硬管耳內(nèi)鏡下對(duì)分泌性中耳炎患者行黏膜置管術(shù)的療效及并發(fā)癥

硬管耳內(nèi)鏡下對(duì)分泌性中耳炎患者行黏膜置管術(shù)的療效及并發(fā)癥

耳液（sem）是臨床上的主要特征，具有耳腔干渴、耳鳴、聽力損失、中耳腔內(nèi)非感染性積液等。治療方法通常包括咽鼓管炎、導(dǎo)管通氣、鼓膜穿刺或鼓膜置管。其中，耳膜切除術(shù)和放置自使用以來顯著提高了耳膜穿孔的愈合效果，減少了復(fù)發(fā)，但一些患者可能出現(xiàn)耳損、插管、插管后穿孔和鼓膜室硬化等并發(fā)癥。近4年來,中山大學(xué)附屬二院耳鼻咽喉科將硬管耳內(nèi)鏡應(yīng)用于分泌性中耳炎的鼓膜置管治療,取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1耳阻塞感及聽力下降本組患者86例,共106耳,其中男52例,女34例;年齡10~69歲,平均32.3±6.9歲;病史1月~6年,平均8.1±2.1月。患者就診時(shí)均有不同程度的耳阻塞感及聽力下降,20例(18.9%)患者伴有耳鳴,純音測(cè)聽示傳導(dǎo)性聾或混合性聾,聲導(dǎo)抗檢查鼓室導(dǎo)抗圖為“B”型者87耳(82.1%),“C”型者19耳(17.9%);所有患者均行2次以上鼓膜穿刺抽液而未愈,耳內(nèi)鏡下窺及鼓室內(nèi)液平面或行鼓膜穿刺抽出中耳積液而確診分泌性中耳炎。1.2外耳道下口鏡輔助麻醉使用Olympus硬管耳內(nèi)鏡,長度為16cm,直徑為2.7mm;Hawk硬管耳內(nèi)鏡,長度為11cm,直徑2.7mm及1.9mm,并配有0°、30°和70°三種視角,與影像系統(tǒng)(由Olympus視頻轉(zhuǎn)換器、Storz冷光源及Sony監(jiān)視器組成)相連?；颊呷∨P位或坐位,采用1%地卡因溶液行外耳道及鼓膜表面麻醉,75%酒精消毒耳周、耳廓及外耳道皮膚,進(jìn)鏡過程中,術(shù)者可根據(jù)監(jiān)視屏上所獲得的圖像調(diào)整內(nèi)窺鏡的方向及位置,以保證其順利通過外耳道峽部窺及鼓膜。在耳內(nèi)窺鏡下于鼓膜的前下或后下象限行鼓膜穿刺,抽出不同性質(zhì)的中耳積液,其中漿液性積液69耳(65.1%),粘液性積液28耳(26.4%),穿刺未能抽出積液,鼓膜切開后鼓室內(nèi)有黃色膠凍樣物積存者9耳(8.5%),所有患者均行鼓膜置管術(shù)(德國Medicon中耳通氣管,內(nèi)徑1.4mm,外徑2.4mm),積液粘稠或有膠凍樣物積存者置管前加用地塞米松及α-糜蛋白酶沖洗鼓室。1.3純音測(cè)聽氣導(dǎo)閾值治愈:經(jīng)治療后患者癥狀明顯改善或消失,純音測(cè)聽氣導(dǎo)閾值下降20dB以上;好轉(zhuǎn):癥狀有所改善,純音測(cè)聽氣導(dǎo)閾值下降10~20dB;無效:與治療前相比癥狀無明顯改善,純音測(cè)聽氣導(dǎo)閾值下降小于10dB。2并發(fā)癥及其防治術(shù)后所有患者均隨訪3~40個(gè)月,有效置管時(shí)間最短2周,最長15個(gè)月,平均4.1±1.3個(gè)月;所有患者術(shù)后均訴耳阻塞感、耳聾、耳鳴等癥狀緩解,術(shù)后一周復(fù)查純音測(cè)聽示聽力有不同程度的提高,治愈70耳(66.0%),好轉(zhuǎn)33耳(31.1%),無效3耳(2.9%)。