重型肝炎患者上消化道出血的原因分析

重型肝炎患者上消化道出血的原因分析

重型肝炎上述性消化道出血罕見。由于大量失血,臨床癥狀加重,對(duì)患者來說尤如“雪上加霜”,可使患者原有的肝臟損害進(jìn)一步加重,繼以導(dǎo)致肝性腦病、嚴(yán)重感染、腹水驟增、肝腎綜合征的發(fā)生,甚至導(dǎo)致多臟器功能障礙,增加了治療難度,降低了臨床搶救成功率。各型重型肝炎引起的上消化道出血的原因亦不盡相同,急性、亞急性重型肝炎患者的出血多以肝臟合成凝血機(jī)能障礙及應(yīng)激性胃黏膜病變?yōu)橹?慢性重型肝炎則以門脈高壓引起食管、胃底曲張靜脈破裂及門脈高壓性胃黏膜病變多見,有些患者出血可能是多因素并存,這些異同在采取治療措施時(shí),應(yīng)有所側(cè)重。1上述化道出血機(jī)制重型肝炎患者發(fā)生上消化道出血的原因是多種因素造成的,常見的因素有:1.1肝臟合成因子很多凝血因子如血循環(huán)中凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ因子,凝血酶原、纖維蛋白原、抗凝血酶Ⅲ等均在肝臟合成。當(dāng)重型肝炎患者肝細(xì)胞嚴(yán)重受損時(shí),這些凝血因子的合成明顯減少,引起凝血機(jī)制障礙導(dǎo)致出血。1.2纖溶因子檢測(cè)目前認(rèn)為抗凝血因子包括抗凝因子(抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、α2-巨球蛋白、α1-抗胰蛋白酶等)和纖溶因子(組織纖溶酶激活物、尿激酶纖溶酶原激活物、纖溶酶原及纖溶酶原激活抑制物和α2-抗纖溶酶等)的合成與降解均在肝臟進(jìn)行,肝功能衰竭時(shí)肝臟合成抗凝血因子減少及清除纖溶酶、抗纖溶酶的能力均下降,從而引起出血。1.3癥對(duì)血小板功能的影響國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道重型肝炎時(shí)病毒或免疫機(jī)制抑制骨髓造血主細(xì)胞,以及嚴(yán)重的內(nèi)毒素血癥的影響使血小板聚凝率降低、體內(nèi)釋放功能增強(qiáng)、體外釋放能力減弱以及明顯的血小板超微結(jié)構(gòu)改變,表現(xiàn)為血小板質(zhì)和量方面明顯異常,參與止血的功能明顯降低,隨著病情的加重血小板在數(shù)量和質(zhì)量上都有明顯的改變,從而影響重肝的止血功能。1.4血管內(nèi)凝血檢測(cè)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和原發(fā)纖溶使凝血因子消耗過多,從而促進(jìn)并加快DIC的發(fā)生。有資料表明,重型肝炎患者血液循環(huán)中有纖維蛋白細(xì)絲,尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)多個(gè)臟器存在有微血栓,認(rèn)為重型肝炎患者存在一定程度的血管內(nèi)凝血。重型肝炎患者DIC的發(fā)生可能是多種因素的綜合作用,包括肝細(xì)胞釋放組織促凝血酶原激酶、活化凝血因子清除減少、凝血抑制物的合成減少及內(nèi)毒素血癥等,因此重型肝炎患者容易發(fā)生上消化道出血。1.5生緩激肽作用重型肝炎患者內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率高達(dá)70%～100%,內(nèi)毒素激活激肽系統(tǒng),產(chǎn)生緩激肽作用于胃黏膜,同時(shí)消耗了大量凝血因子。重型肝炎患者發(fā)生內(nèi)毒素血癥后,介導(dǎo)炎癥細(xì)胞因子、腫瘤壞死因子、一氧化碳等細(xì)胞因子進(jìn)入血循環(huán),進(jìn)一步加重原有肝臟損害,形成惡性循環(huán)。因此,內(nèi)毒素血癥是引起消化道出血的重要因素之一。1.6門脈高壓性胃黏膜變化在慢性肝炎、肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生慢性重型肝炎,這些患者在長(zhǎng)期的慢性肝病過程中,肝細(xì)胞炎癥、壞死、纖維組織增生及網(wǎng)狀纖維塌陷致肝臟微血管嚴(yán)重扭曲變形,導(dǎo)致肝靜脈壓力梯度不斷增加,最終發(fā)生嚴(yán)重的門脈高壓。肝炎病情加重的過程中使原有的肝纖維化加重致門靜脈壓力進(jìn)一步升高,極易發(fā)生食管、胃底曲張靜脈破裂出血。且肝硬化時(shí)門脈壓變化影響胃黏膜的功能,較易引起門脈高壓性胃病,增加黏膜出血的機(jī)會(huì)。1.7胃十二指腸黏膜腐蝕性糜爛或潰瘍重型肝炎時(shí)引起胃黏膜損傷的因素很多,如應(yīng)激反應(yīng)引起的彌漫性胃黏膜腐蝕性糜爛;門脈高壓性胃黏膜病變;胃腸道激素(如組織胺、5-羥色胺、胃泌素及胰酶素等)分泌過剩致高胃酸分泌;胃幽門螺桿菌增殖引起胃十二指腸黏膜糜爛或潰瘍等。2早期治療措施臨床上應(yīng)重視的是引起上消化道出血的誘因,如粗糙的食物與藥物的損傷、退熱藥物的使用、長(zhǎng)期不恰當(dāng)?shù)闹胁菟幹委煹?。其表現(xiàn)常為應(yīng)激性或門脈高壓性胃黏膜腐蝕性糜爛、食管胃底曲張靜脈破裂出血、凝血機(jī)能障礙或DIC、肝源性潰瘍病等引起的出血。早期診斷并采取有效治療措施直接影響本病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。