葉天士《臨證指南醫(yī)案》辨治思維探析

葉天士《臨證指南醫(yī)案》辨治思維探析

葉天石，清代著名的書法家，具有豐富的臨床經驗?！杜R證指南醫(yī)案》由葉天士的門人華岫云等搜集整理其醫(yī)案編寫而成,它集中展示了葉氏的診療經驗和臨證思維,是葉氏學術思想的重要體現(xiàn)。《臨證指南醫(yī)案》具有鮮明的學術特點,后世對其研究較多?，F(xiàn)將近年來對《臨證指南醫(yī)案》的研究進展情況綜述如下。1葉氏對藥物的治療《臨證指南醫(yī)案》中處方有柴胡的醫(yī)案有49例,從方藥配伍中可以看到先賢張仲景的四逆散、小柴胡湯、鱉甲煎丸的組方,還可以看到逍遙散和補中益氣湯的組方,這體現(xiàn)了葉天士在柴胡的應用上繼承先賢的一面。另外,葉氏認為病久氣滯血瘀,郁而化熱,常用柴胡配伍當歸、丹皮、桃仁、芍藥,達到氣血同治、疏泄郁熱的目的,體現(xiàn)了葉天士在柴胡的應用上拓展發(fā)揮的一面。葉天士臨證應用附子時也有發(fā)揮,在把握附子藥性的基礎上大膽應用。葉氏明確應用附子溫胃陽,對中風陽明虛證也用附子,可見其用藥并非偏重滋陰。葉氏用附子治咳嗽,并非見咳止咳,而是用附子溫體陽、散陰寒、止咳嗽。附子為大熱之品,極少用于夏季,但葉氏大膽地將附子用于暑濕泄瀉,起到佐助脾陽、祛內濕的作用。在《臨證指南醫(yī)案》中用蟲類藥14案,分見于積聚、瘧、痹、疝、頭痛、胃痛、瘡瘍、痘、癇痙厥等門。葉氏用蟲類藥時很有原則性,即非沉疴痼疾不用;年老體弱、婦人病少用或不用;幼科非痘疾不用。葉氏對蟲類藥的應用有獨到見解,認為臨證用蟲類藥須辨氣血層次,蟲類藥中全蝎、蜈蚣、僵蠶、蜂房、地龍、蟬蛻作用于氣分,通陽散結;蜣螂蟲、土鱉蟲作用于血分,活血化瘀。蟲類藥辛、咸,辛能入絡,咸能軟堅。葉氏認為久病入絡,治療久病頑疾的積聚、瘧母、疝、痹、胃痛、癇、痙厥時,常加蟲類藥搜經剔絡。嚴新杰研究《臨證指南醫(yī)案》中處方有黃芪的醫(yī)案,發(fā)現(xiàn)葉氏運用黃芪最多的主證是氣虛和陽虛證;與黃芪配伍最多的藥物依次為人參、當歸、南棗、白術、炙黑甘草和桂枝;葉氏使用黃芪有四種,分別為炙黃芪、生黃芪、炙黃芪皮和生黃芪皮,以炙黃芪用的最多。葉氏運用單味藥時善于抓其特性,結合臨床仔細辨證,有是證用是藥,藥物運用恰到好處,牢牢把握藥物的功效和性味歸經特點,臨床辨證精準,將藥物的運用和臨床的辨證結合準確,療效確切。2克氏原螯蝦對復脈湯的臨床應用研究麥門冬湯為張仲景《金匱要略》中的重要方劑,治療“大逆上氣,咽喉不利”的虛熱肺痿證。葉天士去麥門冬湯中溫燥之半夏,用北沙參替換人參,使其成為清養(yǎng)胃陰的專方,并在此基礎上加石斛、玉竹、甘蔗汁,用于燥熱或木火升騰灼爍胃陰證;加生扁豆、佩蘭葉,于養(yǎng)陰之中兼化濕醒胃。而且葉氏擅于加減應用麥門冬湯,如衛(wèi)氣不固加生黃芪;肺胃氣虛將北沙參與人參同用;胃陰虛胃陽上逆“食物不下”者加茯苓;胃陰虛兼腎陰虛去半夏加生地、熟地、天冬、阿膠;肺胃陰虛內有伏熱加知母、地骨皮和生雞子白。