物理診斷學(xué)：呼吸系統(tǒng)疾病癥狀學(xué)

呼吸系統(tǒng)疾病癥狀學(xué)常見癥狀呼吸困難咳嗽、咳痰胸痛咯血發(fā)熱發(fā)熱發(fā)熱的定義及特點定義：指人的體溫超過正常高限，是體溫調(diào)節(jié)異常的結(jié)果。不同部位體溫不同腋溫36℃-37℃口溫36.3℃-37.2℃肛溫36.5℃-37.7℃不同時間體溫不同上午最低，下午最高，24小時波動不超過1℃不同生理時期體溫不同育齡女性排卵后體溫較高，月經(jīng)期體溫較低；運動或進食后體溫略高；老年人體溫較低發(fā)熱的病因感染性發(fā)熱各種病原體引起，病毒、細菌、支原體或衣原體、立克次體、真菌、螺旋體、寄生蟲非感染性發(fā)熱無菌型壞死物質(zhì)吸收燒傷、手術(shù)組織損傷、內(nèi)出血、惡性腫瘤抗原－抗體反應(yīng)風(fēng)濕病、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌－代謝障礙甲亢皮膚散熱功能障礙大量失水體溫中樞功能失調(diào)中樞性發(fā)熱（中暑、腦出血、腦外傷）植物神經(jīng)功能紊亂發(fā)熱的機制致熱源分：外源性致熱原（exogenouspyrogen）：各種病原體，炎癥滲出物，無菌性壞死物、抗原抗體復(fù)合物。內(nèi)源性致熱原(endogenouspyrogen)：白細胞介素1、腫瘤壞死因子、干擾素等。發(fā)熱的臨床特點發(fā)熱的分度

低熱37.3－38℃中等度熱38.1－39℃高熱39.1－41℃超高熱41℃以上發(fā)熱的臨床特點發(fā)熱的分期前驅(qū)期數(shù)小時至數(shù)天不等，全身不適、乏力、頭痛、四肢酸痛、食欲下降體溫上升期驟升伴寒戰(zhàn)：肺炎球菌肺炎、瘧疾、輸液反應(yīng)漸升：傷寒高熱期體溫最高階段，伴有皮膚潮紅，呼吸、心率加快體溫下降期驟降：肺炎球菌肺炎、瘧疾、輸液反應(yīng)漸降：傷寒、風(fēng)濕熱發(fā)熱的臨床特點高熱期的熱型及特點稽留熱（continuedfever）體溫恒定維持在39－40℃數(shù)天或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1℃。常見于大葉性肺炎、傷寒。發(fā)熱的臨床特點高熱期的熱型及特點弛張熱（remittentfever）體溫在39℃以上，波動幅度大，24小時波動范圍不超過2℃。常見于敗血癥、重癥結(jié)核、化膿性炎癥。發(fā)熱的臨床特點高熱期的熱型及特點間歇熱（intermittentfever）體溫驟升后，持續(xù)數(shù)小時，驟降至正常水平，間歇期持續(xù)1到數(shù)天。常見與瘧疾、急性腎盂腎炎。發(fā)熱的臨床特點高熱期的熱型及特點波狀熱（undulantfever）體溫逐漸上升39℃以上，又逐漸下降至正常。常見于布氏桿菌?。˙rucellaabortusdisease）。發(fā)熱的臨床特點高熱期的熱型及特點回歸熱（recurrentfever）體溫驟升大39℃以上，持續(xù)數(shù)天，驟降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。常見于回歸熱、霍奇金淋巴瘤、周期熱等。發(fā)熱的臨床特點高熱期的熱型及特點不規(guī)則熱（irregularfever）發(fā)熱的體溫曲線無一定的規(guī)律。見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管炎。發(fā)熱的診斷思路問診要點（1）針對發(fā)熱本身發(fā)熱起病緩急急性發(fā)熱（小于2周）：感染所致長期發(fā)熱（大于2周，超過38℃）：感染、腫瘤、結(jié)蹄組織病慢性發(fā)熱（大于1個月，低于38℃）：腫瘤、結(jié)蹄組織病、功能性發(fā)熱發(fā)熱熱型發(fā)熱的診斷思路問診要點（2）伴隨癥狀寒戰(zhàn)

