測壓方法。2內(nèi)部壓力的影響因素2.1iap的生長楊新平等通過對患者性別、年齡、身高、體質(zhì)指數(shù)等14項(xiàng)因子與腹內(nèi)壓的關(guān)系進(jìn)行分析,認(rèn)為只有性別和體質(zhì)指數(shù)對IAP有影響,一般男性患者平均IAP為(6.4±3.4)mmHg,比女性患者平均高2mmHg;而隨著體質(zhì)指數(shù)的升高,IAP明顯增高。患者腹壁順應(yīng)性的減弱包括大型腹部手術(shù)伴隨強(qiáng)行關(guān)腹、腹部缺血和水腫、腹部的環(huán)形深度燒傷、焦痂對腹壁的壓迫等,以及腹腔內(nèi)容物的增加包括腹腔內(nèi)出血、腹腔內(nèi)腫瘤、胃腸道擴(kuò)張、腹水、腸麻痹、腸梗阻、腸系膜靜脈栓塞以及腹部手術(shù)大量紗布填塞止血等都可以引起IAP的升高。膀胱本身的因素也會影響腹內(nèi)壓的數(shù)值,如膀胱炎、膀胱腫瘤、神經(jīng)性膀胱或者患者既往有膀胱手術(shù)史。2.2影響睪丸內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果的因素體位對腹內(nèi)壓監(jiān)測有影響,王曉猛等通過不同體位對腹腔內(nèi)壓力影響的研究證實(shí)抬高患者床頭可增加腹腔內(nèi)壓力。另外棉被過重壓迫患者腹部、使用胸腹帶、頻繁咳嗽咳痰、用力排便、正壓呼吸機(jī)輔助呼吸尤其是呼氣末正壓通氣(PEEP)、患者煩躁不安等因素都會不同程度影響腹內(nèi)壓監(jiān)測的結(jié)果。注入膀胱內(nèi)生理鹽水的溫度為37~40℃為宜。過冷、過熱及注入速度過快刺激膀胱均可使膀胱壓增高。Chiumello等經(jīng)研究認(rèn)為注入膀胱內(nèi)生理鹽水的溫度和注入速度可能影響逼尿肌而使測量值有誤,接近體溫的液體使測量值接近真實(shí)值。3iacs監(jiān)測的預(yù)防近年來,腹內(nèi)壓監(jiān)測在危重患者中的應(yīng)用越來越廣泛。因?yàn)樽o(hù)理教材中沒有腹內(nèi)壓監(jiān)測相關(guān)知識,目前臨床上很多護(hù)理人員對腹內(nèi)壓監(jiān)測的重要性認(rèn)識不足,筆者就腹內(nèi)壓監(jiān)測的護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下:護(hù)理人員學(xué)習(xí)腹內(nèi)壓監(jiān)測的目的,制定腹內(nèi)壓監(jiān)測的護(hù)理常規(guī)和操作流程,設(shè)計(jì)腹內(nèi)壓監(jiān)測記錄表格,學(xué)習(xí)動態(tài)觀察、判斷和分析腹內(nèi)壓的變化;提高對IAH以及ACS的認(rèn)識水平,早期監(jiān)測危重患者的IAP,及早發(fā)現(xiàn)IAH,盡早預(yù)測到ACS,并積極配合醫(yī)師進(jìn)行處理。測壓時(shí)患者應(yīng)取平臥位,去除棉被和腹帶壓迫,在患者安靜時(shí)呼氣末讀數(shù),避免在咳嗽、排便等腹內(nèi)壓增高的情況下測量。煩躁患者適當(dāng)鎮(zhèn)靜,應(yīng)用機(jī)械通氣的患者應(yīng)排除正壓通氣和呼氣末正壓對結(jié)果的影響。Torquato等經(jīng)過研究,PEEP在0cmH2O和10cmH2O時(shí),非IAH患者的IAP略微升高,不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但I(xiàn)AH患者的IAP出現(xiàn)明顯升高。因此,筆者認(rèn)為,在監(jiān)測IAP時(shí),PEEP不宜設(shè)置過高,最好設(shè)在10cmH2O內(nèi),尤其在出現(xiàn)IAH時(shí)。選擇膀胱測壓法時(shí)注意以腋中線與髂嵴交點(diǎn)作為監(jiān)測的參照點(diǎn),注入膀胱內(nèi)的生理鹽水量為25ml,溫度為37~40℃,防止溫度過低引起膀胱痙攣。為了避免人為誤差,可以連續(xù)測量2~3次取平均值。有學(xué)者建議IAP低于15cmH20時(shí)監(jiān)測腹內(nèi)壓每8h1次,高于15cmH2O時(shí)監(jiān)測腹內(nèi)壓每6h1次。一旦發(fā)現(xiàn)IAP增高的征象,如患者出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹肌緊張等及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,選擇膀胱測壓法時(shí)嚴(yán)格控制泌尿系逆行感染,嚴(yán)密消毒管路各個(gè)連接口,測量完畢及時(shí)去除連接裝置,并做好會陰部護(hù)理,定時(shí)做會陰沖洗和尿培養(yǎng),監(jiān)測體溫變化,動態(tài)監(jiān)測有無感染跡象。3.4心理護(hù)理4做好內(nèi)涵壓監(jiān)測和預(yù)防并發(fā)癥的工作腹內(nèi)壓監(jiān)測的臨床應(yīng)用十分廣泛,ACS是ICU常見的綜合征,因?yàn)槠浯嬖陔[匿性容易被忽視,護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)識腹內(nèi)壓監(jiān)測的重要性,掌握其測量方法,并在ICU內(nèi)常規(guī)進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測,預(yù)防并發(fā)癥。同時(shí)我們應(yīng)加強(qiáng)ACS相關(guān)知識培訓(xùn)