浙江省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)性分析

浙江省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)性分析

為了解決城市非居民的社會保障問題，國務院決定在2007年7月開始城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療問題。浙江省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點以來,參保人數從2007年的91.2萬人增加到2010年的562.7萬人,增加了5倍多;2010年參保率達到了94%。但是,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險能否發(fā)揮自身特點和優(yōu)勢實現健康可持續(xù)發(fā)展呢?從長遠看,能否始終為廣大參保居民減輕疾病負擔,保障健康權益?這些問題有待研究。因此,有必要對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的可持續(xù)性進行分析。本文關于醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性有兩層涵義:一是指制度既能滿足當代參保居民的醫(yī)療保險需求,保障其基本醫(yī)保權益,又不損害后代參保居民醫(yī)療保險需求的能力,讓后代的基本醫(yī)保權益不受當代人的侵犯;二是指制度能夠保持發(fā)展后勁,確保制度能夠持續(xù)發(fā)展下去,在保持醫(yī)療保險資源永續(xù)利用的前提下,實現社會醫(yī)療保險的健康與良性發(fā)展。1年度制度.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一項制度的順利、有效實施和可持續(xù)發(fā)展關鍵在于主體責任的明確和到位。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的建設和發(fā)展過程中,如果政府財政責任缺失,不能夠承擔起相應的財政補償責任,該制度就會難以持續(xù)和發(fā)展。但是,該制度明確規(guī)定了政府在籌資中的財政補償標準,并且隨著制度的不斷推進,補償額度不斷提高。近年來,浙江全省財政收入穩(wěn)步增長,與經濟發(fā)展基本協調。浙江省經濟連年保持平穩(wěn)較快發(fā)展,經濟實力雄厚且處于全國領先地位,全省財政收入也連年增加(表1)。2010年,財政一般預算總收入4895億元,比2009年增長18.8%;地方一般預算收入2608億元,比2009年增長21.7%,增速分別比2009年提高8.3和10.9個百分點。浙江省著力打造“民生財政”,2006年將新增財力用于民生的比例達到72%;2008年,盡管受到國際金融危機的沖擊,但這一比例依然達到72.2%;到2010年提高到75%。用于醫(yī)療保障方面的財政支出也不斷增長,新增城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數40萬,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額提高到當地居民平均可支配收入的6倍左右;城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務項目經費標準達到人均20元以上;積極推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展,全省醫(yī)療衛(wèi)生支出增長41.2%。另外,浙江省各地財政用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的財政補償高于中央政府的要求,且投入比重不斷增加。在試點之初,中央政府要求財政補償每人40元/年,從浙江省各地的試點方案來看,其財政補償標準都高于這一額度,如湖州規(guī)定成人每人100元/年,未成年人和學生是70元/年;衢州規(guī)定不得低于每人80元/年;金華規(guī)定未成年人和學生是每人70元/年,其他140元/年。因此,浙江日益殷實的財政能夠為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展提供堅實的物質保證和經濟基礎。2浙江省城市居民基本保險保障居民的收入分析2.1城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用負擔2000年以來,浙江城鎮(zhèn)居民可支配收入水平連年居全國前列,2010年實際增長率高達10.4%,居全國第3位。從收入分組來看,各分組戶的人均可支配收入持續(xù)增加,且高于全國水平,例如,2009年“最低收入戶”組中浙江省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為7845元,遠遠高于全國的5253元;“中等收入戶”組中,浙江省為20796元,而全國為15400元;“高收入戶”組中,浙江省為37809元,全國為28387元(表2)。浙江統計年鑒顯示,平均每一個人就業(yè)者負擔人數大約2個,從浙江省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策看,各地區(qū)個人繳費標準比較高的是每人每年500元左右,這樣每個家庭每年需要繳納的醫(yī)保費是1000元,即使按照杭州的籌資標準每人每年900元,一個家庭每年需繳納1800元,這樣的繳費即使對于“低收入戶”家庭也不會構成威脅。由此,浙江城鎮(zhèn)居民完全有足夠的醫(yī)療保險支付能力參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。2.2中等收入戶,是“最低收入戶”2009年,“最高收入戶”的人均可支配收入為64240元,是“最低收入戶”7845元的8倍多,是“中等收入戶”20796元的3倍多;“高收入戶”為37809元,是“最低收入戶”的4.8倍,是中等收入戶的1.8倍(表2)。政府應該加大對低收入者的財政補貼,保障其基本的醫(yī)療保障權,避免城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“保富不保窮”,保證制度的公平性及可持續(xù)性。3參保人員的保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金是參保居民看病就醫(yī)的重要保障,關系到所有參保人員的身心健康,關系到制度的可持續(xù)發(fā)展。因此,也有必要對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況進行分析,從而考核制度的可持續(xù)性。3.1-7.5-18-7.4-18-7.2007—2009年,浙江省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入和支出分別從1.7億元和0.5億元增加至24.48億元和16.79億元(表3)。由此,基金存在較高的結余,年末基金累計結余從2007年的1.1億元增加至2009年的9.11億元,這增強了基金抵御風險的能力,保障了制度的可持續(xù)性。3.2醫(yī)療保險制度的未來債務:隱性債務有學者認為,醫(yī)?；鸩灰私Y余過多,否則參保者無法享受到適當的醫(yī)療保障,結余過多是一種浪費。