諸名相得的經(jīng)方之辨治經(jīng)驗(yàn)

諸名相得的經(jīng)方之辨治經(jīng)驗(yàn)

半夏瀉心湯的臨床辨證要點(diǎn)：心下嘔吐、腸雜音、嘔吐、食欲不振、苔蘚和黃。其病機(jī)為脾胃升降失常,寒熱錯(cuò)雜于中,集寒溫并用、攻補(bǔ)兼施于一體。臨床運(yùn)用有幾類:一是脾胃不和;二是脾胃虛弱;三是寒熱錯(cuò)雜;四是陰陽(yáng)不和;五是虛實(shí)共見(jiàn)。此五者或僅見(jiàn)一證,或兼見(jiàn)幾證,均可考慮加減化裁使用。1治“臥不安”組方趙某某,女,23歲,中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)生。2009年1月12日初診:眠差多夢(mèng)10余年。訴自幼眠差多夢(mèng),晨起對(duì)夢(mèng)境記憶清晰,勞累則多夢(mèng)明顯,飯后呃逆陣作,無(wú)反酸,時(shí)腹脹腹瀉。納食不佳,口淡無(wú)味。怕熱,多汗。月經(jīng)延遲,時(shí)有血塊,量少。時(shí)心煩易怒,精神不振,注意力不集中。身高160cm,體重67.5kg。面色紅赤,舌淡苔白,邊有齒痕,脈沉。診斷:失眠(陰陽(yáng)失和)處方:清半夏30g,黃連9g,黃芩15g,紅參(單煎兌入)6g,炒棗仁60g,訶子15g,生姜3片。水煎服,每日1劑。二診:患者服上方14劑后諸癥改善,守方加減,黃連易為15g,黃芩易為30g,蓋患者心煩易怒仍作,為肝血不足,炒棗仁加倍至120g,紅參至9g。繼服28劑后復(fù)診,諸癥緩解,體健神佳。按:(1)患者以“眠差”為主癥,兼有勞累則加重,伴腹瀉、呃逆、口淡、納差、舌邊齒痕等為脾胃虛弱,坤陰下降之象。但有兼見(jiàn)面紅、時(shí)心煩為陽(yáng)明胃不降,即乾陽(yáng)不降之征。然失眠總屬陰陽(yáng)失和,病在陽(yáng)不交陰也。兼有脾胃氣虛和火熱上亢,何理?蓋《素問(wèn)·逆調(diào)論》中早有解釋,“陽(yáng)明者胃脈也,胃者,六腑之海,其氣亦下行,陽(yáng)明逆,不得從其道,故不得臥也。《下經(jīng)》曰‘胃不和則臥不安’,此之謂也。”胃氣以降為和,若胃氣不降反上逆則為“胃不和”,伴有脾氣不升。胃為“六腑之海”,主一身之氣血;又脾胃居中焦,為陰陽(yáng)升降之樞紐。氣逆在中則表現(xiàn)為嘔吐、呃逆、腹瀉等。升降失常,陽(yáng)氣逆亂,以火熱之癥表現(xiàn)于外。蓋病機(jī)總為寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)相兼。(2)半夏瀉心湯主治寒熱錯(cuò)雜之痞證,為小柴胡湯證誤行瀉下,損傷中陽(yáng),少陽(yáng)邪熱乘虛內(nèi)陷,以致寒熱錯(cuò)雜,而成心下痞。該患者具有半夏瀉心湯的主癥,即腹脹(痞滿)、腹瀉(下利)、或嘔吐;又具有寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜的病機(jī)。這是從癥、證選該方的理由。(3)組方義理,系以《靈樞》半夏湯為準(zhǔn)繩?！鹅`樞》曰:“陽(yáng)氣滿,不得入于陰,陰氣虛,故目不得瞑,飲以半夏湯,陰陽(yáng)既通,其臥立至”。針對(duì)不寐之主要病機(jī)-陰陽(yáng)盛衰,升降出入失調(diào)。