最常見的并發(fā)癥為脫管12耳(11.3%),其它并發(fā)癥如堵管7耳(4.9%),耳漏7耳(4.9%),拔管后鼓膜穿孔不愈合及鼓膜鈣化斑各3耳(2.8%),鼓膜萎縮2耳(1.9%)。其中,由于脫管、堵管或拔管后復(fù)發(fā)者經(jīng)重新置管后,多治愈,僅1例患者行三次手術(shù)后好轉(zhuǎn),癥狀改善;耳漏者經(jīng)拔除通氣管,口服抗生素,并用抗生素滴耳液滴耳后,均在一周內(nèi)治愈;拔管后鼓膜遺留小穿孔不愈合者經(jīng)耳內(nèi)鏡下行鼓膜修補(bǔ)術(shù),均在3周內(nèi)愈合;3例鼓膜出現(xiàn)鈣化斑患者,對(duì)聽力無明顯影響。本組病例無耳鳴加重、通氣管掉入鼓室、并發(fā)膽脂瘤、聽骨鏈脫位等并發(fā)癥的發(fā)生。3影像的放大作用分泌性中耳炎多采用咽鼓管吹張、導(dǎo)管通氣、鼓室穿刺抽液、鼓室注藥、鼓膜切開等方法治療,但對(duì)經(jīng)以上方法治療后仍反復(fù)發(fā)作的患者,則需行鼓膜置管術(shù),尤其是那些在短期內(nèi)病因無法消除的分泌性中耳炎患者(如腺樣體肥大或慢性鼻竇炎并發(fā)分泌性中耳炎的患者),更須及早施行手術(shù),以免形成膠耳,影響聽力,這一點(diǎn)在兒童患者尤為重要。硬管耳內(nèi)鏡技術(shù)由于能提供良好的照明,近距離清晰的放大圖像,創(chuàng)傷小,并能從不同的特殊視角觀察隱蔽部位的病變,自20世紀(jì)90年代以來正廣泛用于各種耳科及耳神經(jīng)外科手術(shù),取得了較好的效果。本研究主要觀察反復(fù)穿刺抽液后復(fù)發(fā)的分泌性中耳炎患者在硬管耳內(nèi)窺鏡下行鼓膜置管術(shù)的療效,相對(duì)于顯微鏡下鼓膜置管術(shù)而言,該術(shù)式患者不需住院,在門診即可施行,不僅大大減少了患者的手術(shù)費(fèi)用,還節(jié)省了時(shí)間;門診隨診時(shí),一旦出現(xiàn)并發(fā)癥,也便于及時(shí)處理,利于多次復(fù)查。耳內(nèi)窺鏡外接冷光源,可以保證術(shù)野有充足的照明,并可根據(jù)監(jiān)視屏上獲得的圖像調(diào)整操作,外耳道不需預(yù)留視野,且其鏡頭直徑最小僅為1.9mm,對(duì)于那些外耳道較彎曲或狹窄的患者,創(chuàng)傷較顯微鏡下的鼓膜置管術(shù)更小;隨著進(jìn)鏡深度的調(diào)整以及影像監(jiān)視系統(tǒng)對(duì)圖像的放大作用(圖像放大倍數(shù)一般為6~8倍),可獲得近距離、放大、清晰的影像,有利于對(duì)早期、隱蔽或微小病變的觀察、診斷。本組病例中有19耳聲阻抗檢查為“C”型曲線的患者,即為耳內(nèi)鏡下檢查發(fā)現(xiàn)鼓室內(nèi)液平面或氣泡,再行鼓膜穿刺抽出積液而確診;部分置管術(shù)后出現(xiàn)堵管的患者,常規(guī)檢查常難以發(fā)現(xiàn),而在耳內(nèi)鏡檢查下則較易作出判斷。但在耳內(nèi)鏡下操作時(shí)必須一手握鏡,僅憑單手控制手術(shù)器械,且整個(gè)過程僅通過監(jiān)視屏觀察圖像來調(diào)整動(dòng)作,故需經(jīng)過長期訓(xùn)練以保證手眼動(dòng)作的協(xié)調(diào)性和準(zhǔn)確性;此外,本術(shù)式僅在表麻或局麻下進(jìn)行,對(duì)那些痛覺敏感或年齡太小的患者有一定的限制。