糖尿病腎病課件

糖尿病腎病

第1頁糖尿病腎病概況糖尿病腎病是糖尿病病人最主要合并癥之一。我國發(fā)病率亦呈上升趨勢，目前已成為終末期腎臟病第二位原因，僅次于多種腎小球腎炎。由于其存在復雜代謝紊亂，一旦發(fā)展到終末期腎臟病，往往比其他腎臟疾病治療愈加棘手，因此及時防治對于延緩糖尿病腎病意義重大。第2頁什么是糖尿病腎病糖尿病腎病是糖尿病最常見慢性微血管并發(fā)癥之一

腎臟病理體現(xiàn)以腎小球周圍部位出現(xiàn)嗜酸性K-W結節(jié)（糖尿病性節(jié)段性腎小球硬化癥）為特性，臨床上可體現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓、貧血、腎功能不全等。在美國和歐洲許多國家，糖尿病腎病已成為終末期腎病首要病因

伴隨我國糖尿病發(fā)生率不停增加，相信在很快將來即會成為終末期腎病首位病因第3頁病因及發(fā)病機制1．遺傳因素男性發(fā)生糖尿病腎病比例較女性為高；來自美國研究發(fā)覺在相同生活環(huán)境下，非洲及墨西哥較白人易發(fā)生糖尿病腎??；同一種族中，某些家族易患糖尿病腎病，凡此種種均提醒遺傳因素存在。1型糖尿病中40%～50%發(fā)生微量白蛋白尿，2型糖尿病在觀測期間也僅有20%～30%發(fā)生糖尿病腎病，均提醒遺傳因素也許起重要作用。2．腎臟血流動力學異常糖尿病腎病早期就可觀測到腎臟血流動力學異常，表現(xiàn)為腎小球高灌注和高濾過,腎血流量和腎小球濾過率（GFR）升高，且增加蛋白攝入后升高程度更顯著。第4頁3．高血糖造成代謝異常血糖過高主要通過腎臟血流動力學變化以及代謝異常引致腎臟損害，①腎組織局部糖代謝紊亂，可通過非酶糖基化形成糖基化終末代謝產物（AGES）；②多元醇通路激活；③二?；视?蛋白激酶c途徑激活；④已糖胺通路代謝異常。上述代謝異常除參與早期高濾過，更為主要是促進腎小球基底膜（GBM）增厚和細胞外基質蓄積；增加腎小球毛細血管通透性。第5頁4．高血壓幾乎任何糖尿病腎病均伴有高血壓，在1型糖尿病腎病高血壓與微量白蛋白尿平行發(fā)生，而在2型中則常在糖尿病腎病發(fā)生前出現(xiàn)。血壓控制情況與糖尿病腎病發(fā)展密切有關。5．血管活性物質代謝異常糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展過程中可有多種血管活性物質代謝異常。其中包括RAS，內皮素、前列腺素族和生長因子等代謝異常。第6頁發(fā)病機理腎小球入球小動脈擴張高血糖終末糖基化物產生↑腎小球高灌注、高壓力IV型膠原增生變性炎癥因子產生↑血漿蛋白與腎小球基底膜結合↑腎小球蛋白降解↑血漿蛋白濾過↑內皮損傷系膜損傷上皮損傷血栓形成細胞增生基質增生蛋白尿腎小球硬化腎單位數(shù)量↓系膜間質增生細胞增殖蛋白尿形成本身惡性循環(huán)高血壓第7頁AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.時間(年)052030糖尿病開始