葉天士宗仲景心法,抓住麥門冬湯的病機,臨證大膽化裁,用藥細致入微,大大擴展了麥門冬湯在臨床上的應用范圍。孫曉光等認為葉天士將復脈湯用于“肢體偏廢”“舌本絡強言謇”的肝風證時緊緊把握臟陰虧虛的病機,主張去清酒、參、姜、桂溫熱之品。葉天士對復脈湯的應用非常熟練,加減應用達到出神入化的境界。趙健等加減應用復脈湯的醫(yī)案進行研究,探討葉氏復脈湯的臨床應用。認為葉氏臨床應用復脈湯的病機為:陰虛陽浮、陰虛風動、熱邪傷陰、陰虛溫伏四個方面,其中都有陰液虧虛的成分。孫曉光等人研究結果認為葉氏運用復脈湯主要把握臟陰虧虛的病機,趙健等認為葉氏運用復脈湯病機關鍵是陰液虧虛。在葉氏運用復脈湯的病機特點上,二人研究的結果一致。在葉氏臨證運用復脈湯的方藥加減上,趙健等也認為葉氏常于復脈湯中減去桂枝、生姜、人參等陽藥,這點與孫曉光等人研究結果一致。葉天士擴大了真武湯的應用范圍,對酒濕內蘊,脾陽衰微,濁氣不得通降,表現(xiàn)為在上生脹,濕久內蘊嘔泄,郁而化熱生癰瘍的,葉天士以真武湯化裁,健脾腎之陽以運水濕,療效確切。葉氏對真武湯的化裁特點有二:一是生姜、干姜的變化,病機由胃陽虛轉變?yōu)槠㈥柼摃r,用干姜替換生姜;二是茯苓、白術的加減,有水飲內停時保留茯苓,沒有泄瀉、腹脹時去掉白術,脾胃證并存時,二者都用。這都反映了葉天士脾胃分治的思想。體現(xiàn)了葉天士臨證時對方劑的使用是靈活變通,據(jù)證加減。3葉氏治療3種病機及治療中風病的臨床認識張建華將咳嗽門的142例醫(yī)案進行分類統(tǒng)計分析,將咳嗽分為風寒襲肺、風熱犯肺、肺燥津傷、肝火灼肺、脾虛肺弱和肺腎虛衰6型,根據(jù)每一型咳嗽病機不同再進行細分,風寒襲肺就分衛(wèi)陽受傷、阻遏氣機,風寒郁肺、清竅失和,寒郁肺衛(wèi)、郁久化熱,外寒襲表、中夾痰濕四型?？梢娙~氏臨證分型較細,不是見咳治咳,而是把握病機分別治之。王學函對治療消渴的病案進行研究,認為葉天士對消渴的病因病機、治療法則及遣方用藥多有創(chuàng)見?？偨Y出消渴的病因為飲食不節(jié)、情志失調;病機是陰虛熱淫;病變的臟腑著重在于肺、胃、腎,而以腎為關鍵;用藥上喜用生地、生石膏、山藥、知母、麥冬。李永亮等對胃脘痛門所載醫(yī)案進行研究,總結出葉天士治療胃痛強調“辨別虛實、分型論治”,實證有氣機失調、痰濁阻滯、瘀血內阻。氣機失調又分為肝氣犯胃、氣逆不降、氣郁化火;痰濁內阻分為痰濁阻滯、陽虛痰阻;瘀血阻滯分為氣滯血瘀、血絡痹阻。虛證有脾胃陽虛、胃陰虧虛和氣營兩虛。對于氣機失調者,治療時總體把握“脾宜升則健,胃宜降則和”的理論原則,或疏肝和胃;或理氣降逆;或苦寒辛通降火。林培政等探討葉氏治療中風的特色,認為肝腎陰虛為中風的根本,風陽上亢是其標,陰虛陽亢、陽化內風是中風的主要病機。林培政等又指出,中風的病機演變與肝關系密切,多種原因及他臟的盛衰均可導致肝風內動,依據(jù)葉氏“肝陽化風,涉及五臟”的理論,臨床上對中風患者的辨證,應詳辨五臟盛衰,或培土清金治痰,或平肝清心降火,或滋水養(yǎng)肝熄風,或理血調氣通瘀。