有機磷農(nóng)藥中毒

有機磷農(nóng)藥中毒急診科劉明明2015.4

公元2014年11月25日中午11點12分，

華佗中醫(yī)院急診科迎來了這樣一位患者。。。

患者，卞麗萍，女，22歲，入院前1小時，自服有機磷農(nóng)藥一瓶（家人證實為甲拌磷），前來我院就診。急診予以洗胃后，轉(zhuǎn)入ICU治療。T：35.6℃P：136次/分R：16次/分Bp：160/88mmHg入院時查體：神志不清，昏迷，抬入病房，全身濕冷，雙側瞳孔等大等圓，直徑約1.5mm，對光反射不靈敏，雙肺呼吸音粗，雙肺布滿干濕性羅音，心率136次/分，律齊，無雜音，脊柱四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢無水腫。

相關輔助檢查心電圖：竇性心動過速。血凝：大致正常。肌鈣蛋白：正常。血常規(guī)：WBC：15.05*109/L，N%：60.9%，RBC：4.35*109/L，HB：140g/L，PLT：327*109/L。生化：CHE：226U/L（3930-10800），K+：2.6mmol/L，CRP：0.4mg/L，CO2-CP：14.4mmol/L，GLU：16.51mmol/L。診斷：有機磷農(nóng)藥中毒：甲拌磷有機磷大都呈油狀或結晶狀，色澤由淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜臭味。劇毒類：甲拌磷3911、內(nèi)吸磷1059、對硫磷1605、速滅磷、特普TEPP；高毒類：甲基對硫磷、甲胺磷、氧化樂果、敵敵畏、磷胺、久效磷、水胺硫磷、殺撲磷、亞砜磷；中毒類：樂果、倍硫磷、除線磷、乙硫磷1240、敵百蟲、乙酰甲胺磷、二嗪磷、亞胺硫磷；低毒類：馬拉硫磷4049、辛硫磷、甲基乙酯磷、碘硫磷、氯硫磷、溴硫磷等。有機磷農(nóng)藥在體內(nèi)的過程有機磷農(nóng)藥通過胃腸道、呼吸道、皮膚黏膜吸收。吸收后，肝臟內(nèi)濃度最高，其次是腎、肺、脾，肌肉和大腦含量最少。吸收后，6-12小時血中濃度達到高峰，24小時由腎臟經(jīng)尿液排出，48小時后，完全排出體外。

生命體征不平穩(wěn)、昏迷、全身濕冷、瞳孔縮小、對光反射差、肺部及心臟體征。。。。

CHE：226U/L（3930-10800）卞麗萍的病情為什么這么重？？乙酰膽堿酯酶（AchE）水解乙酰膽堿（Ach）有機磷農(nóng)藥發(fā)病機制

有機磷農(nóng)藥在體內(nèi)與乙酰膽堿酯酶（AchE）形成磷?；疉chE，該磷酰化酶不能自行水解，從而使AchE喪失活性，造成乙酰膽堿（Ach）在體內(nèi)過量蓄積，引起一系列中毒癥狀。毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）和煙堿樣癥狀（N樣癥狀），急性有機磷中毒輕度者以M樣癥狀為主，中度者可同時出現(xiàn)M樣和N樣癥狀。嚴重者除M樣和N樣癥狀外，還有顯著的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。部分患者存在有局部損傷。

毒蕈堿樣癥狀（M）M受體位于大多數(shù)副交感神經(jīng)和少數(shù)交感神經(jīng)的節(jié)后纖維，興奮后出現(xiàn)副交感神經(jīng)興奮的癥狀1.平滑肌痙攣：腹痛，腹瀉，惡心，嘔吐，大小便失禁，心跳減慢和瞳孔縮小。2.腺體分泌增加：多汗，流淚，流涕，流涎，支氣管痙攣，支氣管分泌物增多，咳嗽，氣促，嚴重者出現(xiàn)肺水腫。煙堿樣癥狀（N）

隨著中毒程度加深，乙酰膽堿將激活機體中的N受體，產(chǎn)生N樣癥狀。N受體存在于骨骼肌運動終板。骨骼肌運動終板N受體被激動時表現(xiàn)為肌束顫動，常先從眼瞼、顏面等處小肌肉開始，逐漸波及全身，最后又轉(zhuǎn)為肌無力，并可導致肌肉麻痹，嚴重時可因呼吸肌麻痹而死。交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激時，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

有機磷酸酯易揮發(fā)、脂溶性高，可通過血腦屏障而產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用，表現(xiàn)為先興奮，不安，出現(xiàn)頭痛，頭暈，繼而出現(xiàn)驚厥，后轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)意識模糊，共濟失調(diào)，譫妄，發(fā)射消失，昏迷。局部損傷：有機磷農(nóng)藥接觸皮膚后，出現(xiàn)過敏性皮炎、皮膚水泡或剝脫性皮炎，污染眼部時，會出現(xiàn)結膜充血和瞳孔縮小。急性中毒后的24-96小時

