中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說體系構(gòu)建與應(yīng)用

中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說體系構(gòu)建與應(yīng)用

中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論是中醫(yī)學(xué)術(shù)體系的獨(dú)特組成部分。它始于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于《張仲景》。清代，葉天石提出“長(zhǎng)期疾病”理論和“長(zhǎng)期疼痛”理論，明確了自己的病機(jī)理論。葉天士深感醫(yī)家對(duì)絡(luò)病并不重視,故而感嘆“遍閱醫(yī)藥,未嘗說及絡(luò)病”,“醫(yī)者不知絡(luò)病治法,所謂愈治愈窮矣”?？上~氏所批評(píng)的現(xiàn)象并未引起重視,后世雖屢有驗(yàn)案,不乏善陳,但始終未對(duì)中醫(yī)絡(luò)病理論進(jìn)行系統(tǒng)整理,亦未形成完整的學(xué)說體系。究其原因,大概與絡(luò)脈和經(jīng)脈不同,缺乏明確的循行路線和生理病理論述,龐大繁雜,臨證醫(yī)者難得其要有關(guān)。有感于此,筆者研究絡(luò)病20余年,在國(guó)內(nèi)首先運(yùn)用絡(luò)病理論研制出治療心腦血管病的中藥通心絡(luò)膠囊,并因此而獲得國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng),同時(shí)提出絡(luò)病理論研究的“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”,以期對(duì)建立完整的中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說體系有所裨益。1絡(luò)脈的空間位置和功能絡(luò)脈是從經(jīng)脈支橫別出,象樹枝狀細(xì)分,縱橫交錯(cuò),遍布全身,廣泛分布于臟腑組織間的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),雖龐大繁雜,卻具有明顯的細(xì)化分層及空間分布規(guī)律,按一定時(shí)速與常度,把經(jīng)脈運(yùn)行的氣血津液輸布、彌散、滲灌到臟腑周身,發(fā)揮著“行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)”的生理功能,是維持生命活動(dòng)和保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。1.1絡(luò)脈的網(wǎng)絡(luò)層次和空間位置1.1.1絡(luò)脈的網(wǎng)絡(luò)層次:《靈樞·脈度》說:“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡(luò),絡(luò)之別者為孫”,明確指出經(jīng)脈是主干,絡(luò)脈是由經(jīng)脈支橫別出的分支,成樹狀網(wǎng)絡(luò)狀分布,又逐層細(xì)分。由十四經(jīng)脈分出的絡(luò)脈加上脾之大絡(luò),共為十五別絡(luò),從別絡(luò)分枝而出的細(xì)小絡(luò)脈稱為孫絡(luò),浮行于體表的為浮絡(luò)。后世醫(yī)家對(duì)絡(luò)脈的網(wǎng)絡(luò)層次又作了進(jìn)一步闡述,如清代喻昌《醫(yī)門法律·絡(luò)脈論》指出,經(jīng)脈以下的絡(luò)脈網(wǎng)絡(luò)有四個(gè)層次,即從十二經(jīng)脈別出的分枝十二絡(luò),十二絡(luò)分枝為一百八十系絡(luò),系絡(luò)分枝為一百八十纏絡(luò),纏絡(luò)分枝連系三萬(wàn)四千孫絡(luò),孫絡(luò)之間有纏絆,構(gòu)成網(wǎng)狀的循環(huán)通路。