小柴胡湯化裁經(jīng)驗探析

小柴胡湯化裁經(jīng)驗探析

根據(jù)三焦病機的特點，對三焦柴胡進行了系統(tǒng)的分類和分類，并根據(jù)三焦理論，進一步揭示了經(jīng)典方劑中柴胡的使用規(guī)律（詳見《中國藥理學》第12期）?！拔覐娜估碚撝辛私饬瞬窈淖C明管理規(guī)則”。然而,要真正達到窮盡其妙,還須結合后世醫(yī)家對小柴胡湯的運用經(jīng)驗,尤其是對該方的靈活化裁與變通應用的實際成效,才能從承前繼后的學術發(fā)展中,全面展露小柴胡湯作為經(jīng)典主方所蘊藏的深厚的學術意義和廣泛的運用價值。本論以《中醫(yī)方劑大辭典》為基本線索,對歷代以柴胡為君的柴胡類方劑進行了篩查,從466首方中,找出與經(jīng)典小柴胡湯有關的衍化方劑143首,其中包括有以原方稍加進退者(加減方)72方,有以原方與它方合用者(合用方)26方,還有守原方基本治法與主病而另作組方者(變通方)45方。通過對這些化裁方劑的藥物配伍與主治病證關系的初步分類比較,將對以下兩個基本問題有比較切實的感受和更為具體的認識:(1)小柴胡湯作為和法之祖,能夠兼?zhèn)浒朔ㄖ兊闹品交A——柴胡為君,疏氣轉樞小柴胡湯作為八法之一——和法的典型代表,不同于其他和劑的獨到之處(如寒熱虛實夾雜之半夏瀉心湯之類,肝脾虛實夾雜之逍遙散之類,表里寒熱虛實俱夾雜之麻黃升麻湯、烏梅丸等),乃在于它疏氣轉樞,本有兼顧八法之妙。即疏氣轉樞,既能暢三焦、達腠理以透其外,又能舒膽木、利腑道以安其內(nèi),是表里分消之義可見;既能發(fā)陽氣以散寒,又能行相火以透熱,是寒熱并治之義可見;既能助運機以布真元,又能開郁結以導邪濁,是虛實雙調(diào)之義可見。因此,本方特以柴胡為帥,是“疏氣”一法之中,已蘊表里寒熱虛實兼顧之義,再佐以辛開苦降、溫清消補之偏將(如配姜棗,助營衛(wèi)更散其外束之風寒;配黃芩,兼清其內(nèi)郁之火熱;佐半夏,兼消其中阻之水飲;配參草,兼護其已衰之元氣),故而能表里寒熱虛實并調(diào),又無偏頗遺漏之慮。這種“至和”之法,以其豐富多樣而可并行不悖的配伍機制,為靈活的加減化栽,留下了廣闊的延伸空間,其可兼用八法的獨到之處,也絕非他劑所能比擬。(2)小柴胡湯作為少陽主方,能夠兼顧多經(jīng)之證的病理基礎——少陽三焦,諸氣之樞小柴胡湯之所以能夠樹立“疏氣轉樞、佐以溫清消補”的配伍法度實有其生理病理之所本。其中,以少陽三焦最具玄機。所謂少陽一系,統(tǒng)隸手足兩條經(jīng)脈,分別內(nèi)屬三焦與膽。雖然膽之經(jīng)脈也循身側,但到底經(jīng)脈在外,部位表淺,不足以勝任內(nèi)外轉樞之職,唯有少陽三焦,位居軀殼之內(nèi),臟器之外,一腔之大腑,其外應腠理,內(nèi)鄰諸臟,故離表未遠,入里未深,正當表里出入之地帶,適具內(nèi)外轉樞之機巧,因此少陽才有“病主半表半里,治在內(nèi)外分解”的特點。同時,三焦既為通調(diào)行水之道,又為游行相火之腑,同具水火兩性,因此少陽才有“為病寒熱夾雜,治須寒溫并調(diào)”的特點。另外,三焦既是協(xié)助水谷傳化之腑,又為元氣之別使而司元真之敷布,因此少陽才有“病易虛實相間,治有攻補兼施”的特點?？