少數(shù)病例在急性癥狀緩解后和遲發(fā)性病變發(fā)生前，約在急性中毒后的24-96小時，突然發(fā)生死亡，稱“中間綜合征”。其發(fā)病機制與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后的功能有關。以突然多組肌肉無力和麻痹為主的征象。中毒后的2-9日

中毒患者經(jīng)積極搶救治療后，癥狀明顯緩解的恢復期，病情突然惡化，重新出現(xiàn)有機磷中毒的膽堿能危象，這種現(xiàn)象稱之為“反跳”，多發(fā)生在中毒后的2-9日。導致“反跳”的六大原因：1.

殘毒吸收：服毒量大、中毒時間長，而洗胃或?qū)a又不徹底、不及時，致使胃腸內(nèi)殘余毒物又吸收。2.治療藥物減量過快、用藥的間隔時間過長、停藥過早。3.部分有機磷農(nóng)藥被人體吸收后,會在肝內(nèi)氧化生成毒性更大的物質(zhì),并儲存于膽囊內(nèi),人在進食后因反射性刺激膽囊收縮,毒物即會隨膽汁進入小腸,再吸收入血產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。4.因補液過多,使血中有活性的膽堿酯酶被稀釋,而給予的治療藥物也因稀釋而降低了濃度,致使病情反復。5.有機磷農(nóng)藥中毒者也可因自身機體抵抗力下降,代謝能力降低使毒物的分解與排泄產(chǎn)生障礙而出現(xiàn)反跳。

6.與毒物的種類有關,有些有機磷農(nóng)藥品種中毒易出現(xiàn)反跳,如久效磷、氧化樂果。因其在體內(nèi)持續(xù)時間較長,而導致中毒的反跳。中毒后的2-3周遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。杭毙灾卸镜膫€別患者，在重度中毒癥狀消失后的2-3周，可發(fā)生遲發(fā)型神經(jīng)損害出現(xiàn)感覺運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。卞麗萍的病情M樣癥狀（瞳孔縮小，全身濕冷，雙肺布滿干濕性羅音）+N樣癥狀（血壓升高，心率增快）+中樞神經(jīng)癥狀（昏迷）CHE：226U/L（3930-10800）病情如此危重，我們該怎么辦？？？洗胃目的：徹底清除胃內(nèi)自服或誤服的毒物，排空胃內(nèi)食物殘渣，為某些手術或檢查做準備。時間：洗胃是搶救服毒者生命的關鍵，一般服毒者，除吞服腐蝕劑（強酸、強堿等）者外，一律要在6小時內(nèi)迅速，徹底的洗胃，超過6小時以上者，也要爭取盡可能洗胃。洗胃禁忌癥：1.強腐蝕性毒物（強酸，強堿等）中毒2.肝硬化伴食管胃底靜脈曲張、近期內(nèi)有上消化道出血及胃穿孔患者3.上消化道潰瘍，胃癌患者不宜洗胃

因為口服的有機磷農(nóng)藥一般為農(nóng)藥原液，在胃中較難吸收，當洗胃液沖淡以后，會突然加快吸收，而加重中毒癥狀甚至死亡；再則，灌入洗胃液后，胃擴張充血，蠕動加快，反促進毒物進入腸道，所以，每次灌液量不宜太大，應小于400ml，如此反復洗胃，總量可達10-20L，甚至更多。一般胃管洗胃，頭24H內(nèi)，可反復持續(xù)洗胃，之后可間斷洗胃，洗胃過程中應改變體位，并按摩胃區(qū)，避免出現(xiàn)洗胃盲區(qū)。卞麗萍洗胃之后，進入ICU，我們的天使護士們?yōu)樗般逶「隆?，洗頭，擦拭全身，更換衣物。有機磷中毒救治措施迅速清除毒物未吸收的毒物：洗胃、導瀉、局部清洗已吸收的毒物：補液、利尿、血液凈化盡早、足量的使用：膽堿酯酶復能劑和抗膽堿藥阿托品與長托寧阿托品在體內(nèi)代謝快，作用時間短，首次靜注1-4min產(chǎn)生作用；8min達到高峰；10min從腎臟排出，部分被氧化；18min高峰消除，1h消失。經(jīng)觀察認為，阿托品靜注，起效快，半衰期短，易于調(diào)整劑量，仍為重度AOPP搶救必用藥物。長托寧起效慢，半衰期長，健康成人肌注1mg后，約0.56h血壓濃度達到峰值，其除對M樣癥狀有效外，對N樣癥狀及中樞神經(jīng)癥狀也均有效。兩藥搶救開始當即合用，既爭取到搶救時間，又能及時發(fā)揮長托寧易通過血腦屏障，對中樞系統(tǒng)發(fā)揮作用，維持穩(wěn)定的“阿托品化”狀態(tài)。阿托品化與阿托品中毒搶救有機磷中毒，及早、適量、反復、正確地使用阿托品，盡快達到阿托品化，是提高搶救成功的關鍵之一。阿托品化指征：皮膚干燥，面部潮紅、瞳孔擴大、肺部啰音消失、定位癥狀好轉(zhuǎn)、心率100-140次/分，意識障礙減輕或昏迷開始蘇醒。