中醫(yī)關(guān)于絡(luò)脈逐層細(xì)化的網(wǎng)絡(luò)分支,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)血管和神經(jīng)逐級(jí)細(xì)化分支的認(rèn)識(shí)基本相似。如從大血管分出的中、小血管,又逐級(jí)細(xì)分為微血管直至微循環(huán)的各級(jí)微細(xì)動(dòng)靜脈,維持著人體正常的血液循環(huán);從腦神經(jīng)和脊神經(jīng)分出的神經(jīng)又依次分支直至神經(jīng)末梢,構(gòu)成遍布全身的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),發(fā)揮著控制和調(diào)節(jié)作用?？梢?中醫(yī)絡(luò)脈的網(wǎng)絡(luò)層次涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)血管和神經(jīng)的概念。1.1.2絡(luò)脈的空間位置:絡(luò)脈不象十二經(jīng)脈那樣有著明確的循行路線和起始部位,而是縱橫交錯(cuò)連成網(wǎng)片狀,其在人體內(nèi)的空間位置分布是有規(guī)律可尋的。《靈樞·經(jīng)脈》曰:“經(jīng)脈十二者,伏行分肉之間,深而不見,……諸脈之浮而常見者,皆絡(luò)脈也”,由經(jīng)脈別出的絡(luò)脈循行于體表部位的是浮絡(luò)、陽(yáng)絡(luò),循行于體內(nèi)的絡(luò)脈是陰絡(luò),多分布于各個(gè)臟腑,成為臟腑之絡(luò)。可見,絡(luò)脈在體內(nèi)的空間位置呈現(xiàn)出外(體表—浮絡(luò)、陽(yáng)絡(luò))——中(肌肉之間—經(jīng)脈)——內(nèi)(臟腑之絡(luò)、陰絡(luò))的分布規(guī)律。陽(yáng)絡(luò):循行于皮膚體表,或在外可視的粘膜部位,正如《靈樞·經(jīng)脈》所說:“諸脈之浮而常見者皆絡(luò)脈也”,《靈樞·百病始生》提出“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢”,指出陽(yáng)絡(luò)損傷可出現(xiàn)體表和體表粘膜的出血。陰絡(luò):“陰絡(luò)即臟腑隸下之絡(luò)”(《臨證指南醫(yī)案》),循行于體內(nèi),布散于臟腑,又隨其分布區(qū)域不同而稱為心絡(luò)、肝絡(luò)、腎絡(luò)、肺絡(luò)、脾絡(luò)、胃絡(luò)、腦絡(luò)等,其敷布?xì)庋墓δ芤餐蔀樗谂K腑功能的組成部分。六淫外侵,邪客肌表,入舍陽(yáng)絡(luò),留而不去,傳入經(jīng)脈,正邪相爭(zhēng),病在經(jīng)氣,遷延不愈,病久延虛,虛氣留滯,津凝血瘀,阻滯陰絡(luò),痼結(jié)難解,布散在某一臟腑區(qū)域的陰絡(luò)病變,集中體現(xiàn)該臟腑功能失常,腦絡(luò)病變則為中風(fēng),心絡(luò)病變發(fā)為胸痹心痛,肝絡(luò)病變則常表現(xiàn)為癥瘕積聚。絡(luò)脈的空間位置既反映了一般疾病發(fā)展的普遍規(guī)律,又反映了多種遷延難愈的難治性疾病由經(jīng)入絡(luò),由氣及血,由功能性病變發(fā)展到器質(zhì)性損傷的慢性病理過程,此即葉天士所云:“其初在經(jīng)在氣,其久入絡(luò)入血”。1.2絡(luò)脈的生理功能層面:從廣義而言,經(jīng)絡(luò)運(yùn)行氣血津液,滲灌臟腑百骸,溝通上下內(nèi)外,把由經(jīng)脈縱向線性運(yùn)行的氣血通過絡(luò)脈橫向面性彌散到全身,發(fā)揮對(duì)生命機(jī)體的滲灌濡養(yǎng)作用。從狹義的角度,絡(luò)脈又分為經(jīng)絡(luò)之絡(luò)和血絡(luò)之絡(luò),后者亦稱脈絡(luò),經(jīng)絡(luò)之絡(luò)運(yùn)行經(jīng)氣,脈絡(luò)之絡(luò)運(yùn)行血液,發(fā)揮著“氣主煦之,血主濡之”的正常生理功能。