梢哉f,其證之表里寒熱虛實所以同時并發(fā),實以少陽三焦水火氣機之轉樞失職為其根基,因而,便有“少陽為樞”而以疏利樞機為第一要義的獨特和法!總而言之,小柴胡湯的加減化裁,所以能兼?zhèn)浒朔?除了少陽膽經(jīng)與肝、胃兩經(jīng)的特定關系,更多的是少陽三焦與它經(jīng)它臟的廣泛聯(lián)系。即少陽三焦,在結構上外應腠理而通于肌膚,內(nèi)連肓膜而包裹上下諸臟,在機能上主持樞機,協(xié)調(diào)諸臟之氣及一身水火的升降出入。因此,在病理上,自然與內(nèi)外諸經(jīng)臟腑會有復雜多樣的兼涉與體變(所謂少陽雖主表里之半,然外來兼表、內(nèi)傳及里者有之,少陽雖主寒熱夾雜,然水盛從寒、火盛從熱者有之,少陽雖主虛實相間,然連腑成實、及臟致虛者有之)。因此,小柴胡湯雖以“和解”樹立少陽主法,然要具體活用其和法,還須深知其兼合八法之變,這從仲景《論》中小柴胡湯之七加減、類柴胡湯之五化裁,已可窺見其和解兼汗、和解兼下、和解兼溫、和解兼清、和解兼消之明義,而后世醫(yī)家更推而廣之,走出傷寒,隨證變法,派生了一系列的衍化方劑。所以只有結合少陽三焦理論去認識小柴胡湯的立方宗旨,才能更全面準確地把握其豐富多樣的化裁方法及其證治規(guī)律。下面筆者著重從和法兼?zhèn)浒朔ㄖ兓捌渑c少陽三焦理論的關系之中,對小柴胡湯的后世化裁方劑及其證治規(guī)律作部分代表性的分類舉例,以概示其義:1汗吐下之戒雖然“少陽居表里之間,當肓膜之處。外不及于皮膚,內(nèi)不及于臟腑,汗之而不從表出,下之而不從里出,故有汗吐下之戒。而惟小柴胡一方和解表里,為少陽正治之法”(尤在涇《傷寒珠注集》),但三焦有外應之腠理,并與太陽外應之皮毛、陽明外應之肌肉緊密相鄰,何況少陽也本有外達之經(jīng)脈,故邪之所湊,也有側重其腠理、經(jīng)脈之表,或兼涉太陽所主之皮毛、陽明所主之肌肉者,對此,即當佐以辛散,和解兼汗。例如:(1)小柴胡桂枝《活人書》小柴胡加桂湯(原方劑量加桂技三兩)疏氣散寒以發(fā)表。主治少陽風寒瘧,偏表者(先寒后熱;兼治支結)。(2)疏氣風解表《此事難知》小柴胡加防風湯(取其藥味而未守其量,加防風,下皆同)疏氣祛風以解表。主治少陽寒風痙,偏表者(乍靜乍躁,目直視,口噤,往來寒熱,脈弦者)。(3)疏氣透防排氣藥藥《慈航集》小柴胡加香薷湯(即去姜棗,加香薷、藿香、青蒿、茯苓)疏氣透暑以解表。主治少陽暑癥,寒暑郁熱者(暑瘧初病,但熱不寒,里實不瀉,無汗,煩渴而嘔,肌肉消爍)。(4)疏氣通經(jīng)服務用解表《審視瑤函》柴芎湯(原方去參、棗,加川芎、薄荷、蔓荊子、細辛、陳皮等)疏氣通經(jīng)以解表。主治少陽兼太陽,風寒凝滯經(jīng)脈者(太陽經(jīng)頭風頭痛,寒熱而嘔)。(5)柴葛解肌湯《云歧子保命集》小柴胡加葛根湯(即原方藥味加葛根)。疏氣解肌以透表。主治少陽風寒,初及陽明,郁熱未盛者(婦人傷寒,表證仍在而自利)?！秱鶗凡窀鸾饧?即去參、夏,加干葛、石膏末、羌活、芍藥、白芷、桔梗、甘草)疏氣解肌,透表清里。主治三陽合病,風寒郁熱,表證夾里者(頭痛發(fā)熱,心煩不眠,惡寒無汗,嗌干耳聾,眼眶痛,衄血,脈浮洪而緊)。