阿托品化與阿托品中毒使用長托寧的阿托品化指征為：口干、皮膚粘膜干燥，長托寧使用中阿托品化和過量的分界以患者出現(xiàn)燥動為宜。中毒指征為出現(xiàn)神志模糊，皮膚潮紅、高熱、狂燥不安等征象。在搶救重度有機磷中毒時，較長時間應用阿托品后，由于患者交感、副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，或者較大劑量的阿托品破壞了乙酰膽堿釋放的調(diào)控系統(tǒng)，在仍然使用阿托品的情況下，瞳孔反可出現(xiàn)變小或大小不定，肺部又重新出現(xiàn)濕性啰音，非常容易誤認為是中毒癥狀的反跳而繼續(xù)加大阿托品用量，導致阿托品中毒。由于阿托品對煙堿樣受體離子通道的阻斷作用，長時間阿托品的應用是外周呼吸肌麻痹的主要原因之一；再者大劑量不合理的應用阿托品，除可產(chǎn)生溶血、促進腦水腫和肺水腫的發(fā)生外，更多見的是容易并發(fā)肺部感染。在搶救、治療過程中，應盡可能做到使用最佳計量，以避免阿托品用量不足或過量中毒。對體溫進行連續(xù)觀察，來提高對阿托品化的判斷，指導阿托品用量。當患者達到阿托品化時，一般體溫上升1.2~1.9℃，而隨著阿托品減量，體溫趨于正常，因此體溫應控制在37~38℃（應排除感染等因素）。如果體溫持續(xù)高于38.5℃或者阿托品用量很大而體溫不升、持續(xù)低于36℃，尤其在急診洗胃和血液灌流治療及大量輸液后，則有阿托品中毒的可能，建議此時在呼吸支持下，停用阿托品，嚴密觀察，如果患者意識由抑制轉(zhuǎn)為興奮，則可明確為阿托品中毒。藥名輕度中毒中度中毒重度中毒碘解磷定首劑0.4g首劑0.8~1.2g首劑1~1.2g必要時2~4小時重復一次以后每2~3小時給藥0.4~0.8g，共2~3次30分鐘后使病情可再給0.8~1.2g，以后改為一次0.4g，共4~6次藥名輕度中毒中度中毒重度中毒阿托品首劑2-4mgiH每1-2h1次5-10mgiv1-2mgiv每30min10-20mgiv2-5mgiv每10-30min阿托品化后0.5mgiH每4-6h一次0.5-1mgiH每4-6h一次0.5-1mgiH每2-6h一次藥名輕度中毒中度中毒重度中毒

長

首劑1-2mgim首劑2-4mgim首劑4-6mgim

托首次給藥30min后1mgim首次給藥30min后1-2mgim首次給藥30min后2-3mgim

寧首次給藥1-2h后中毒癥狀未消失ChE<50%1mgim首次給藥1-2h后中毒癥狀未消失ChE<50%1-2mgim首次給藥1-2h后中毒癥狀未消失ChE<50%2-3mgim以后若ChE<50%但中毒癥狀消失，長托寧1-2mg肌注每6-12h1次，ChE>60%停藥觀察血液凈化血液凈化借助體外循環(huán)，通過具有廣譜高效吸附效果的活性炭或樹脂，迅速清除血液中的有機磷達到血液凈化的目的。血液灌流（HP）聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）搶救重度有機磷中毒。HP是通過吸附原理將血液中的有機磷迅速清除。CRRT是采用對流方式清除體內(nèi)中大分子溶質(zhì)及炎癥介質(zhì),并能糾正酸堿紊亂。在HP后連接CRRT可進一步清除體內(nèi)毒素,糾正患者體內(nèi)存在的電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡,提高患者的搶救成功率。血液凈化具有快速清除體內(nèi)毒物的特點，但血液凈化治療時間短，不能持續(xù)清除體內(nèi)毒物，血液凈化治療后，毒物濃度的反跳很常見，并導致患者臨床癥狀的反復，這主要是血液中毒物濃度降低后，毒物從