劉采菲挖掘葉氏關于中風的學術思想及治病用藥規(guī)律,認為肝腎陰虛、陽化內風是中風的主要病機,陰液不足、經脈失養(yǎng)是中風發(fā)病的主要原因,滋陰養(yǎng)血、化痰熄風是葉氏治療中風的主要方法。又指出葉氏治療中風時譴方施藥是針對陰虛津液虧損生燥而設,所以,葉氏治療中風病無論是急性期還是后遺癥期均有顯著效果。宋起佳等從涉及便秘的病案入手,總結出葉氏論便秘的病機有胃陰虛、胃陽虛、脾陰虛、肝腎陰虛、肝血腎精久傷延及胃府、三焦氣機阻滯、肺失宣降及陽明久病入絡、血瘀氣滯等不同,其治雖有治脾、治胃、治肝、治腎、治肺之別,但治療目的都是恢復陽明的通降。錢國強等整理葉氏治療痢疾的醫(yī)案,認為葉氏對痢疾的病因病機、分型治療都極為詳盡。痢疾的病因主要是暑濕,其次是風淫、火迫、寒侵。暑分陽暑、陰暑,陽暑宜清泄熱邪;陰暑宜溫補。葉氏認為暑必夾濕,傷在氣分,應消痞散結和胃治療,并且,葉氏治痢善用干姜,取其補虛通陽和胃之功。對于濕熱痢主張清熱疏導氣機;對于酒客痢,主張分消以去濕熱。此外,還有血痢、虛痢,虛痢又分為陽虛氣滯、腎虛不固、陰虛的不同,分別對癥治療。彭草云等整理關于老年病的醫(yī)案,總結出葉氏認為陰血枯涸、下元衰憊、陽明脈衰和虛實夾雜是老年人的生理病理特點,治療重在固攝下元、調補奇經、注重通補和強調治療本虛。在調護方面強調應寬懷靜養(yǎng),著眼于提高老年人的生活質量,順天之氣以延年。葉天士對多種疾病都有研究,無論針對哪種疾病,其特點是先明確病機,然后細致分型,恰當用藥。4葉天士臨證時法與神經辨證的結合王榮認為葉氏雖沒明確提出三焦辨證理論,但其在治療溫病中不但運用了衛(wèi)氣營血理論,并且在很多案例中常常運用三焦以及臟腑理論進行辨證。吳聶也指出,葉氏臨證,并不拘泥于某一辨證方法,而是衛(wèi)氣營血辨證、六經辨證、臟腑辨證和辨三焦相結合,靈活運用,以求把握病機。如葉氏在吐血篇的施案中記載:“脈小數(shù),舌絳,喉中癢,咳嗆血。因暑熱旬日,熱入營絡,震動而溢。凡肺病為手太陰經,逆?zhèn)鞅丶半?。仍以手厥陰治。處方為竹葉心、生地、銀花、連翹心、玄參、赤豆皮?！卑钢杏涊d“脈小數(shù),舌絳,咳嗆血?！睆摹吧嘟{、脈小數(shù)”判斷熱入營分,從“咳嗆血”判斷熱入血分,此為衛(wèi)氣營血辨證,辨明病在營血分。葉氏又據(jù)“喉中癢,咳嗆血?！迸袛嗖∑鹩诜?因咽喉為肺之門戶,咳血為肺的癥狀,此為臟腑辨證。葉氏指出“肺病為手太陰經。”又聯(lián)系了六經辨證。并指出手太陰經病變必逆?zhèn)餍陌?所以果斷的截斷傳變,給出“仍以手厥陰治”的治療大法。從此案看出,葉氏整個的思維過程是從患者的舌苔脈象、癥狀表現(xiàn)入手,把握關鍵點,先是根據(jù)證候判斷此案為熱入營血分,后據(jù)癥狀判斷為肺病,屬手太陰經,又考慮到逆?zhèn)餍陌?最后清營養(yǎng)心。此案中運用多種辨證方法,層層抽絲剝繭,最后柳暗花明。從所處方藥看竹葉心、生地、連翹心、玄參、赤豆皮均入心經、清熱涼血養(yǎng)陰的作用。