蛋白尿開始終末期腎病構造變化(腎小球基底膜增奪取系膜擴展)高血壓糖尿病腎病自然進程顯著腎病(Scr,升高GFR減少)早期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高)臨床前腎病第8頁臨床體現(xiàn)1.蛋白尿：這是糖尿病腎病第一種標志。2.水腫和腎病綜合癥：大約有二分之一左右病人出現(xiàn)水腫，也許由于尿中丟失大量蛋白引發(fā)低蛋白血癥所致，但年紀越大，由其他原因引發(fā)水腫原因也越多，20%左右患者會有腎病綜合癥。3.腎功能衰竭：早期為適應排糖需要，腎小球濾過率增加，血中尿素氮和肌酐水平正常，在出現(xiàn)連續(xù)性蛋白尿后，血尿素氮和肌酐濃度增高，出現(xiàn)腎功能不全體現(xiàn)，在數(shù)年之內可發(fā)展到終末期腎功能衰竭。4.高血壓：這是比較晚期癥狀，出目前有蛋白尿時間較長病人身上。早期僅在運動后血壓增高，有連續(xù)性蛋白尿時，血壓多連續(xù)增高，高血壓出現(xiàn)加速了糖尿病性腎病患者腎功能惡化。糖尿病腎病是糖尿病并發(fā)癥患者中死亡率最高，對糖尿病人危害也相稱嚴重，提議腎病糖尿病患者及早治療，避免病情深入惡化。第9頁分期時間特點I增生高濾期診斷糖尿病2年以內GFR升高血、尿化驗正常腎血流量(RPF)升高II無癥狀期>2年早期形態(tài)學損傷(基底膜

增厚，系膜區(qū)擴張)III早期腎病期10-23年開始出現(xiàn)微量白蛋白尿GFR正常高血壓(50%)較顯著腎小球病變IV臨床腎病期15-23年顯性腎病連續(xù)蛋白尿GFR下降RPF下降高血壓(60%)V終末腎衰期20-40年

GFR<10ml/分

高血壓(90%)糖尿病腎病分期

Mogensen第10頁診斷和鑒別診斷糖尿病病人臨床上出現(xiàn)腎臟損害應考慮糖尿病腎病，家族中有腎臟病者、顯著高血壓、胰島素抵抗，GFR顯著過高或伴嚴重高血壓者為發(fā)生糖尿病腎病高危原因。微量白蛋白尿是診斷糖尿病腎病標志。微量白蛋白尿指UAE連續(xù)升高20～200μg/min，或尿白蛋白30～300mg/24h或尿白蛋白：尿肌酐為30～300μg/mg。第11頁治療1.控制血糖糖基化血紅蛋白（HbA1c）應盡可能控制在7.0%下列。嚴格控制血糖可部分改善異常腎血流動力學；最少在1型糖尿病能夠延緩微量白蛋白尿出現(xiàn)；減少已有微量白蛋白尿者轉變?yōu)轱@著臨床蛋白尿。糖尿病腎病患者不宜服用二甲雙胍或降糖靈二甲雙胍或降糖靈口服后，吸取迅速，二十四小時有90％藥品從尿中排出。此藥可促進無氧酵解，產生乳酸。當糖尿病并發(fā)腎病時，乳酸代謝產物排泄發(fā)生障礙，酸性物質在體內堆積，加重腎臟負擔，促進腎功能惡化，且易誘發(fā)乳酸性酸中毒發(fā)生第12頁2.控制血壓糖尿病腎病中高血壓不但常見，同步是造成糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展主要原因。降壓藥品首選血管擔心素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管擔心素受體拮抗劑（ARB）。第13頁3．飲食療法高蛋白飲食加重腎小球高灌注、高濾過，因此主張以優(yōu)質蛋白為標準。蛋白質攝入應以高生物效價動物蛋白為主，早期即應限制蛋白質攝入量至0.8g/（kg·d），對已有大量蛋白尿和腎衰竭病人可減少至0.6g/（kg·d）。中晚期腎功能損傷病人，宜補充α-酮酸。另外，有人提議以魚、雞肉等部分替代紅肉類（如牛肉、羊肉、豬肉），并加用多不飽和脂肪酸。另外也無須過度限制植物蛋白如大豆蛋白攝入。第14頁4.終末期腎臟病替代治療進入終末期腎衰竭者可行腎臟替代治療，但其預后較非糖尿病者為差。糖尿病腎病病人本身糖尿病并發(fā)癥多見，尿毒癥癥狀出現(xiàn)較早，應合適放寬腎臟替代治療指征。一般內生肌酐清除率降至10～15ml/min或伴有顯著胃腸道癥狀、高血壓和心力衰竭不易控制者即可進入維持性透析。血液透析與腹膜透析長期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充足性較好，但動靜脈內瘺難建立，透析過程中易發(fā)生心腦血管意外；后者常選用連續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD），其長處在于短期內利于保護殘余腎功能，因無須應用抗凝劑故在已有心腦血管意外病人也可施行，但以葡萄糖作為滲入溶質使病人血糖水平難以控制。第15頁5.器官移植對終末期糖尿病腎病病人，腎移植是目前最有效治療辦法，在美國約占腎移植病人20%。近年來尸體腎移植5年存活率為79%，活體腎移植為91%，而接收透析者其5年存活率僅43%?；铙w腎尤其是親屬供腎者存活率顯著高于尸體腎移植。但糖尿病腎病病人移植腎存活率仍比非糖尿病病人低10%。單純腎移植并不能避免糖尿病腎病再發(fā)生，也不能改善其他糖尿病合并癥。胰腎雙器官聯(lián)合移植有也許使病人糖化血紅蛋白和血肌酐水平恢復正常，并改善其他糖尿病合并癥，因此病人生活質量優(yōu)于單純腎移植者。第16頁糖尿病腎病中醫(yī)治療“消渴日久，腎氣虛衰，不能蒸化水液，水液潴留，故演變成水腫”中醫(yī)病機是腎虛兼挾血瘀第17頁牛蒡子：味辛、苦、性寒功能：疏散風熱，宣肺祛痰，利咽透疹，解毒消腫