1.2.1經(jīng)絡(luò)運(yùn)行經(jīng)氣:“氣”通過經(jīng)絡(luò)運(yùn)行周身,是中醫(yī)學(xué)理論的特殊概念,是生命機(jī)體功能的概括,包括了人體生命活動(dòng)臟腑之間、臟腑與體表百骸之間、人體與外界環(huán)境之間的調(diào)節(jié)與控制,顯然包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能在內(nèi)。1.2.2脈絡(luò)運(yùn)行血液:《素問·脈要精微論》指出:“夫脈者,血之府也”,《難經(jīng)》云:“十二經(jīng)皆有動(dòng)脈”,所言“脈”顯然系指血管。實(shí)際上清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中已明確指出中風(fēng)病血管病變,“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀”,提出了腦血管梗塞導(dǎo)致中風(fēng)、半身不遂病變,與今天對(duì)腦血管病的認(rèn)識(shí)基本相似。當(dāng)然,脈絡(luò)作為經(jīng)絡(luò)中支橫別出的分支,主要是指中小動(dòng)脈和微循環(huán),包括了細(xì)動(dòng)脈、毛細(xì)血管至細(xì)靜脈,也包括了毛細(xì)血管輸入與輸出之間的血管襻。當(dāng)然,中醫(yī)認(rèn)為氣血不可分,氣為血帥、血為氣母,血液雖在脈絡(luò)中運(yùn)行,也要有氣的推動(dòng)。氣作為維護(hù)血液運(yùn)行的動(dòng)力,不僅包括了心臟的收縮泵血功能,也包括了血管正常的舒縮功能,以及參與血管舒縮及血液運(yùn)行的多種神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能在內(nèi)。如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn),小動(dòng)脈、細(xì)小動(dòng)脈、毛細(xì)血管前動(dòng)脈壁上都有腎上腺素能、膽堿能神經(jīng)末梢形成網(wǎng)絡(luò)包繞在脈外,稱之為血管周叢,具有調(diào)控局部血液循環(huán)和全身阻力等作用,可見神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)與血管是緊密相隨的,這與中醫(yī)上述認(rèn)識(shí)是一致的。1.3絡(luò)脈的運(yùn)行時(shí)速和常度:時(shí)速,指時(shí)間與速度;常度,指氣血正常循環(huán)狀態(tài)和節(jié)律,正如葉天士所說:“凡經(jīng)脈直行,絡(luò)脈橫行,經(jīng)氣注絡(luò),絡(luò)氣還經(jīng),是其常度?！睜I(yíng)衛(wèi)氣血循絡(luò)脈流注運(yùn)行,晝夜不息,如環(huán)無端,前人對(duì)此已經(jīng)進(jìn)行了觀察與探討,如《針灸大成》指出:“自寅時(shí)起,一晝夜,人之營(yíng)衛(wèi),則以五十度周于身,氣行一萬(wàn)三千五百丈,脈行八百一十丈,運(yùn)行血?dú)?流通陰陽(yáng),晝夜流行,與天同度,終而復(fù)始也?！苯Y(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué),神經(jīng)傳導(dǎo)、血液運(yùn)行,都具有一定時(shí)速并可用儀器檢測(cè),可作為絡(luò)病研究的重要參數(shù)。如正常狀態(tài)下上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度為58m/s,糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)病變時(shí),正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢,以益氣活血通絡(luò)治療可顯著提高正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度。