2發(fā)病之始為半表半里太陽主表,寒氣治之,病以表寒為其主證;陽明主里,燥氣治之,病以里熱為其常例;少陽之半,火氣治之,但三焦腑水道,水火并行,故發(fā)病之始以半表半里,寒熱夾雜為多。但病變之中,若誤以溫燥,一味除寒而助其熱勢,或失治不解,內(nèi)傳陽明而兼燥化,或素體陽盛,病則引動內(nèi)伏之火,還有感邪即夾風火暑熱者,皆易使其病證急從熱化,呈現(xiàn)熱重寒微之勢。此時,即當并重寒涼,和解兼清!例如:(1)清熱宣染,自汗《明醫(yī)指掌》柴胡白虎湯(即加石膏、知母、晚粳米)疏氣清燥熱。主治風郁暑熱,少陽兼陽明者(暴瘧自汗煩渴。《幼幼集成》:傷暑發(fā)癥,但熱不寒)(2)修氮透郁熱蒿《傷寒廣要》柴胡加山梔子湯(即加山梔子、茵陳蒿)疏氣透郁熱。主治濕熱發(fā)黃,少陽兼陽明者(發(fā)黃,脈弦數(shù),口苦胸滿,心煩發(fā)熱,或往來寒熱,日前小有潮熱,或耳聾脅痛)。(3)藥、料、桑白皮、藥的疏氣血清火《云歧子脈訣》小柴胡湯(即去棗,加五味子、白芍藥、桑白皮)疏氣清肺火。主治少陽郁火迫肺者(肺傷咳嗽氣促,冷汗自出,背膊勞強,夜臥不安,脈浮)(4)小柴胡配黃連《壽世保元》柴胡湯(即去棗,加紫草、黃連、茯苓)疏氣清心火。主治沙陽兼少陰,火郁動血者(氣分有熱發(fā)斑)(5)化濕地除濕《醫(yī)學傳燈》柴葛二妙湯(即去參、姜棗、加蒼術、黃柏、干葛、赤芍)疏氣除濕熱。主治內(nèi)濕郁熱,太陰兼少陽者(濕從內(nèi)中……其人頭面發(fā)腫,是為濕中生熱,或生癮疹,身熱內(nèi)煩,脈洪數(shù)或沉細緩)(6)疏氣清肝熱《校注婦人良方》柴胡清肝散[即去夏、姜棗,加山梔(炒)川芎各一錢,連翹、桔梗各八分]疏氣清肝熱。主治肝膽三焦郁火,外發(fā)經(jīng)脈肌腠者(頭昏目眩,乍寒乍熱,或寒熱往來,口中味酸,或耳前后腫痛,或發(fā)瘡瘍,或患乳癰,脈弦數(shù))。(7)柴胡加地骨皮《萬氏家抄方》小柴胡湯(即去姜棗,加陳、歸、芍、地骨皮、知母)清透腎火。主治少陽火郁,內(nèi)及少明者(痘后往來潮熱)。3焦—和解兼下類少陽之半內(nèi)傳,即可從陽化熱,也可入腑成實,這不僅因為少陽膽腑即居于內(nèi),三焦與膽同經(jīng)相系,而且三焦胃腸與膜相連,膽與胃腸以道相通,故少陽邪熱內(nèi)傳,即可歸合陽明中土,與腑中宿食糟粕相結成實。此時,腑實阻結不可不下,若少陽不罷又不可妄下,即可守疏氣導邪之旨,和解兼下。例如:(1)疏氣緩下通穴《幼幼集成》小柴胡加大黃湯(即加錦莊黃)疏氣緩下通腑。主治外寒不解,里熱欲結,少陽兼陽明者(小兒傷寒里熱,惡熱,出頭露面,揚手擲足,煩躁燥糞,掀衣氣粗)。(2)疏氣急下通穴以通其疏氣急下通穴疏氣急下通利益疏氣急下通穴疏氣急下通利益疏氣急下通利益疏氣急下通利益《云歧子保命集》小柴胡加芒硝大黃湯(即去參、棗,加芒硝、大黃)疏氣急下通腑。主治少陽傷寒,化熱內(nèi)結陽明者(婦人傷寒,頭痛脈浮,醫(yī)反下之,邪氣乘虛而傳于里,經(jīng)水閉而不行,心下結硬,口燥舌干,寒熱往來,狂言如見鬼狀,脈沉而數(shù)者)。4病機之證:從陰化氣,從陰化氣三陽受病,易于從陽熱化,少陽主火,也以熱化居多。