此辨證過程充分體現(xiàn)了葉天士臨證時將衛(wèi)氣營血辨證與六經辨證、臟腑辨證相結合的方法,多法兼融。楊雪梅等指出葉氏已經認識到絡脈存在于人體的深處,并由此推導出久病血瘀的理論。在葉氏醫(yī)案中,絡病的含義有二,一是指血分疾病的一部分(血絡);一是指邪氣深居隱伏之處。在絡病辨治上葉氏認為首先分清臟腑、氣血、陰陽;其次,葉氏認為“其初在經在氣,其久在絡入血?！辈⑶?葉氏創(chuàng)造性地將絡病辨證與衛(wèi)氣營血辨證結合在一起,認為邪在經與衛(wèi)分、氣分相應;邪在絡與營分、血分相應。謝忠禮認為葉氏在《黃帝內經》和《難經》等有關思想的啟發(fā)下,創(chuàng)立了“久病入絡”和“久痛入絡”說,此絡病學說是對內傷雜病理論和治療學上的一大發(fā)展,也為后世活血化瘀法的研究提供了重要的素材,啟發(fā)了新的辨證思路。在《臨證指南醫(yī)案》中,葉氏多次提到諸如“初病濕熱在經,久則瘀熱入絡”“大凡經主氣,絡主血,久病血瘀”“初病氣結在經,久則血傷入絡”“經年宿病,病必在絡”等精辟論斷,都體現(xiàn)了絡病辨證。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中應用奇經辨證甚為廣泛,2543個醫(yī)案中以奇經辨證的有129個,其中葉氏很重視奇經與臟腑的關聯(lián),如“奇經八脈,隸于肝腎為多”“肝腎內損,漸及奇經諸脈?！边€指出“沖脈隸于陽明?！逼娼洷孀C更重視氣血及其調暢,如“大凡經脈六腑之病,總以宣通為是”。在奇經辨證時,葉氏特別重視沖脈,指出沖脈失養(yǎng)多因陽明不足和肝腎虛損。奇經辨證廣泛的適用于氣血壅滯和氣血不足諸證及經脈循行所過部位的病證?？傊?葉氏的奇經辨證補充了臟腑辨證之不足。戴永生等閱讀《臨證指南醫(yī)案》中88個病證的相關醫(yī)案,發(fā)現(xiàn)有26個病證的77個醫(yī)案都不同程度地采用了五行辨證,如腎水不涵肝木、母病及子形成本虛標實案例,土虛不生金、母病及子脾肺兩虛案例等。五行辨證是根據(jù)五行母子乘侮規(guī)律以識別臟腑病機的思維方法。這一辨證方法還在《未刻本葉氏醫(yī)案》和《葉案疏證》中得到應用。楊宗善等通過對《臨證指南醫(yī)案·中風門》中治療歷時一年多的“某嫗”一案的細致分析,發(fā)現(xiàn)葉天士在診斷疾病、治療處方、服藥時機上,突出了法隨時令而立,方隨時變,藥隨時加,服藥適時的因時制宜的辨證觀,屬于順應四時的辨證方法。《臨證指南醫(yī)案》中因思慮和情志致病的病案28例,涉及疾病17種。其中面色少華、肌肉消瘦、肢體萎廢不用、咳嗽喘急、脘中痞脹疼痛、二便排泄不暢、陽事不舉、不寐、咽喉不適、痰多或吐涎末等癥狀都與思志致病有關。葉氏在臨證時考慮思志在病情演變中的作用,治療時針對思志致病的結果,或培中補土、或益土泄木、或苦降辛泄,少佐微酸,或心脾兩補、或甘寒養(yǎng)陰、或斂攝神氣。說明葉天士臨證時不僅考慮臟腑經絡、衛(wèi)氣營血的不同,同時,還重視患者情緒對疾病的