社會保險的根本目的,在于匯集所有民眾的醫(yī)療費用,分攤患病者醫(yī)藥費用的風險,因此,醫(yī)療保險應屬于一種現收現付的制度,即大部分當年籌集的參保費應該用于支付參保者當年的防病、看病、治病。所謂“取之于民,用之于民”,大量醫(yī)?；鸾Y存下來,是非常嚴重的低效率。學者也認為,醫(yī)?；饝摦斈晔罩胶?不應該有過多結余,也不能用于投資。但是,我們不能籠統地說基金結余過多,盲目樂觀而忽視存在的潛在風險。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金結余率較高,主要原因是政策剛剛試點起步,沒有現成的經驗可供參考,醫(yī)保管理機構尚缺乏控制基金風險的經驗,正處在“摸著石頭過河”的探索中。因此,不能盲目下結論,如果從基金縱向平衡的角度出發(fā),目前“現收現付”模式下的基金結余只不過是表象,而未來的收不抵支才是比較嚴重的問題。人口老齡化程度的加深,預期壽命的延長,疾病譜的變化,醫(yī)療費用的快速增長,再加上城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員結構具有“一老一小”的特征,即參保結構老齡化,都將導致城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統籌基金支出的較快增加,使得老年參保居民在其未來的醫(yī)保繳費不能彌補其醫(yī)保支出,出現收支缺口,這就是醫(yī)保體系未來的債務,稱之為隱性債務。目前,因為堅持自愿參保原則,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員結構不合理,表現為“兩頭大中間小”的特征,即老年參保居民占較大比重,而身體健康的其他城鎮(zhèn)非從業(yè)居民比重較小,而老年人又是一個極易患病傷殘的特殊群體,盡管在不同類型的參保人員中,老年居民的籌資標準最高,其中杭州最高為每人每年900元,但是從長遠來看也避免不了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基金缺口問題,即隱性債務問題。有研究運用多元線性回歸方法,對上海市2007—2050年醫(yī)療保險基金收支額進行預測,指出醫(yī)療基金收支額呈逐年遞增的趨勢,且支出增長比收入增長快,2041年的醫(yī)療基金收入和支出分別達到1036.00億元和1036.19億元,支出首次超過收入,醫(yī)療基金將入不敷出,到2050年,基金赤字將達到38.17億元?？梢?醫(yī)保基金并沒有當前情況反映的那么樂觀,短期結余并不意味著長期富足。長遠來看,醫(yī)?；饘⑻幱凇笆詹坏种А钡臓顟B(tài),即使唐幼純等關于上海醫(yī)?；鹗罩ь~的預測是基于往年職工醫(yī)?；饠祿?預測的是未來職工醫(yī)?；饠祿?不同于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金,但是兩者面臨同樣的外部環(huán)境:人口老齡化、醫(yī)療費用快速增長、疾病譜的變化及相同的定點醫(yī)療服務機構等,因此,其預測結論具備參考價值,而且預測的2007—2010年的數據情況與實際情況基本吻合。3.3城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金浙江省在2010年上半年對全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險進行了專項審計調查,調查結果顯示:有14個地方當年基金出現赤字,個別地方甚至出現了累計赤字的情況,當年基金出現赤字的地方占全部調查單位的17%。據統計,杭州市本級2008年和2009年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入包括個人繳費、財政補助、利息收入及其他收入共31522萬元,而基金合計支出為34776萬元,基金缺口為3254萬元;溫州瑞安市2010年4月末城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入816.84萬元,實際支出達到了1036.70萬元,基金缺口為219.86萬元;嘉興海寧市,2009年末累計結余0.04萬元,而2008年當期結余為-19.37萬元,2009年當期結余-8.35萬元。為什么城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饡心敲锤叩某嘧?本文認為主要有以下幾個方面的原因:第一,目前人口老齡化趨勢日益明顯,疾病譜有較大的變化,加上城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保對象中老年人居多,這部分群體患病率較高;第二,部分地區(qū)參保率不高,參保人數較少,不符合“大數法則”,如溫州瑞安市,2009年應參保人數為7.60萬人,但實際參保人數為2.45萬人,其參保率僅為32%;第三,參保人群受益率較高,根據政策調整要求,各地基金報銷比例、最高支付限額都在不斷提高,增加了基金支出;第四,道德風險的存在,有來自供方的,也有來自需方的;第五,存在“重復參保、重復享受”的情況,浙江省各地城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農合之間有重復參保人員,重復參保意味著重復享受、多頭報銷,這額外增加了醫(yī)保統籌基金支出,相關資料顯示,截至2009年末,全省各地重復參保人員達31.41萬人,占全部參保人數的2.8%,在重復參保人員中有2165人多頭報銷,多頭報銷基金額為111.97萬元。4結論和建議4.1城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的持續(xù)發(fā)展首先,浙江省發(fā)達的經濟為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險提供了雄厚的財政補償基礎,保證了制度的統籌基金來源,同時增強了制度的吸引力,吸引廣大居民參保,因此,浙江省連年增加財政補償標準為制度的可持續(xù)發(fā)展提供了堅實的物質基礎。其次,參保居民的繳費能力是浙江城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險得以持續(xù)發(fā)展的前提。浙江省城鎮(zhèn)居民不斷提高的收入水平使其完全具備醫(yī)療保險支付能力,使其個人或其他家庭成員參保成為可能,這有助于參保人數增加和參保率的提高,進而有助于統籌基金收入的提高,從而保障了參保居民的醫(yī)保待遇。最后,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況對制度的可持續(xù)發(fā)展至關重要,但是浙江省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金存在著短期結余過多和長期收不抵支的矛盾,醫(yī)?；鸬拇蟮貐^(qū)平衡掩蓋了小地區(qū)的不平衡,基金累計結余的平衡掩蓋了當期的不平衡,為此,相關部門應該采取相應措施,注重城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬拈L期平衡,而不是單單糾結于現收現付模式下的當期收支平衡,否則制度的可持續(xù)性將受到嚴重的威脅?？傊?政府財政補償能力、參保居民的繳費能力、醫(yī)保基金的收支情況共同影響著浙江城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。4.2醫(yī)療保