本組病例最多見的并發(fā)癥為脫管,占11.3%,但較Yung等報(bào)道的58.5%的脫管率已大為降低。脫管的原因可能有以下幾點(diǎn):①患者鼓膜對(duì)通氣管的排斥反應(yīng);②鼓膜菲薄;③術(shù)中切口過大;④術(shù)后患者不適當(dāng)?shù)膭?dòng)作,如用力擤鼻或頭位的劇烈變動(dòng)等;⑤術(shù)中操作不當(dāng),導(dǎo)致通氣管未能固定。因此,應(yīng)選擇組織相容性好的通氣管,減少因鼓膜排斥而導(dǎo)致的脫管。通氣管的直徑多選擇1.2mm,過大的通氣管雖然有利于引流,但同時(shí)也增加其拔管后穿孔不愈合的發(fā)生率,管徑太小,不利于中耳積液的排出,且容易堵管。術(shù)中作一略小于通氣管直徑之切口,用探針將通氣管邊擠入切口,可防止脫管。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,耳漏也是分泌性中耳炎鼓膜置管術(shù)的常見并發(fā)癥之一,多為操作時(shí)消毒欠嚴(yán)格導(dǎo)致繼發(fā)性感染或病原體經(jīng)咽鼓管逆行感染,也有部分由于患者術(shù)后不慎,污水流入耳道,進(jìn)入鼓室,引起感染。因此,術(shù)后應(yīng)常規(guī)加用抗生素以預(yù)防感染,禁止游泳、滴耳,防止污水入耳,積極治療鼻竇、鼻咽和咽部的感染病灶。本組耳漏的發(fā)生率僅為4.9%,大大低于常規(guī)置管手術(shù)耳漏的發(fā)生率13.4%。在本組病例操作過程中,有以下幾點(diǎn)值得注意:①對(duì)窺鏡的選擇:由于外耳道為一狹長管道,窺鏡越細(xì),術(shù)野越大,但同時(shí),隨著窺鏡直徑變小,導(dǎo)光系統(tǒng)導(dǎo)入光線也越少,術(shù)野越暗,只有二者達(dá)到有效的平衡,才能獲得最佳手術(shù)效果。因此,一方面使用較大功率(150W)的冷光源,以保證較細(xì)的窺鏡能夠正常操作;另一方面,對(duì)于外耳道寬大的患者,盡量選用直徑較粗的窺鏡以保證足夠的照明;②由于外耳道皮膚的散熱作用,鏡頭進(jìn)入外耳道后,表面會(huì)產(chǎn)生霧氣,影響操作,故進(jìn)鏡前,可先用60~80℃的開水加熱鏡頭后或用碘氟擦拭鏡頭后再導(dǎo)入外耳道,可有效防止起霧;③對(duì)于鼓膜傾角較大的患者,行鼓膜切開的部位應(yīng)較正常部位稍偏上,以免導(dǎo)致置管困難或影響分泌物引流,或由于通氣管與外耳道皮膚接觸引起疼痛;對(duì)于鼓膜明顯內(nèi)陷的患者往往于鼓膜穿刺抽液后,向鼓室內(nèi)注入地塞米松及α-糜蛋白酶,一方面,有利于減輕鼓室內(nèi)炎癥,稀釋分泌物以利排出,另一方面,可使鼓膜膨隆,避免切開鼓膜時(shí)損傷鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu),并有利于通氣管順利置入;④對(duì)于鼓室積液粘稠或膠耳的患者,多采用雙孔穿刺法,即在鼓膜的前下和后下象限各作一穿刺孔,再用地塞米松及α-糜蛋白酶反復(fù)沖洗,在氣壓流通的情況下,更容易清除中耳分泌物;⑤對(duì)鼓膜疤痕或鈣化斑的患者,應(yīng)盡量避開該部位行鼓膜切開,