但若感寒挾濕,陰邪較重,或素體陽怯,火化不及者,則少陽為病,偏從水化,或兼涉陰經(jīng),從陰化寒,必成熱微寒重之證,論治理當兼顧制陰,和解兼溫。例如:(1)小柴胡和平胃散《增補內(nèi)經(jīng)拾遺》柴平湯疏氣溫中除濕。主治太陰兼少陽,寒暑或寒濕夾滯者(由夏傷暑所致亥瘧)。(2)姜小柴胡《溫病條辨》小柴胡加干姜陳皮湯疏氣溫中逐寒。主治瘧發(fā)少陽,兼涉太陰,寒痰伏火者(少陽瘧而脈弦遲者)。5焦農(nóng)村病機消者,消導、消散之謂,本為痰飲、水濕、食瘀等有形之邪,留著于皮里膜外、臟腑隱曲之處,攻之不可得者而設。痰飲水濕,同源異流,人體水液之氣化,雖本于肺脾腎三臟,而水液一身之流行,則以三焦為升降出入之道路,故少陽受病,三焦樞機不暢,上下水道不利,則可繼發(fā)痰飲水濕,或停著一處,或內(nèi)浸臟腑,也可由臟腑失調(diào),內(nèi)生疾飲水濕而溢于三焦,形成三焦某部有形邪聚或于兼涉相鄰臟腑的夾雜病證。對此未成可攻之實,可以遵守行氣為本、和解兼消的法則,以三焦為營,隨其上下而因勢利導之。例如:(1)分利陰陽,和表面積《丹溪心法附余》柴苓湯(即去棗,合五苓散)疏氣行水利濕(分利陰陽,和解表里)。主治少陽兼太陰,濕溫濕重者(邪在半表半里,癥見發(fā)熱,或寒熱往來,或泄瀉,小便不利者,以及小兒麻疹、痘瘡、疝氣見有上述癥狀者)。(2)小柴胡和二陳湯《醫(yī)學入門》柴陳湯疏氣消痰。主治少陽風寒,夾痰如瘧者(痰氣胸脅不利及痰瘧)。(3)疏氣導滯《醫(yī)學傳燈》柴陳化滯湯(即去參,姜棗,合二陳,加枳、樸、楂)疏氣導滯。主治疾食滯熱,陽明兼少陽者(瘧疾發(fā)散之后,疾與食積,痰食在胄,榮衛(wèi)從出之原閉塞不舒,肌表之中郁而生熱,熱多寒少,胸膈不寬,脈來弦滑者)。(4)小柴胡、桃、五靈脂《產(chǎn)孕集》小柴胡加桃仁五靈脂湯疏氣散血。主治婦人感寒,厥陰瘀滯者(傷寒時疾,熱入血室者)6因勢利導,必然通“邪”而“則取”《傷寒論》本有少陽忌用吐法之戒,以少陽主證(外感風寒),不僅在表里之半,而且邪屬寒熱無形之氣,故攻吐并不可得,而徒傷胃氣,反有開門引邪之慮。但若邪伏膈間,與有形之痰食相搏,是痰食不除,則伏邪附著不出,而實阻膈上,必以因勢利導,吐越而得速解。故少陽之邪,合痰夾食,伏發(fā)膈間者,仍可和解兼吐治之。例如:(1)小柴胡常山《時方歌括》小柴胡加常山湯疏氣滌痰。主治寒痰閉火,伏發(fā)少陽為瘧者(瘧疾,如服后欲吐者,即以手探吐,疾吐盡則愈)。(2)柴胡加烏江《醫(yī)級》柴胡加豉湯疏氣解郁透熱。主治氣虛復感,少陽熱郁,勞感復病者。7少陽和多實以養(yǎng)血氣少陽之上,火氣主之,雖有三焦行水,以為制約,但膽稟風木之氣,風火相值,火助風威,相火易亢,津液易傷;少陽者,小陽也,少火生氣,為元氣之別使,相火一亢,壯火食氣,元氣易折,故少陽為病,也多實中夾虛。若兼涉陰經(jīng)則其虛更甚,其中兼涉太陰,多從氣損而更助水濕,兼涉厥陰,多伴血虧而更易化火。因此,和解之中,兼補所虛,也有助正驅邪之妙。例如:(1)柴胡半夏，三七粉《外臺》小柴胡去半夏加栝樓湯疏氣生津。主治少陽伏邪發(fā)瘧,郁熱傷津者(瘧發(fā)渴者,及勞瘧)。