重癥胰腺炎合并胰性腦病的救護

重癥胰腺炎合并胰性腦病的救護

胰腺腦病是重癥胰腺病史上的一種嚴重的精神障礙，包括易怒、幻想、幻覺、意識障礙或反應遲鈍、情緒障礙和抑郁?，F(xiàn)將重癥急性胰腺炎并發(fā)胰性腦病的護理體會介紹如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1胰腺早期分型2005年3月—2011年7月本院收治胰性腦病患者12例,男7例,女5例;年齡28～72歲,平均53歲。其中5例為膽源性胰腺炎,3例與飲酒有關,2例為腫瘤性胰腺炎,2例為不明誘因性胰腺炎?；颊呔芯癜Y狀,神經(jīng)系統(tǒng)體征多樣化,以煩躁、譫妄精神異常最為常見,常對光反射遲鈍,四肢感覺異常,腱反射亢進或消失。1.2早期診斷和診斷困難胰性腦病無明確的診斷標準及可靠的生化指標,早期診斷較難。臨床確診為急性胰腺炎,而能排除其他原因所致的神經(jīng)精神異常即可確診為胰性腦病。1.3護理1.3.1增強患者信心由于本病起病急、病死率高、醫(yī)療費用昂貴,患者易產(chǎn)生情緒低落,缺乏治療信心,加之手術后各種引流管及腸內(nèi)外營養(yǎng)管對患者的刺激、活動受限、軀體不適而存在不同程度恐慌心理,甚至做噩夢,極個別患者有瀕死的體驗。這都是由于對醫(yī)療知識缺乏,對疾病恐慌而產(chǎn)生的負性心理。護士應給予心理上的安慰,鼓勵和支持患者,增加患者治療的信心,解除患者心理壓力。并及時與家屬取得聯(lián)系,加強溝通,對患者直系家屬有重點、目的明確地開展教育,告知其PE不再是突發(fā)和不可預料的疾病,讓家屬積極配合陪伴在患者身邊。家屬、親友提供直接的感情支持,可激勵患者的生存欲望,積極配合治療。已有研究發(fā)現(xiàn),胰性腦病患者的運動功能和情緒狀況的恢復與家庭支持有很大的關系,而社會孤立則是造成PE發(fā)生死亡的重要危險因素。1.3.2生長抑素類藥物的使用因為胰酶能夠作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),胰酶在胰性腦病中起一定的作用。使用生長抑素類藥物,可以減輕胰腺的負擔,對于消除胰性腦病的病因、縮短病程、緩解癥狀有一定的作用。在用藥期間要準確掌握藥量,密切觀察輸液的速度,要保持勻速輸入,使用微量泵調(diào)節(jié)好每小時入量。使用生長抑素類藥物應保證24h持續(xù)給藥,維持1周左右。用藥期間注意觀察藥物不良反應,觀察輸液部位的皮膚防止藥物外滲引起局部組織壞死。應用膽堿類藥物時要密切觀察患者的意識和精神狀況。1.3.3腸內(nèi)營養(yǎng)的護理急性重癥胰腺炎是一種分解代謝疾病,患病時機體處于高代謝和高營養(yǎng)需求狀態(tài),因此營養(yǎng)支持是胰性腦病患者綜合治療不可缺少的組成部分,早期使用TPN維持完整營養(yǎng),預防營養(yǎng)并發(fā)癥,待患者病情穩(wěn)定、胃腸功能恢復即給予鼻空腸置管,置管使用聚氨酯材料的螺旋形鼻腸管,避免發(fā)生管腔阻塞并確保正常使用。每次暫停輸注時用25～50mL溫開水沖洗管道,輸注營養(yǎng)液時用溫控器控制鼻飼液的溫度為36～40℃。做好導管的固定,滴注完畢后切勿忘記關上鎖扣,以防反流。腸內(nèi)營養(yǎng)管要放至屈氏韌帶以下,經(jīng)空腸給予要素飲食可避免頭、胃、腸三相的胰腺分泌,使胰腺保持靜止修復狀態(tài)。腸內(nèi)營養(yǎng)第1—2天為啟動期,給予生理鹽水500mL,患者能夠耐受以后,再遵循量由少到多、濃度由低到高、速度由緩到快的原則,逐漸達到患者所需的量及濃度要求。營養(yǎng)液當日用當日配,嚴格按照無菌操作。做好營養(yǎng)評估,定時檢測血糖、血尿、電解質(zhì)及肝腎功能變化,準確記錄24h出入量,留尿測氮平衡以評價腸內(nèi)營養(yǎng)效果。