半夏固有和胃化痰之功,因其喜生于半陰半陽(yáng)的環(huán)境中,能和胃氣而通陰陽(yáng),為調(diào)和陰陽(yáng)之品,在此方中即是交通陰陽(yáng),使陽(yáng)入于陰而寐,故清半夏重用30g為君。臨床用名有生半夏、清半夏、姜半夏、法半夏、半夏曲、炒半夏曲之別。黃連、黃芩性味苦寒,功能清熱燥濕;且黃連為入心經(jīng)而清熱安神之佳品,黃芩則可厚腸胃而清熱邪。易干姜為生姜,合半夏以辛開(kāi),又護(hù)胃安中。上四藥寒熱并用以和陰陽(yáng),苦辛同調(diào)以暢氣機(jī)。改人參為紅參,溫中健脾。改炙甘草為訶子,因訶子之用同于炙草,補(bǔ)脾和中、調(diào)和諸藥而偏于收斂,有收陽(yáng)入陰之效。改大棗為炒棗仁,意在安神之用。棗仁有很好的安神作用,其安神在于養(yǎng)血、清熱、斂陽(yáng),其補(bǔ)厥陰之血,能以陰制陽(yáng),血舍魂,血既足,則魂自守,自然能寐。又以炒者入藥為佳,不寐之虛實(shí)證均可使用,蓋劑量是其療效的關(guān)鍵,吾在臨床中以60~120g為常量,甚可用至200g以上,且安全無(wú)毒。2治療嘴唇熱以養(yǎng)血張某某,女性,26歲,學(xué)生。面部粉刺反復(fù)發(fā)作6年,春夏季節(jié)重,伴有背部廣發(fā)粉刺,時(shí)癢,曾服大量清熱解毒中藥而未效。細(xì)問(wèn),知其平日四肢末端欠溫,天稍涼則明顯;同時(shí)手腳心熱,入夜尤甚?，F(xiàn)顏面潮紅,皮膚灼熱,痤瘡以膿皰為主,擠壓有白色米粒樣分泌物排出。時(shí)常便秘。舌紅,苔薄黃邊齒痕,脈數(shù)。診斷:痤瘡(寒熱錯(cuò)雜)處方:清半夏30g,黃連15g,黃芩30g,丹參30g,生甘草15g,白芍15g,生姜3片。水煎服,每日1劑。服14劑后,顏面、背部痤瘡已愈大半,四肢末端溫涼正常。后改水丸服1月善后,諸癥悉平。按:(1)“面部痤瘡”為患者之主訴,蓋其證屬寒熱不調(diào),陰陽(yáng)失和所致。四末為陰經(jīng)與陽(yáng)經(jīng)相交調(diào)和之所,四末不溫則因陽(yáng)無(wú)所至,陰無(wú)所往,當(dāng)屬陽(yáng)郁之四逆證。陽(yáng)郁于內(nèi),心腎火旺,則手腳心熱。此熱之屬性實(shí)難判定,當(dāng)有虛有實(shí),且實(shí)多虛少,悉其本質(zhì)為郁熱也,陽(yáng)郁于內(nèi)而不能向外宣發(fā),而陰又不能內(nèi)斂其性,故走諸陽(yáng)之匯-面部;背部亦為陽(yáng)主,故易發(fā)痤瘡。又考慮痤瘡之病的特點(diǎn),多有火、痰、瘀之交錯(cuò)。蓋醫(yī)家見(jiàn)青壯年之痤瘡患者,多以火毒概之,或求之以心腎火旺、君相不交所致,需不知其外仍有寒熱并存之因。(2)半夏瀉心湯主治寒熱錯(cuò)雜證,具有寒熱并用,辛開(kāi)苦降之功。半夏,味辛,性溫,有毒。歸脾、胃、肺經(jīng)。半夏生于夏之半,為天地相遇、品物咸章之時(shí)矣,故主陰陽(yáng)開(kāi)闔之半,關(guān)鍵之樞,在此用以調(diào)其陰陽(yáng),又有化痰、散結(jié)之功,且現(xiàn)代藥理研究,半夏能抑制雄激素的分泌。生姜可護(hù)胃,又可宣表散陽(yáng)于外。黃連、黃芩苦寒燥濕、清熱解毒,瀉火于內(nèi)。辛溫之半夏、生姜,和上苦寒之芩、連,一升一降,氣機(jī)調(diào)和;一溫一寒,陰陽(yáng)協(xié)調(diào)。改原方人參為丹參,取其活血養(yǎng)血之功,以去其痼疾之瘀血。