一過性寒戰(zhàn)：肺炎球菌肺炎、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)反復(fù)寒戰(zhàn)：瘧疾、敗血癥、急性膽囊炎、感染性心內(nèi)膜炎出血出血熱、血液病、DIC頭痛

顱內(nèi)感染、出血胸痛

肺炎、胸膜炎、肺膿腫心包炎、心肌炎、急性心肌梗死腹痛急性（腸炎、膽囊炎、腹膜炎、闌尾炎、病毒性肝炎、肝膿腫、腎盂腎炎）、腸結(jié)核、肝癌肌肉痛肌炎、皮肌炎、軍團菌肺炎、旋毛蟲病、鉤端螺旋體病發(fā)熱的診斷思路問診要點（3）檢查情況治療情況問診要點（4）既往史傳染病接觸史過敏史手術(shù)外傷史發(fā)熱的診斷思路體格檢查要點意識狀態(tài)有無皮疹發(fā)疹性傳染病：水痘（第1天），猩紅熱（第2天），天花（第3天），麻疹（第4天），斑疹傷寒（第5天），傷寒（第6天）非傳染性疾病：結(jié)締組織?。ǔ扇藄till病、皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）有無黃疸發(fā)熱的診斷思路體格檢查要點淋巴結(jié)腫大局部性淋巴結(jié)腫大伴壓痛：炎癥局部性淋巴結(jié)腫大無壓痛（無痛性腫大淋巴結(jié)）：轉(zhuǎn)移癌、淋巴瘤全身性淋巴結(jié)腫大有壓痛：傳染性單核細胞增多癥、組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎全身性淋巴結(jié)腫大無壓痛：淋巴瘤、淋巴細胞白血病等血液病脾大惡性組織細胞病、瘧疾、傷寒、急性白血病發(fā)熱的診斷思路輔助檢查要點血象（血常規(guī)和外周血涂片）尿、糞常規(guī)中性粒細胞堿性磷酸酶染色：用于鑒別感染與非感染高熱伴寒戰(zhàn)時查血涂片找瘧原蟲、血需氧及厭氧培養(yǎng)胸X線、胸CT腹部B超、CT肝腎功能神經(jīng)系統(tǒng)檢查（眼底、腰椎穿刺、顱CT或MRI）不明原因發(fā)熱，查肥達-外裴反應(yīng)、布氏桿菌凝集試驗、抗鏈球菌溶血素O測定、PPD試驗、CRP、ANA、ESR、免疫球蛋白定量、血清蛋白電泳、血清補體呼吸困難呼吸困難（dyspnea）呼吸困難的定義：呼吸驅(qū)動和實際所能達到的通氣量不匹配，患者主觀上感到空氣不足，呼吸費力。健康人在重體力負荷時也可出現(xiàn)呼吸困難；只有在安靜狀態(tài)下或一般情況下，不引起呼吸困難的體力活動時出現(xiàn)的呼吸困難屬于病理性呼吸困難。常被描述為氣短、氣促，呼吸運動用力，嚴重的呼吸困難伴鼻翼扇動、張口聳肩、發(fā)紺等，并伴有呼吸頻率、節(jié)律的改變。

呼吸困難的病因和臨床特點按疾病分類 呼吸系統(tǒng)疾?。孩艢獾雷枞合⒙璺?、異物、腫瘤⑵肺疾?。悍窝?、肺不張、肺水腫、肺纖維化⑶胸廓疾?。簹庑?、大量胸腔積液⑷神經(jīng)肌肉疾?。褐匕Y肌無力⑸膈肌運動障礙：膈麻痹、大量腹水 心血管系統(tǒng)疾?。盒乃?、心包壓塞 其他：中毒、血液病、呼吸中樞疾患呼吸困難的病因和臨床特點按呼吸困難病因來源分類肺源性呼吸困難心源性呼吸困難血源性呼吸困難心因性呼吸困難異常呼吸形式肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難：由呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣功能和（或）換氣功能受損，導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留等。按呼吸困難發(fā)生的時相分為：吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難吸氣性呼吸困難原因：喉、氣管、大支氣管的狹窄、阻塞。