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工傷認(rèn)定申請(qǐng)表_第2頁(yè)
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表_第3頁(yè)
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工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人：（需加蓋單位公章）受傷害職工：申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：申請(qǐng)人地址：受傷害職工電話（手機(jī)）：經(jīng)辦人：電話（手機(jī)）：提出申請(qǐng)日期：受傷害職工信息：職工姓名：性別：出生日期：年月日是否參加工傷保險(xiǎn)：身份證號(hào)碼：家庭地址：聯(lián)系電話：工作單位：法定代表人：?jiǎn)挝坏刂罚郝?lián)系電話：工傷情況：受傷害部位：診斷時(shí)間：受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述：申請(qǐng)材料：1.受傷害職工的居民身份證；2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）；3.職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明；4.根據(jù)不同情形，還需提交相應(yīng)證據(jù)（詳見(jiàn)表格說(shuō)明）。申請(qǐng)事項(xiàng)：受傷害職工或其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。用人單位意見(jiàn)：是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)：填寫(xiě)補(bǔ)正材料或是否受理的意見(jiàn)。此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、申請(qǐng)人各留存一份。

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