用生甘草加強(qiáng)解毒之功,和白芍以斂陽(yáng),清厥陰之熱。3消—驗(yàn)案三:瘦型糖尿病陳某某,男,59歲。2009年11月18日初診。患者于1999年因“口渴多飲、消瘦”入院,查血糖升高,診斷為“2型糖尿病”,飲食自控加運(yùn)動(dòng)療法,同時(shí)不規(guī)律服用“優(yōu)降糖”治療,血糖控制不佳求診?？滔掳Y見(jiàn):口干多飲,消瘦,近1月體重減輕8斤,納食可,無(wú)多食易饑,胃脘痞滿,時(shí)有肌肉掣動(dòng),睡眠安,二便正常。舌脈:舌淡紅,苔薄黃,脈偏數(shù)。患者1999年發(fā)病前體型偏胖,70kg左右,今日測(cè)量165cm/51kg,BMI:18.73kg/cm2。查(饅頭餐,靜脈血)FBG:10.29mmol·L-1,2hPG:20.05mmol·L-1;糖化血紅蛋白(HbA1c):8.9%。血壓:130/70mmHg。血脂正常,尿腎功正常,眼底查無(wú)異常。西醫(yī)診斷:糖尿病;中醫(yī)診斷:消癉(濕熱傷脾)。處方:清半夏15g,黃連30g,黃芩30g,黨參30g,炙甘草15g,生姜5大片?；颊叻戏?6劑后,查HbA1c:6.6%,體重2月增加7斤。按:(1)患者雖以“口渴、消瘦”為主訴,但發(fā)病前最初表現(xiàn)為肥胖,而非消瘦,究其病因,由于過(guò)食肥甘,飲食自倍,則脾胃乃傷,肥甘厚味郁久化熱,消爍肌肉,從而導(dǎo)致繼發(fā)性消瘦。多食善饑、肌膚消瘦為消癉的臨床共有特征,近似于現(xiàn)代臨床的瘦型糖尿病。消癉病的病因病機(jī)是臟腑柔弱,氣機(jī)剛強(qiáng),內(nèi)熱消爍。楊上善《太素·卷第十五》注:“癉,熱也,內(nèi)熱消瘦,故曰消癉?！睆埥橘e《類經(jīng)·十六卷》注:“消癉者,三消之總稱,謂內(nèi)熱消中而肌膚消瘦也?！薄鹅`樞·五變》指出:“五藏皆柔弱者,善病消癉?！彼^“五藏柔弱”,指五臟的精血虛衰、津液虧乏。張志聰《靈樞集注》說(shuō):“蓋五臟主藏精者也,五臟皆柔弱,則津液竭而善病消癉矣。”按發(fā)病的情況,消癉又分(1)原發(fā)性消癉———起病時(shí)就以消瘦為主要表現(xiàn)的糖尿病;(2)繼發(fā)性消癉———由脾癉演變而來(lái)的糖尿病。醫(yī)者見(jiàn)瘦型糖尿病患者多以氣陰兩虛辨證,治之以益氣養(yǎng)陰之品,然吾認(rèn)為患者雖以五臟柔弱為表現(xiàn),蓋調(diào)理中焦氣機(jī)是關(guān)鍵,大氣得轉(zhuǎn),脾胃得復(fù),升降相因,元真得以通暢;同時(shí)也可以配以益氣養(yǎng)陰之法。(2)該患者以辛開(kāi)苦降為法,黃芩、黃連兩味苦寒藥與半夏、生姜兩味辛溫藥的配伍是辛苦相配,寒溫并用。又合人參、甘草益氣養(yǎng)陰以補(bǔ)虛,虛實(shí)兼顧?！端貑?wèn)·至真要大論》云:陽(yáng)明之復(fù),治以辛溫,佐以苦甘,以苦泄之,以苦下之。指出了辛苦兩類不同性質(zhì)的藥物可以合理配伍治療疾病,辛苦合用實(shí)質(zhì)上并非是辛苦兩類藥物簡(jiǎn)單累加。張仲景宗《內(nèi)經(jīng)》之說(shuō),開(kāi)創(chuàng)了辛開(kāi)苦降法運(yùn)用于臨床之先河,以辛溫之半夏、干姜與苦寒的黃連、黃芩為主組成半夏瀉心湯及其類方以及陷胸湯,是辛開(kāi)苦降法的典范。辛開(kāi)苦降法的明確提出,當(dāng)首推葉天士。