(2)疏氣健脾、疏氣健脾《濟眾新編》小柴胡六君子湯(即去棗,加枳殼,合六君)疏氣健脾。主治太陰兼少陽,傷寒后勞食復,脾虛食滯,氣郁發(fā)熱(傷寒發(fā)熱已解,平復后勞役食復作大熱)。(3)疏氣和血《重訂通俗傷寒論》柴胡四物湯[即去參、姜、棗,合四物湯(生地)]疏氣和血。主治少陽兼厥陰,火為寒郁,乘逼血分者(妊婦邪陷入于足厥陰之肝絡,寒熱如瘧,胸脅串痛,至夜尤甚者)。(4)疏氣調(diào)神不宣《傷寒六書》柴胡百合湯(即去半夏,合百合知母地黃湯)疏氣調(diào)神。主治少陽兼少陰,傷寒愈后,陰傷熱余者(傷寒愈后,昏沉發(fā)熱,渴而錯語失神,及百合勞復)。8疏利樞機,發(fā)揮柴氣大藥的作用少陽為病,無論外感,抑或內(nèi)傷,無論表里寒熱虛實如何夾雜,終以少陽轉樞不利,水火氣機布達失常為其核心病機,故少陽和解正治之中,總以疏利樞機為首務,以柴胡舒氣為君藥。然轉樞不利有偏于氣滯、有偏于水結、有偏于火郁、有偏于痰阻、有偏于濕閉等不同,皆需佐以辛開苦降,助其宣通開利。例如:(1)柴胡去人參、紅棗、桔?！秱蟀住沸〔窈予捉蹨?即去參、姜棗,加枳、桔、陳)疏氣開痞。主之少陽氣滯遺熱者(熱邪結聚,寒熱胸滿而嘔苦)。(2)疏氣散痰火結《重訂通俗傷寒論》柴胡陷胸湯(即去參、棗,加枳實,合小陷胸湯)疏氣散痰火結(和解開降達膜)。主治痰熱交結于少陽膈膜者(癥見少陽證具,痞滿,按之痛,用柴胡枳桔湯未效者)。(3)柴胡嘉昌和牡蠣《傷寒圖歌活人指掌》小柴胡加干姜牡蠣湯疏氣散寒水結。主治少陽寒飲內(nèi)結脅下者(痞而胸脅滿脹)。(4)柴胡加竹芽和苦艾酒《癥因脈治》柴胡清膽湯(即去參、姜棗,加竹茹、陳皮)疏氣利膽。主治少陽中風,膽熱上逆者(少陽外感,嘔吐苦水)。(5)加枳、檳榔、川勉、青皮一錢、助劑《重訂通俗傷寒論》柴胡達原飲(去參、姜棗,加枳、桔、草果、川樸、檳榔、青皮一錢、荷葉梗)疏氣開濕(和解三焦)。主治濕遏熱伏于少陽膜原,兼涉太陰者(濕重于熱,阻滯膜原)。(6)風陽病,則色風《醫(yī)方類聚》大柴胡湯(即去參,加枳實、白芍)調(diào)和里氣。主治少陽陽明,寒風外束,熱郁氣結者(陽明病中風,其脈浮大,短氣心痛,鼻干,嗜臥,不得汗,一身悉黃,小便難,有潮然而少,耳前后腫;刺之雖小愈,外未解者;少陽病,口苦干燥,目眩者;少陽中風,兩耳無所聞,目赤,胸中滿而煩者)。9和法和法,和法互補和法之所以可以與諸法聯(lián)用,不只是因為法隨證移、證兼法合的一般原理,還因為“疏利轉機”之本身就與諸法相通,所以證有偏兼,則和法與諸法,不僅可以兼容并施,而且更有互利之妙!這在后世對小柴胡湯“師其法而不拘其方,尊其義而不拘其藥”的變通方中,得到了進一步的運用與體現(xiàn)。下面略舉幾例,以示端倪。(1)陰血氣之理,僅從《癥因脈治》多治“三因”之法如《傷寒大白》柴胡防風湯(二、三),但取柴胡而配防風、荊芥等專治少陽中風表證,身癢、自汗多者;《癥因脈治》柴胡防風湯(一、二),但取柴胡而配防風、川芎等,專治少陽傷寒表證,經(jīng)脈凝滯而齒痛、手足拘攣不能轉側者,或上犯清竅,眩暈、左脈弦緊者。即轉運少陽之樞有助于引營衛(wèi)之氣外出以達汗,解表也有助于截斷邪氣陷傳腹膜之源。此即重取疏氣達表之一端