臨床符合絡(luò)病的患者,微循環(huán)常出現(xiàn)毛細(xì)血管管襻目減少,血液流速減慢等表現(xiàn),給予通絡(luò)藥物治療后,微循環(huán)異常明顯改變。綜上所述,“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”從絡(luò)脈的網(wǎng)絡(luò)層次和空間位置、絡(luò)脈的生理功能、絡(luò)脈的運(yùn)行時(shí)速和常度,多層次、多角度、立體反映中醫(yī)絡(luò)脈的運(yùn)行分布和生理功能,有助于建立中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說研究的理論框架。絡(luò)病,指邪入十五別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)、血絡(luò)等而發(fā)生的病變,由于絡(luò)脈是營(yíng)衛(wèi)氣血津液輸布環(huán)流的通路,且絡(luò)體細(xì)小,分布廣泛,分支眾多,邪客絡(luò)脈容易影響絡(luò)中氣血津液的運(yùn)行與輸布,致使絡(luò)失通暢或滲灌失常,導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)、絡(luò)脈絀急、絡(luò)虛不榮等基本病理變化。2.1絡(luò)脈瘀阻:絡(luò)脈是氣血津液運(yùn)行輸布的通路,若久病氣虛運(yùn)血無力,或氣滯血行滯澀,或寒凝血脈,或血熱互結(jié),或濕滯絡(luò)脈,或痰阻絡(luò)道,均可影響絡(luò)中氣血的運(yùn)行,產(chǎn)生絡(luò)脈瘀阻的病理變化,變生諸病?；驓庋煌ǘ鵀橥醋C,或血瘀絡(luò)脈致血不循經(jīng)而為各種出血,或痰瘀阻絡(luò)、結(jié)聚成形而為癥瘕積聚,或血瘀化水、津停脈外而發(fā)為水腫。2.2絡(luò)脈絀急:絡(luò)脈絀急是指受寒、情志刺激、過勞等各種原因引起的絡(luò)脈的收引攣縮狀態(tài),導(dǎo)致卒然不通而痛。如《素問·舉痛論》說:“寒氣客于脈外則脈寒,脈寒則縮蜷,縮蜷則脈絀急,絀急則外引小絡(luò),故卒然而痛?！苯j(luò)脈絀急可在絡(luò)脈瘀阻的基礎(chǔ)上發(fā)生,也可單獨(dú)為患;絡(luò)脈絀急則進(jìn)一步加重絡(luò)脈瘀阻,絡(luò)脈瘀阻則更易引起絡(luò)脈絀急。絡(luò)脈絀急的主要病證臨床上大多表現(xiàn)為各種痛證,如心絡(luò)絀急之心痛,胃絡(luò)絀急之胃脘痛,腦絡(luò)絀急之頭痛,四肢絡(luò)脈絀急之肢體疼痛等。2.3絡(luò)虛不榮:各種原因引起絡(luò)脈氣血陰陽(yáng)的損傷,導(dǎo)致絡(luò)脈不充,失于榮養(yǎng),出現(xiàn)各種病證,所謂“至虛之處,便是留邪之地”?！鹅`樞·經(jīng)脈》中即論述了十五絡(luò)絡(luò)虛之病證?！端貑枴た姶陶摗吩?“五絡(luò)俱竭,令人身脈皆動(dòng),而形無知也,其狀若尸,或曰尸厥”,指出尸厥之病因五絡(luò)俱竭而致。若絡(luò)中津血不足,不能濡養(yǎng)滲灌絡(luò)脈,則絡(luò)脈不榮,形瘦乏力、面白無華。《素問·舉痛論》有“血虛則痛”之論,虛而留滯,不通作痛,此即葉氏所謂“絡(luò)虛則痛”。3絡(luò)虛不榮,補(bǔ)應(yīng)通補(bǔ)針對(duì)絡(luò)脈病變特點(diǎn),葉天士提出“絡(luò)以辛為泄”的治療原則,選用辛味為主的藥物,形成辛溫通絡(luò)、辛潤(rùn)通絡(luò)等治法方藥。對(duì)絡(luò)脈瘀阻者,重用辛香走竄,祛痰活血通絡(luò);久病絡(luò)瘀,可用蟲類祛瘀,搜剔疏拔,“藉蟲蟻血中搜逐,以攻通邪結(jié)”。絡(luò)脈絀急,內(nèi)風(fēng)拘引,治以搜風(fēng)解痙通絡(luò),以祛風(fēng)散邪、溫陽(yáng)散寒或揉肝熄風(fēng),病久者以蟲類藥搜風(fēng)入絡(luò)。絡(luò)虛不榮,治以通補(bǔ)兼施,寓通于補(bǔ),“大凡絡(luò)虛,通補(bǔ)最宜”。