其在《臨證指南醫(yī)案》指出:“微苦以清降,微辛以宣通”,“苦寒能清熱除濕”,“辛通能開(kāi)氣泄?jié)帷?“辛以開(kāi)之,苦以降之”,“以苦降其逆,辛通其痹”,并化裁出多個(gè)治療脾胃及濕熱諸疾的“瀉心湯”類方,精當(dāng)?shù)仃U發(fā)了辛開(kāi)苦降法治療疾病的配伍機(jī)理,拓寬了辛開(kāi)苦降法的臨床使用范圍。朱丹溪的左金丸、《韓氏醫(yī)通》的交泰丸、王孟英的連樸飲等,均是對(duì)辛開(kāi)苦降法的補(bǔ)充和發(fā)揮。清代溫病學(xué)家吳塘認(rèn)識(shí)到“非苦無(wú)能勝濕,非辛無(wú)能通利邪氣”,“苦與辛合能降、能通”,辛開(kāi)苦降法,已日臻完善。4熱中病機(jī),則見(jiàn)熱,以和胃王某某,女,77歲,反復(fù)多發(fā)口腔潰瘍10余年,頻次幾乎每月均有1~2次,無(wú)明顯誘因,每次發(fā)生時(shí)伴疼痛難忍,服大量復(fù)合維生素及清熱解毒、清虛熱中藥(如牛黃解毒片、知柏地黃丸等),效果不顯(每次用藥前3天有效,后逐漸失效而無(wú)法控制,潰瘍多持續(xù)約10天)。此次口腔潰瘍?cè)侔l(fā)約1周,口腔、舌、唇粘膜可見(jiàn)多個(gè)點(diǎn)狀潰瘍,邊周紅赤;疼痛明顯,潰瘍創(chuàng)面數(shù)目不減反增,且日漸加重。伴有心煩焦慮、眠差,多食易饑,食后胃脘脹滿,大便粘膩難下,2天1次。舌質(zhì)紅,苔黃白相間微膩,脈沉細(xì)。既往史:胃潰瘍10余年(每年發(fā)作1~2次),糖尿病8年(注射用胰島素,每天18U,血糖控制平穩(wěn))。診斷:口腔潰瘍(濕熱內(nèi)蘊(yùn))。處方:半夏30g,黃連30g,黃芩30g,酒大黃9g(單包),炙甘草15g,太子參30g,炒棗仁30g,生姜5大片。服藥2劑而疼痛已消,睡眠安好,服5劑而潰瘍面已基本愈合。病人每月仍以糖尿病就診,告知半年未復(fù)發(fā)生口腔潰瘍。按:(1)患者口腔潰瘍多年,以“口瘡疼痛”為主訴,結(jié)合其他兼癥,是典型的熱證,但其大便粘膩、苔膩,應(yīng)屬濕熱。因濕熱作亂,曾服清熱解毒之品,蓋熱雖清,濕仍存,濕蘊(yùn)藉而再生熱,如此循環(huán),惡相叢生,有損于脾,脾傷而運(yùn)濕之職失司,則濕熱更為乖張。祛濕之法眾多,而濕熱之在脾胃中焦者當(dāng)以燥濕為先,配合健脾之法,加強(qiáng)脾之運(yùn)濕功能。(2)燥濕之法當(dāng)選大黃黃連瀉心湯,既能燥濕,又優(yōu)于清熱。用清夏、生姜意在辛開(kāi)和胃,協(xié)調(diào)陰陽(yáng),亦免苦寒傷脾之弊。炙甘草、太子參健脾以助運(yùn),以絕后患。炒棗仁安神只用。諸藥合用,共奏燥濕清熱健脾、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)之功,藥中病機(jī),收效顯著。此中應(yīng)當(dāng)注意:其一,見(jiàn)熱而仍用辛溫之半夏,因半夏祛濕化痰之力優(yōu),且和寒涼之連、芩同用,意在于和法的巧妙運(yùn)用。其二,實(shí)證仍用參、草,為“塞因塞用”之法,固本源以防傳變,健脾以達(dá)自救之功。其三,酒大黃單包之理,大黃酒炙,既可清熱通腑瀉濁,又入血分而活血清熱,但臨床運(yùn)用時(shí)慮其通腑之力強(qiáng)而需審勢(shì)度量,單包時(shí)告訴患者自己把握好用量,當(dāng)以每天大便不超過(guò)