碳酸氫鹽透析中低血壓發(fā)生的原因和處理方法

精品文檔-下載后可編輯碳酸氫鹽透析中低血壓發(fā)生的原因和處理方法碳酸氫鹽透析中發(fā)生低血壓反應(yīng)是臨床常見的一種并發(fā)癥。是指在血液透析中平均動脈壓（MAP）下降30mmHg（MAP舒張壓+1/3脈壓差）或收縮壓

臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、打哈欠、抽搐、便意、頭暈、神志淡漠等均高度提示低血壓開始或已產(chǎn)生，應(yīng)迅速采取相應(yīng)措施，絕大多數(shù)快速輸入50%葡萄糖或生理鹽水，減慢血泵轉(zhuǎn)速和超濾量均可緩解。

血透患者產(chǎn)生低血壓常見的因素有如下幾種：⑴容量過度急劇下降?？梢娪冢孩傥词褂贸瑸V控制裝置；②透析間期體重增長過快，超濾率增加；③過度超濾，透后體重小于干體重；④不適當(dāng)使用低鈉透析液。⑵管收縮不良。可見于：①使用醋酸鹽透析液；②使用正常溫度透析液；③透析過程中進食、組織缺血；④服用降壓藥物；⑤自主神經(jīng)功能紊亂；⑶有心臟疾患，易出現(xiàn)低血壓。⑷血壓少見的原因：如心肌梗死、心包填塞、隱性內(nèi)臟出血、敗血癥、透析器反應(yīng)、溶血、空氣栓塞等。超濾液過快，過多，心血管順應(yīng)性下降，服用過量的降壓藥物，植物神經(jīng)功能紊亂，透析液鈉過低，透析液溫度偏高，肝素應(yīng)用不當(dāng)造成出血，嚴(yán)重的貧血，低蛋白血癥，心肌病，各種原因引起血容量下降（如洗胃、出汗、腹瀉、出血等）。

從臨床觀察總結(jié)發(fā)現(xiàn)：發(fā)生低血壓主要原因為超濾液過多過快；心肌順應(yīng)性下降所致。

人體血漿容量占體重的5%，以60kg成人計算，血漿總量應(yīng)為2500ml左右，人體細胞液總量占體重的40%，占體液量約70%。正常人體血管容量靠膠體滲透壓和晶體壓維持。在血液凈化中，我們超濾的水分為血管內(nèi)，但在整個超濾過程中需要細胞內(nèi)外液不斷補充至血管內(nèi)維持平衡。一旦這種平衡失調(diào)加上心血管反應(yīng)低下，低血壓迅速產(chǎn)生。

在血液透析中產(chǎn)生低血壓的患者多為老年人，長期血透和透析不充分患者，提示老年人動脈硬化，心肌左心室肥大，冠心病心肌供血不足，心肌病，心輸出量下降以及交感神經(jīng)及心肺壓力感受器反射功能降低等諸因素為發(fā)病基礎(chǔ)，在超量脫水情況下，誘發(fā)低血壓發(fā)生。

因此血透脫水量應(yīng)有一個適度，一般要求在兩次透析期間體重不宜超過干體重或上次下機時體重的4%～5%。以60kg患者為例，每次血透4小時內(nèi)不應(yīng)>3kg，如果體重超量過多，應(yīng)增加一次血透為宜。另外在尿毒癥患者首次血透時間不應(yīng)常規(guī)4～5小時血透，給予2～3次的誘導(dǎo)透析適應(yīng)期，每次2～3小時，否則過多代謝物質(zhì)超濾。也易產(chǎn)生低血壓或失衡綜合征，其機理是血管內(nèi)液體反滲走向高滲的細胞內(nèi)。

所以在碳酸氫鹽透析過程中要做好低血壓的防治措施，具體如下：①使用有超濾控制的裝置。②透析間期嚴(yán)格限制體重增長，每天增長速度

透析低血壓可分兩種：透析中發(fā)作型低血壓和慢性持續(xù)性低血壓。前者常伴有心血管疾病，后者多見于無腎或長期血液透析患者。

血透患者在控制超濾量和血漿膠體滲透壓情況下，血漿晶體滲透壓便是一個重要因素。血管內(nèi)晶體壓鈉離子濃度在血液透析液中低于或等于血管外體液，將影響血管的再灌注?；谶@個基礎(chǔ)如何穩(wěn)定血管內(nèi)晶體壓，也就可以降低低血壓的發(fā)生率。

在血液透析過程中低血壓的常規(guī)處理有：⑴讓患者平臥，頭低位。⑵停止超濾，減慢血流速至100ml/分左右。⑶尋找原因，對癥處理。⑷快速靜脈注入50%葡萄糖60ml或生理鹽水100～200ml，如有可能可給予輸血、血漿或白蛋白。如輸液量超過500ml，血壓仍未回升，可酌情應(yīng)用升壓藥，如仍無效，應(yīng)停止血透。對于心功能不全或老年反復(fù)發(fā)生低血壓的患者，建議其改做血液濾過或腹膜透析。另外，目前臨床采用幾種方法：均以提高血鈉即晶體壓為主，又避免長期高鈉引起口干，喉痛和干體重增加：①血透中可調(diào)鈉的調(diào)劑；②單超血透序貫透析；③血液濾過；④碳酸氫鈉輸入法；⑤強心，升壓藥物的應(yīng)用。

可調(diào)鈉的調(diào)制為兩種：①超濾中鈉曲線模式，開始血透時，將血透透析液鈉濃度調(diào)至150mmol/L，以后每小時降5mmol/L至135mmol/L。②開始將透析液鈉離子調(diào)至150mmol/L，血透2～3小時左右，透析結(jié)束前2～3小時降至135mmol/L。這兩種方法可使低血壓發(fā)生率下降70%，肌肉痙攣下降88%，透析中心衰下降65%。

單超血透序貫透析：常用于透析間歇體重增加3kg以上患者，先采用單超增加3kg以上的體液一般在2～3kg，時間45分鐘左右，超濾率30ml/（kg?小時）。然后再正常血透，可使低血壓發(fā)生率下降60%以上。其原理單超同步清除水分和電解質(zhì)以及毒素、溶質(zhì)不發(fā)生變化，膠體滲透壓上升，使細胞內(nèi)組織間液水分流向血管，使血管充盈。

血液濾過：其適應(yīng)證和機理同上。

碳酸氫鈉輸入法：在血透約1個小時后從靜脈緩慢輸入5%碳酸氫鈉100～150ml造成低PCO2，使化學(xué)感受器激活，增加交感神經(jīng)反射，糾正酸中毒，同時亦增加血漿晶體滲透壓的上升。

鹽酸多巴酚丁胺的應(yīng)用：在上述4種方法應(yīng)用無效的情況下，并糾正了貧血，低蛋白血癥，頻繁有