胰性腦病23例診治分析

胰性腦病23例診治分析

胰腺炎（pe）是一種嚴(yán)重的難治性疾病，通常表現(xiàn)為嚴(yán)重的胰腺炎（ap）。雖然發(fā)病率不高，但由于病死率高，預(yù)后差，近年來(lái)引起了臨床醫(yī)生的關(guān)注?，F(xiàn)將我院近年收治的23例PE患者的診治做一總結(jié)。數(shù)據(jù)和方法1.患者年齡及入院時(shí)診斷及分級(jí)自1998年7月～2005年12月共收治AP患者492例,并發(fā)PE23例,其中男性16例,女性7例。年齡24～76歲,平均年齡45±7.4歲。全部病例的診斷和分級(jí)均參照1997年制定的急性胰腺炎的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分為6～23分,平均14.9分。其中2例為輕型胰腺炎,21例重癥胰腺炎患者并發(fā)急性腎功能衰竭者6例、胰腺壞死者7例、ARDS2例、胰腺膿腫者4例(手術(shù)證實(shí))、休克者6例,實(shí)行手術(shù)者8例。2.神經(jīng)型的表現(xiàn)本組23例PE患者根據(jù)臨床癥狀大致可以分為以下幾類:(1)興奮型:主要表現(xiàn)有興奮、多語(yǔ)、煩躁不安甚至譫妄。本組患者出現(xiàn)上述興奮癥狀的有17例。(2)抑制型:主要表現(xiàn)有反應(yīng)遲鈍、定向力差、淡漠、嗜睡甚至昏迷。此類表現(xiàn)主要由上述表現(xiàn)進(jìn)一步發(fā)展而致。也有開始即表現(xiàn)為抑制型表現(xiàn)。本組共有15例患者表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀。其中有3例為開始即為抑制型表現(xiàn)。(3)其他:本組除了上述2種表現(xiàn)類型外,有3例為抽搐或癲癇樣發(fā)作。神經(jīng)系統(tǒng)體征多樣化,缺乏特異性和定位性特征。常見的有角膜反射遲鈍,四肢感覺(jué)異常等。本組有3例出現(xiàn)腦膜刺激征,有5例出現(xiàn)病理征。行頭部CT檢查8例,均無(wú)明顯異常。行頭部MRI5例,其中2例為不同程度的腦水腫、腦積水。另外3例腦部有局灶性脫髓鞘改變。本組16例行腦電圖,其中14例出現(xiàn)異常,均為非特異性,主要表現(xiàn)為程度不等的廣泛性慢波、同步性θ及δ波暴發(fā)等。3.胰腺胰腺水腫的治療(1)常規(guī)治療:本組所有患者均給予胃腸減壓,完全胃腸外營(yíng)養(yǎng),應(yīng)用抗生素預(yù)防或治療感染,采用生長(zhǎng)抑素類藥物(善得定或施他寧)抑制胰腺分泌,糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。并發(fā)休克者積極抗休克治療。對(duì)本組胰腺壞死、胰腺膿腫的8例患者行胰腺被膜切開、壞死組織清除、胰周引流術(shù)。(2)積極治療并發(fā)的器官功能障礙:本組并發(fā)急性腎功能衰竭者6例,給予限制水鈉的攝入,糾正水、電解質(zhì)紊亂等治療,其中有2例患者行血液透析治療。并發(fā)ARDS的2例患者均行機(jī)械通氣,并給予糖皮質(zhì)激素治療。(3)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)治療:本組有15例給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)治療。應(yīng)用的藥物有胞二磷膽堿、肌酐、輔酶A、金鈉多、腦活素等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物,改善中樞神經(jīng)代謝、保護(hù)腦組織功能。(4)對(duì)癥處置:對(duì)有煩躁、興奮、譫妄的患者給予鎮(zhèn)靜劑或冬眠合劑,并降顱壓等治療。手術(shù)組與對(duì)照組病例的病例發(fā)生率本組痊愈出院12例,死亡11例,病死率為47.8%。其中手術(shù)組死亡5例,病死率為62.5%。非手術(shù)組死亡6例,病死率為40%,5例死于多器官系統(tǒng)功能衰竭(MOSF),1例死于感染性休克。討論1.tnfil1對(duì)腦理正常的活動(dòng)(1)胰酶的毒性作用:目前,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胰酶是引起胰性腦病的最主要原因之一。AP時(shí)產(chǎn)生大量胰酶入血,包括胰蛋白酶、彈力纖維酶、磷脂酶A、血管舒緩素以及激肽等,能破壞細(xì)胞膜的磷脂層,影響細(xì)胞的通透性,并可破壞血腦屏障而進(jìn)入腦循環(huán),引起神經(jīng)細(xì)胞中毒、水腫、代謝障礙以及靜脈淤血、小出血灶、腦軟化神經(jīng)細(xì)胞的脫髓鞘改變等,從而引發(fā)形式多樣的精神神經(jīng)癥狀。(2)炎癥介質(zhì):臨床上重癥胰腺炎并發(fā)多臟器衰竭均在2周以內(nèi)發(fā)生,此階段為全身炎性反應(yīng)期,是炎性細(xì)胞因子作用于各系統(tǒng)的病理結(jié)果。TNFα、IL1β導(dǎo)致腦組織病理?yè)p害的機(jī)制主要是活化白細(xì)胞釋放氧自由基、一氧化氮、蛋白水解酶、炎癥介質(zhì)等,損傷微血管內(nèi)皮細(xì)胞及基膜,使微血管通透性增加,導(dǎo)致間質(zhì)的炎性損傷,腦水腫形成;刺激血小板活化因子(PAF)生成,促使血小板聚集及釋放反應(yīng),誘導(dǎo)腦微血管血栓形成及內(nèi)皮細(xì)胞的破壞;介導(dǎo)髓鞘的炎性損傷。TNFα、IL1β刺激免疫細(xì)胞活化,造成對(duì)髓鞘的破壞,也可直接對(duì)髓鞘產(chǎn)生毒性破壞作用。