對(duì)于出現(xiàn)以下表現(xiàn)的患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療:①存在重型肝炎,如急性、亞急性或慢性重型肝炎;②大便隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性;③嘔血或黑便;④無其他原因可解釋的心跳加快、血壓下降或休克;⑤血紅蛋白進(jìn)行性下降小于7g;⑥凝血酶原時(shí)間大于30s或凝血酶原活動(dòng)度小于20%。3并發(fā)癥多,出血因素多重型肝炎并發(fā)上消化道出血是臨床上常見的急危重癥,病情兇險(xiǎn),并發(fā)癥多,出血因素往往是多元性。如能綜合患者的臨床特征,對(duì)指導(dǎo)患者預(yù)防出血的發(fā)生大有益處,對(duì)降低病死率,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有一定作用。3.1一般措施消除患者因出血而導(dǎo)致的精神緊張、恐懼心理,安靜臥床休息,給氧。對(duì)有煩躁不安者,可給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑如地西泮等。3.2肝臟循環(huán)的治療積極采取綜合措施,包括基礎(chǔ)療法、免疫調(diào)控、改善肝臟微循環(huán)、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、營(yíng)養(yǎng)支持療法等。阻止肝衰竭進(jìn)一步惡化,改善肝臟功能,預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生,是減少或延緩消化道出血發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。3.3凝血障礙的治療避免使用抗血小板聚集藥物如阿司匹林等和大量使用廣譜抗生素,因?yàn)樗鼈兛梢种蒲“骞δ懿⒂绊懢S生素K的吸收。腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用需有嚴(yán)格的適應(yīng)證,并注意監(jiān)測(cè)出血的發(fā)生。進(jìn)行各種穿刺、導(dǎo)尿等時(shí),應(yīng)防止損傷及感染。輕度凝血障礙,不必給予治療,重度凝血障礙時(shí)給予注射維生素K,定期輸注鮮血、新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和血小板。對(duì)有肝硬化門脈高壓性胃黏膜病變的患者給予口服β2受體阻滯劑心得安,H2受體阻滯劑雷尼替丁,胃黏膜保護(hù)劑硫糖鋁。有關(guān)資料已表明“三聯(lián)”保護(hù)胃黏膜,防止胃黏膜病變所致的消化道出血具有較好療效,有幽門螺桿菌陽性者可服用呋喃唑酮等抗生素滅菌治療。對(duì)有食管、胃底靜脈重度曲張的患者,可適當(dāng)選用“四聯(lián)療法”包括靜脈結(jié)扎+β2受體阻滯劑+胃黏膜保護(hù)劑+血管擴(kuò)張劑等,這些措施對(duì)預(yù)防上消化道出血具有重要意義。3.4上述性出血的治療重型肝炎發(fā)生上消化道出血的原因是多方面的,當(dāng)發(fā)生上消化道出血時(shí),應(yīng)迅速找出出血原因,立即采用相應(yīng)措施。3.4.1水200ml,1.2可給去甲腎上腺素10mg+生理鹽水200ml,30ml/次,1次/2h口服;凝血酶1000～2000單位加生理鹽水40ml口服。3.4.2預(yù)防dic和血栓形成凝血酶原復(fù)合物制劑(PCC)中含因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ,還含有少量肝素。它不僅可以補(bǔ)充這些因子的缺乏,而且有助于預(yù)防DIC和血栓形成。PCC每瓶200單位,含肝素200單位,首劑20u/kg,以后每4～6小時(shí)1次,每次10u/kg。還可輸注新鮮血漿和新鮮全血,補(bǔ)充所缺乏的凝血因子,同時(shí)又可補(bǔ)充白蛋白和免疫球蛋白,擴(kuò)充血容量,改善微循環(huán)。每日輸注血漿200～400ml或全血400～600ml。3.4.3管理藥物的安全性垂體后葉素10u加入葡萄糖注射液50ml緩慢靜注,繼以常用劑量為0.4u/min持續(xù)靜脈滴注,對(duì)急性出血有效率為40%～70%。垂體后葉素副作用較多,特別是腹痛、心肌缺血、心肌梗死、心律失常等。有報(bào)道垂體后葉素與血管擴(kuò)張劑(硝酸甘油或酚妥拉明)聯(lián)合應(yīng)用可減少該藥的副作用。奧曲肽(善得定)為生長(zhǎng)抑素類似物,首次用善得定100μg稀釋于50g/L葡萄糖注射液20ml緩慢靜脈注射,10min推完,繼以200μg加100g/L葡萄糖注射液500ml持續(xù)靜脈滴注,近期有效止血率約70%～90%,一般認(rèn)為該藥無明顯副作用。還可用施他寧3mg加入葡萄糖注射液中靜脈持續(xù)滴注,每日總量約6mg。3.4.4低分子量化合物dic的應(yīng)用巴曲酶(立止血)注射液,1～2u/d,1～2次/d,肌肉注射;止血敏3.0加生理鹽水20ml緩慢靜脈注射,每8～12小時(shí)1次;維生素K適當(dāng)補(bǔ)充,對(duì)止血有一定幫助。3.4.5DIC的治療低分子量肝素的應(yīng)用,目前對(duì)肝素治療重型肝炎并發(fā)DIC尚有爭(zhēng)議。若用肝素則傾向于應(yīng)用低分子量肝素,0.2ml/次,每