特點：吸氣費力、困難，伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。重者表現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征”。常見疾?。汉聿考膊?，支氣管腫瘤、異物或氣管受壓呼氣性呼吸困難原因：肺泡彈性減退，小氣道狹窄、阻塞，可有哮鳴音。特點：呼氣費力，呼氣時間延長、緩慢。常見疾病：支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病混合性呼吸困難原因：呼吸面積減少，換氣功能障礙。特點：吸氣與呼氣均費力，呼吸淺快，可有病理性呼吸音。常見疾?。褐匕Y肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液、氣胸，廣泛胸膜增厚者伴有運動受限，通氣障礙。心源性呼吸困難常見原因：左心或右心或全心衰竭引起。機制：肺淤血，肺泡彈性降低，肺順應(yīng)性下降，肺彌散功能受損引起。臨床特點夜間陣發(fā)性呼吸困難慢性心力衰竭的特征表現(xiàn)端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰急性左心衰肺部可聞及大量哮鳴音及濕羅音，又稱為“心源性哮喘”血源性呼吸困難病因：紅細胞攜氧能力下降造成常見疾?。褐囟蓉氀⒏哞F血紅蛋白血癥、CO中毒心因性呼吸困難病因：情緒緊張、焦慮訴說“難以深呼氣”，“吸氣不能到底”，“吸半口氣”反復(fù)進行深長呼吸，有時伴有頭暈、手足口周麻木、心悸動脈血氣分析：呼吸性堿中毒（PH高于7.45，PCO2小于35mmHg）異常呼吸形式Kussmaul呼吸代謝性酸中毒時，血中酸性物質(zhì)刺激呼吸中樞，產(chǎn)生深大呼吸糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒周期性呼吸潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）嚴重顱腦疾病低通氣病因：呼吸中樞抑制、呼吸肌無力常見疾?。耗X血管意外、顱外傷、嗎啡及鎮(zhèn)靜劑過量、重癥肌無力嘆氣式呼吸心因性呼吸困難的表現(xiàn)呼吸困難的診斷思路問診要點（1）針對呼吸困難問診呼吸困難發(fā)生的快慢最快：氣胸、肺栓塞、氣管異物次之：哮喘、急性左心衰最慢：COPD、慢性心衰、貧血呼吸困難發(fā)生的誘因呼吸困難發(fā)生的時間呼吸困難的診斷思路問診要點（2）伴隨癥狀慢性咳嗽、咳痰：慢性肺?。–OPD、支氣管擴張癥）發(fā)熱：感染性疾?。ǚ窝住⒎谓Y(jié)核、胸膜炎）、急性心肌梗死胸痛：肺炎、胸膜炎、氣胸、肺栓塞、急性心肌梗死呼吸困難的診斷思路問診要點（3）診療經(jīng)過的問診做過何種檢查？X線胸片、胸CT、UCG、肺功能、動脈血氣分析病史的問診慢支、哮喘、高血壓、心臟病、糖尿病、腎病、肺結(jié)核近期腹部大手術(shù)、骨折、長期臥床、惡性腫瘤史過敏史吸煙史家族史呼吸困難的診斷思路體格檢查及輔助檢查要點生命體征（貧血、紫紺）呼吸頻率、節(jié)律、幅度肺部異常體征心臟體征（雙肺底濕羅音隨體位變化）輔助檢查（X線胸片、胸CT、UCG、肺功能、動脈血氣分析）咳嗽與咳痰咳嗽、咳痰的定義咳嗽：是一種保護性反射，有助于清楚呼吸道內(nèi)的分泌物和異物咳痰：是借助氣管支氣管黏膜上皮細胞的纖毛運動、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽時的用力呼氣將氣道內(nèi)痰液排出的過程?？人浴⒖忍档牟∫蚝粑兰膊。貉装Y、異物、腫瘤、粉塵等刺激均可引起。胸膜疾?。盒啬ぱ?、氣胸心肺血管疾?。悍斡傺?、肺水腫、肺栓塞中樞神經(jīng)因素：腦炎、腦膜炎影響延髓咳嗽中樞消化系統(tǒng)疾?。