絡(luò)病多屬久病痼疾,正虛邪實(shí),還當(dāng)遵循“久病當(dāng)以緩攻,不致重?fù)p”的原則,補(bǔ)應(yīng)通補(bǔ),不滯氣機(jī),緩攻祛邪,不傷正氣。需要指出,臨床治療絡(luò)病常和活血化瘀混淆,實(shí)際上血瘀證和絡(luò)病是在內(nèi)涵和外延上既有重疊又各自獨(dú)立,是兩個(gè)不同的病機(jī)概念。《說文》曰:“瘀,淀滓濁泥也”,“瘀,積血也”。血瘀證側(cè)重點(diǎn)是反映血液瘀滯的狀態(tài),絡(luò)病側(cè)重于反映絡(luò)脈的病變狀況,久瘀雖能入絡(luò),導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻,但血瘀阻絡(luò)絕非絡(luò)病的全部,諸如濕痰阻絡(luò)、絡(luò)虛不榮均屬絡(luò)病,但并非血瘀證,臨床沒有明確瘀血指征的絡(luò)脈絀急,表現(xiàn)多為卒然不通而痛,而緩解期則可一如常人,顯然非瘀血證所能概括。而血瘀證又有新病瘀血和日久瘀血之分,久瘀入絡(luò)導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻,新病瘀血?jiǎng)t不在絡(luò)病范圍。故治瘀血者重在活血化瘀,視其病情輕重用藥有和血、活血、逐瘀之輕重不同,但與“絡(luò)以辛為泄”的絡(luò)病治療原則相差甚遠(yuǎn),與搜風(fēng)通絡(luò)、祛痰通絡(luò)等更非同一范疇,可見,絡(luò)病治療研究是不同于活血化瘀的新的學(xué)術(shù)領(lǐng)域。4臨床治療特點(diǎn)依據(jù)“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”,筆者自20世紀(jì)80年代初,開始探討冠心病心絞痛的中醫(yī)病理機(jī)制和治療,提出“益氣通絡(luò),解痙止痛”的治療原則,選用蟲類入絡(luò)藥為主研究制成中藥通心絡(luò)膠囊,取得顯著療效。4.1冠心病心絞痛中醫(yī)病位在心絡(luò):冠心病心絞痛證屬中醫(yī)胸痹心痛,臨床常見胸悶胸痛反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈,符合“久病入絡(luò)”和“久痛入絡(luò)”的基本特征,其病位則在心之脈絡(luò),《素問·繆刺論》云:“邪客于足少陰之絡(luò),令人卒心痛?！?《諸病源候論》亦指出:“若傷心之支別脈絡(luò)而痛者,則乍間乍盛,休作有時(shí)也”,不僅指出了心絡(luò)傷可致心絞痛的發(fā)作,而且描述了其時(shí)輕時(shí)重、陣發(fā)性發(fā)作的臨床特點(diǎn)。4.2冠心病心絞痛中醫(yī)主要病理變化為絡(luò)脈瘀阻和絡(luò)脈絀急:冠心病心絞痛的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),心氣虛乏、運(yùn)血無力、脈絡(luò)失于溫煦為本,氣不運(yùn)血?jiǎng)t血流澀滯,久則瘀阻脈絡(luò),脈失溫煦則虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),脈絡(luò)絀急。前者與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈硬化相類似,后者則與冠脈痙攣相吻合,而其始動(dòng)因素則與血管內(nèi)皮功能障礙有關(guān),此與中醫(yī)之絡(luò)脈病變所致胸痹心痛不謀而合。4.3益氣通絡(luò)、解痙止痛治療原則和通心絡(luò)膠囊的組方特色:針對(duì)上述病機(jī),制定了“益氣通絡(luò)、解痙止痛”的治療原則,方中以人參為君,使氣旺血行,脈得溫煦,以治心氣虛乏之本,集中應(yīng)用5種蟲類入絡(luò)藥,其中水蛭、土鱉蟲化瘀通絡(luò),全蝎、蜈蚣、蟬蛻入絡(luò)搜風(fēng)解痙,使以冰片、降香辛味入絡(luò)。全方主用入絡(luò)藥,既治療絡(luò)脈瘀阻之冠狀動(dòng)脈硬化,又能緩解絡(luò)脈絀急之冠狀動(dòng)脈痙攣,重在調(diào)整心之脈絡(luò)病變,顯然與活血化