1.3.4胃管通暢的觀念設計嚴密觀察PE患者的胃腸減壓管是否通暢,引流液的量及性質(zhì),為觀察病情提供動態(tài)信息,胃管的通暢可以減輕腹脹的癥狀,若胃管引流出大量咖啡色的胃液一定警惕并發(fā)應激性潰瘍的可能。1.3.5引流管的安裝由于急性胰腺炎患者早期胰酶的自身消化及毒素吸收,及時進行沖洗和引流腹腔內(nèi)的胰酶毒素,使血流動力學及時趨于穩(wěn)定,降低早期病死率,同時預防出血壞死性胰腺炎術后并發(fā)癥。通常引流管放置胰頭、胰體包膜下,妥善固定引流管,定時擠壓,防止壞死組織堵塞管腔,嚴密觀察引流量、顏色、性質(zhì)。嚴格記錄腹腔沖洗的出入量。存在高熱,腹腔感染的患者沖洗液中加入抗生素,可改善胰腺微循環(huán),有效保護胃腸黏膜屏障,減少胰腺周圍組織感染的機會。1.3.6順應時間,及時對患者的情感進行運動由于患者長期臥床,尤其下肢長期不活動容易引起下肢肌肉萎縮和靜脈血栓的發(fā)生,因此護士要協(xié)助患者在床上進行被動運動。協(xié)助患者取仰臥及臀屈90°,一只腳后屈,腳背繃直,膝關節(jié)盡力伸展并由護士協(xié)助往上抬,直至大腿與軀干成90°直至腓腸肌腱有拉動感而無疼痛感為止,緩慢放下的過程中輕柔的以順時針方向轉動腳踝,另一只腿保持水平不動,在實施的運動過程中,護士要時刻詢問患者的感覺。一手揉捏小腿一手順時針轉動腳踝并按摩腳趾,活動腳趾關節(jié),囑患者放松責任護士為每一位患者左右下肢各做5次,每次持續(xù)30s,在協(xié)助運動的同時要嚴密觀察患者的意識,此運動只能在患者意識清醒的情況下進行,通過腓腸肌的運動,有效地避免了因長時間臥床導致的并發(fā)癥。1.4淀粉酶正常治愈:臨床癥狀、體征3d內(nèi)緩解,7d內(nèi)消失,淀粉酶恢復正常;好轉:臨床癥狀、體征較前好轉,淀粉酶值較前接近正常值;無效:未達好轉標準,或死亡。2結果12例患者中死亡2例,治愈8例,好轉2例。3胰性腦出血的發(fā)病機制胰性腦病是重癥胰腺炎的常見并發(fā)癥之一,一旦發(fā)生,病死率極高。此病早期診斷困難,發(fā)病機制與治療研究尚不深入,多數(shù)學者認為與磷脂酶A(PLA)活化、低血容量、多器官功能衰竭、電解質(zhì)紊亂及細胞因子等作用有關。目前研究認為,PLA特別是PLA2,不僅是引起胰腺壞死的主要物質(zhì),還是導致胰性腦病發(fā)生的重要物質(zhì)。腎衰發(fā)生率遠高于急性胰腺炎并發(fā)腎衰的發(fā)生率,這對破壞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定引起腦功能異常,誘發(fā)胰性腦病有一定的支持作用。遲發(fā)型腦病主要考慮與長時間禁食,腸外營養(yǎng)補充不足、維生素缺乏及胰酶持續(xù)增高有關?？傊?胰性腦病可能并非單因素致病,而是多因素共同作用的結果。胰性腦病發(fā)病機制尚未完全明確,現(xiàn)大多學者認為可能與以下因素有關:①大量的胰酶類有毒物質(zhì)進入血流中,引起腦血管病變及神經(jīng)細胞中毒,腦組織局灶性軟化,表現(xiàn)出多種形式的神經(jīng)、精神癥狀。②胰性腦病與低氧血癥和血管活性物質(zhì)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害有關。急性胰腺炎常并存電解質(zhì)失衡、血糖增高、感染或手術創(chuàng)傷等帶來的應激反應可致胰性腦病的發(fā)生。電解質(zhì)平衡紊亂時,尤其是低磷,可出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀。③維生素缺乏。由維生素B1缺乏引起的神經(jīng)功能障礙稱為遲發(fā)型胰性腦病,出現(xiàn)丘腦背核和乳頭體損害,使一部分認知功能喪失。臨床已有研究表明,靜脈補充維生素可以緩解腦病的癥狀和減輕腦組織的損害,