黃芪：甘，溫功能：補氣第18頁護理診斷體液過多與腎小球濾過率下降造成水鈉潴留有關氣體交換受損與肺部感染有關營養(yǎng)失調低于機體需要量知識缺乏

與缺乏對疾病理解有關有感染危險與肺部感染、導管感染有關第19頁護理措施1．常規(guī)護理（1）提供一種安靜沒有感染休養(yǎng)環(huán)境。（2）向病人及其家屬解說糖尿病危害，通過控制血糖能夠減輕糖尿病腎病病理變化，治療及其預后。(3）輕病人注意勞逸結合，無高血壓，水腫不顯著，無腎功能損害，蛋白不多患者可適當參與體育鍛煉以增強體質，預防感染；對水腫顯著，血壓較高病人或腎功能不全患者，強調臥床休息，按病情給予對應護理級別。監(jiān)測體重，每日2次，每次在固定期間穿著相同衣服測量。統(tǒng)計二十四小時出入量，限制水攝入，水攝入量應控制在前一日尿量加500毫升為宜。（6）觀測尿量、顏色、性狀變化：有顯著異常及時報告醫(yī)師，每周最少化驗尿常規(guī)和尿比重1次。（7）注意觀測病人血壓、水腫、尿量、尿檢成果及腎功能變化：如有少尿、水腫、高血壓、應及時報告主管醫(yī)師給予對應處理。（8）注意個人衛(wèi)生，皮膚無破損，避免穿緊身衣褲。（9.）避免泌尿系感染，會使糖尿病腎病加重。第20頁

飲食護理（1）教會病人及其家屬根據(jù)標準體重、熱量標準來計算飲食中蛋白質、脂肪和碳水化合物含量，并教會病人如何分派三餐食物，及合理安排膳食構造。對腎功能不全患者可控制植物蛋白攝入，以減輕腎臟負擔。（2）嚴格控制飲食中蛋白含量，0.6-0.8g/kg/天，并選擇優(yōu)質蛋白魚和肉等（3）限制鈉攝入，每日膳食中鈉應低于3g，少尿時應控制鉀攝入，確保全面營養(yǎng)。（4）終末期腎病常合并脂代謝障礙，因此要堅持低脂肪攝入。(5)控制飲水，第21頁血透病人護理標準：1、規(guī)律足量透析，每七天透析時間10小時以上2、生活規(guī)律，情緒穩(wěn)定，避免勞累3、科學服藥，合理飲食，保持大便通暢4、重視動靜脈內瘺護理第22頁血透病人護理1、.穿刺側肢體避免活動，避免牽拉壓迫管路，甚至造成針頭滑脫，造成失血、休克等不良后果；注意穿刺處有沒有疼痛、腫脹、出血等。2、透析后穿刺部位