何甘彻芊戳靼Y藥物源性咳嗽心因性咳嗽咳嗽的分類按有無咳痰分類干咳有痰咳嗽按咳嗽持續(xù)時間分類急性咳嗽：持續(xù)時間<3周亞急性咳嗽：3周<持續(xù)時間<8周慢性咳嗽：持續(xù)時間>8周急性咳嗽病因多于感染相關(guān)上呼吸道感染氣管支氣管炎肺炎亞急性咳嗽病因：感染后咳嗽多見，感染所致的氣道高反應(yīng)性通?？梢宰杂钥人钥人宰儺愋韵蠚獾揽人跃C合癥嗜酸粒細胞性支氣管炎胃食管反流性咳嗽ACEI類藥物所致咳嗽咳痰痰的性狀和量性質(zhì)：粘液性、漿液性、膿性、血性痰量：24小時50ml以上痰量增多痰的顏色：黃色→細菌感染綠色→綠膿桿菌感染鐵銹色→肺炎鏈球菌肺炎巧克力色→阿米巴肺膿腫白粘痰牽拉成絲→白色念珠菌感染磚紅色膠凍樣→肺炎克雷白桿菌肺炎臭味膿性痰→肺膿腫咳嗽、咳痰的診斷思路問診要點（1）起病急緩及持續(xù)時間干咳？濕咳？一天中開始發(fā)生的時間晨起咳：慢性支氣管炎、支擴、肺結(jié)核夜間咳，咳醒：哮喘進食飲水咳：吞咽機能紊亂坐起咳嗽緩解：肺水腫咳嗽誘因過敏因素：哮喘咳嗽、咳痰的診斷思路問診要點（2）伴隨癥狀發(fā)熱：急性支氣管炎、肺炎雙肺哮鳴音：COPD、哮喘位置固定的局部哮鳴音：氣道狹窄杵狀指：慢性肺病反酸、噯氣、燒心：胃食管反流病咳嗽、咳痰的診斷思路問診要點（3）診療經(jīng)過問診X線胸片？咳嗽超過2周應(yīng)查胸CT、支氣管鏡、肺功能、支氣管激發(fā)試驗、痰細胞分類對治療的反應(yīng)咳嗽、咳痰的診斷思路問診要點（4）相關(guān)病史的問診慢支、肺結(jié)核史高血壓、心臟病史服藥史（ACEI）胃食管反流史慢性咽炎、鼻炎、鼻竇炎史咳嗽、咳痰的診斷思路體格檢查及輔助檢查要點鼻咽部、心肺、杵狀指X線胸片、胸CT、支氣管鏡、痰涂片、痰培養(yǎng)、痰細胞學(xué)進一步有目的的檢查肺功能、支氣管激發(fā)試驗、UCG、鼻竇CT、24小時PH值監(jiān)測、胃鏡咯血咯血的定義、病因咯血：指喉以下的呼吸道或肺組織出血，由口腔咳出。病因：呼吸系統(tǒng)疾病，如：支氣管擴張、支氣管肺癌、肺結(jié)核等心血管系統(tǒng)疾病，如：肺栓塞、左心衰竭、二尖瓣狹窄結(jié)締組織病，如：肺血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等咯血的機制出血機制炎癥、腫瘤損傷支氣管毛細血管毛細血管通透性增高，血液滲出病變侵蝕小血管、小動脈瘤破裂支氣管靜脈曲張破裂咯血與嘔血的區(qū)別咯血病因結(jié)核、支擴、肺癌、心功能不全潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜糜爛出血前癥狀咽部不適、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出血色鮮紅咖啡色或鮮紅血中混合物泡沫、痰食物殘渣反應(yīng)堿性酸性出血后改變血痰數(shù)日柏油便持續(xù)數(shù)日咯血的診斷思路問診要點（1）針對咯血問診年齡咯血量<100ml/日，為小量（痰中帶血絲、血痰）：支氣管炎、肺炎、肺癌100-500ml/日，為中量，>500ml/日，或單次咯血>100ml為大量：肺血管炎、支擴、肺結(jié)核、二尖瓣狹窄顏色和性狀咯血的診斷思路問診要點（2）伴隨癥狀的問診伴膿痰伴發(fā)熱伴胸痛伴呼吸困難伴腎功能不全伴皮膚、內(nèi)臟出血伴杵狀指咯血的診斷思路問診要點（3）診療經(jīng)過問診何種檢查何種治療咯血的診斷思路問診要點（4）相關(guān)病史問診慢性呼吸系統(tǒng)疾病心臟病史、出血病史麻疹、百日咳病史潰瘍病、肝硬化史腎病史吸煙史疫區(qū)接觸史咯血的診斷思路體格檢查及輔助檢查要點除外來自口腔、鼻的上呼吸道出血血常規(guī)、凝血功能X線胸片、支氣管鏡、自身抗體胸痛胸痛的病因心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病縱隔內(nèi)其他器官病變