(3)細(xì)菌毒素:急性胰腺炎合并感染或由于體內(nèi)菌群失調(diào)或易位,大量毒素吸收入血。由于胰酶和炎癥介質(zhì)破壞了血腦屏障,毒素通過(guò)血腦屏障直接損害腦神經(jīng)組織。除此以外,很多學(xué)者認(rèn)為,胰性腦病的發(fā)生可能與水電解質(zhì)紊亂、低氧血癥、氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)、繼發(fā)維生素缺乏等有關(guān),因此我們認(rèn)為PE的發(fā)生應(yīng)該是多種因素綜合致病的結(jié)果。2.pe的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前PE尚無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)及可靠的生化診斷指標(biāo)。當(dāng)臨床確診為AP尤其是SAP伴有神經(jīng)精神癥狀又可排除原發(fā)的神經(jīng)精神疾病和其他原因?qū)е碌纳窠?jīng)精神癥狀(如急慢性腎功能衰竭、肝硬化、慢性阻塞性肺病等)即可診斷PE,有慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎出現(xiàn)意識(shí)或精神障礙,應(yīng)首先考慮PE。本組23例PE全部符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于PE是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,所以急性胰腺炎和神經(jīng)精神異常是診斷PE的必要條件。近年,髓鞘堿性蛋白(MBP)在診斷PE中越來(lái)越受重視,有望成為早期診斷PE的可靠的生化學(xué)指標(biāo)。MBP是神經(jīng)組織獨(dú)有的蛋白質(zhì),有學(xué)者研究表明,SAP病人血清MBP含量顯著高于正常對(duì)照組,而SAP伴PE病人的血清MBP值也明顯高于未合并PE者。有人總結(jié)前人的有關(guān)PE文獻(xiàn)后提出PE的診斷標(biāo)準(zhǔn),具備以下2～3點(diǎn)者,可考慮診斷PE:(1)有AP病史(特別是SAP)。(2)早期或恢復(fù)期出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀和體征,并排除其他因素所致異常。(3)血清MBP水平升高。(4)腦電圖出現(xiàn)輕至中度廣泛性慢波,同步性θ及δ波,中長(zhǎng)程δ波陣發(fā)出現(xiàn)。腦部MRI有類似多發(fā)性硬化等表現(xiàn)。腦部CT有脫髓鞘等表現(xiàn)。3.重視治療,積極控制感染、基礎(chǔ)設(shè)施不良反應(yīng)、低氧污染、并發(fā)癥由于PE的發(fā)病機(jī)制尚未明確,PE的治療尚無(wú)系統(tǒng)的理論指導(dǎo)和可靠的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)本組23例PE的診治,我們認(rèn)為積極治療胰腺炎是PE的預(yù)防和治療的基礎(chǔ)。關(guān)于PE是否實(shí)施手術(shù)我們的意見和既往學(xué)者的意見一致。即胰性腦病不作為AP的手術(shù)適應(yīng)證。本組手術(shù)組病死率為62.5%,而非手術(shù)組的病死率為40%。這和以往研究的結(jié)果基本一致。我們認(rèn)為伴有PE的SAP患者均為危重患者,難以耐受手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉的打擊,只能進(jìn)一步加重PE的進(jìn)展和進(jìn)一步損害其他重要臟器的功能。但若有手術(shù)適應(yīng)證時(shí),則宜早期手術(shù)以期阻斷AP患者M(jìn)OSF的病理生理連鎖反應(yīng)。重視MOSF的治療,積極控制感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、低氧血癥等PE的臨床危險(xiǎn)因素。重癥胰腺炎并發(fā)的MOSF是SAP致死的重要原因。功能衰竭的器官如不能及時(shí)糾正,不但可以進(jìn)一步引起病理連鎖反應(yīng)導(dǎo)致更多臟器功能衰竭,使SAP患者的病死率明顯增高,并且使PE的發(fā)生率明顯增高。除此以外,有研究表明,感染、水、電解質(zhì)、低氧血癥、氮質(zhì)血癥等是PE的重要的影響因素。積極治療MOSF、控制感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、低氧血癥等有利于防治PE。本組23例PE患者中有21例SAP,均給予針對(duì)MOSF的治療措施。本組23例PE患者中有15例給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)治療。存活患者中,應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)治療組的神經(jīng)精神癥狀消失的時(shí)限短于未予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)治療組。筆者認(rèn)為PE患者應(yīng)常規(guī)給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)治療,而且SAP患者亦應(yīng)給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)保