腎小管酸中毒課件

腎小管性酸中毒

腎小管性酸中毒(renaltubularacidosis，RTA)：因遠(yuǎn)端腎小管管腔與管周液間氫離子（H+）梯度建立障礙，或（和）近端腎小管對(duì)碳酸氫鹽離子（HCO3-）重吸收障礙導(dǎo)致的酸中毒

部分患者雖已有腎小管酸化功能障礙，但臨床尚無(wú)酸中毒表現(xiàn)，此時(shí)則稱為不完全性RTA定義陰離子間隙（AG）

AG是指血清中未測(cè)定陰離子減去未測(cè)定陽(yáng)離子的差值。AG=[X－(Cl-＋

HCO3-)]－[X－Na＋]=Na＋－(Cl-＋HCO3-)AG增大型：任何固定酸（如乳酸、酮體、硫酸、磷酸等）的血漿濃度增大時(shí)，AG就增大，此時(shí)HCO3-↓

，Cl-濃度→，呈現(xiàn)AG增大型正常血氯性酸中毒AG正常型：當(dāng)血清HCO3-↓，同時(shí)伴有Cl-代償性↑，則呈現(xiàn)AG正常型代謝性酸中毒

RTA分類（依據(jù)病變部位和發(fā)病機(jī)制）

低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒

此型較為常見，又稱為經(jīng)典型遠(yuǎn)端RTA或Ⅰ型RTA

近端腎小管酸中毒

此型也較常見，又稱為Ⅱ型RTA高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒

此型較少見見，又稱Ⅳ型RTA低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒（Ⅰ）病因：由遠(yuǎn)端腎小管酸化功能障礙引起，主要表現(xiàn)為管腔與管周

液間無(wú)法形成高H+梯度發(fā)病機(jī)制：

分泌缺陷型：腎小管上皮細(xì)胞H+泵衰竭，主動(dòng)泌H+入管腔減少

梯度缺陷型：腎小球上皮細(xì)胞通透性異常，泌入腔內(nèi)的又被

動(dòng)擴(kuò)散至管周液低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒臨床表現(xiàn)高血氯性代謝性酸中毒低鉀血癥鈣、磷代謝障礙低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒一、高血氯性代謝性酸中毒由于腎小管上皮細(xì)胞泌H+入管腔障礙或管腔中H+擴(kuò)散返回管周，故患者尿中可滴定酸及銨離子（NH4+）減少，尿液不能酸化至pH<5.5，血pH下降，血清氯離子（Cl-）增高。

但是陰離子間隙（AG）正常，此與其他代謝性酸中毒不同。低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒二、低鉀血癥管腔內(nèi)H+減少，從而鉀離子（K+）替代H+與鈉離子（Na+）交換，是K+從尿中大量排出，導(dǎo)致低鉀血癥。

重癥可引起低鉀性麻痹、心律失常及低鉀性腎病（出現(xiàn)多尿及尿濃縮功能障礙）。低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒三、鈣磷代謝障礙

酸中毒能抑制腎小管對(duì)鈣的重吸收，并使1，25（OH）2D3生成減少，因此患者出現(xiàn)高尿鈣、低血鈣，進(jìn)而繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致高尿磷、低血磷。

嚴(yán)重的鈣磷代謝紊亂常引起骨?。ü峭?、骨質(zhì)疏松及骨畸形）、腎結(jié)石及腎鈣化。低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒診斷遠(yuǎn)端RTA的診斷：出現(xiàn)AG正常的高血氯性代謝性酸中毒、低鉀血癥，化驗(yàn)?zāi)蛑锌傻味ㄋ峄颍ê停㎞H4+減少，尿pH>5.5，即成立。

如出現(xiàn)低血鈣、低血磷、腎結(jié)石或腎鈣化，則更支持診斷。不完全性遠(yuǎn)端RTA的診斷：可進(jìn)行氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)（有肝病患者可用氯化鈣代替），若獲得陽(yáng)性結(jié)果（尿pH不能降至5.5以下），則成立。低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒治療病因明確的繼發(fā)性遠(yuǎn)端RTA應(yīng)設(shè)法去除病因。針對(duì)RTA應(yīng)予下列對(duì)癥治療：1、糾正酸中毒

2、補(bǔ)充鉀鹽

3、防止腎結(jié)石、腎鈣化及骨病近端腎小管酸中毒(Ⅱ)病因：由近端腎小管酸化功能障礙引起，主要表現(xiàn)為HCO3-重吸收障礙發(fā)病機(jī)制：腎小管上皮細(xì)胞管腔側(cè)Na+-H+交換障礙（近端腎小管對(duì)HCO3-重吸收要依靠此Na+-H+交換腎小球上皮細(xì)胞基底側(cè)Na+-HCO3-協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)（從胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)入血）障礙

近端腎小管酸中毒近端腎小管酸中毒臨床表現(xiàn)

與遠(yuǎn)端RTA比較，有如下特點(diǎn)：雖均為AG正常的高血氯性代謝性酸中毒，但是化驗(yàn)?zāi)蛞嚎傻味ㄋ峒癗H4+正常，HCO3-增多。而且由于尿液仍能在遠(yuǎn)端腎小管酸化，故尿pH常在5.5以下。低鉀血癥常較明顯，但是，低鈣血癥與低磷血癥遠(yuǎn)比遠(yuǎn)端RTA輕，極少出現(xiàn)腎結(jié)石及腎鈣化。近端腎小管酸中毒診斷出現(xiàn)AG正常的高血氯性代謝性酸中毒、低鉀血癥，化驗(yàn)?zāi)蛑蠬CO3-

增多，即成立。

對(duì)于疑診病例可做碳酸氫鹽重吸收試驗(yàn)，患者口服或靜脈注射碳酸氫鈉后，HCO3-排泄分?jǐn)?shù)>15%，即可診斷。

近端腎小管酸中毒治療能進(jìn)行病因治療者應(yīng)予治療。糾正酸中毒及補(bǔ)充鉀鹽與治療遠(yuǎn)端RTA相似，但是碳酸氫鈉用量大（6～12g/d）。重癥病例尚可配合服用小劑量氫氯噻嗪，以增強(qiáng)近端腎小管HCO3-重吸收。

高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒(Ⅳ)病因及發(fā)病機(jī)制本病發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。醛固酮分泌減少（部分患者可能與腎實(shí)質(zhì)病變致腎素合成障礙有關(guān)）或遠(yuǎn)端腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)減弱，可能起重要致病作用，為此腎小管Na+重吸收及H+、K+排泌受損，而導(dǎo)致酸中毒及高鉀血癥。高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒臨床表現(xiàn)臨床上本病以AG正常的高血氯性代謝性酸中毒及高鉀血癥為主要特征其酸中毒及高血鉀嚴(yán)重度與腎功能不全嚴(yán)重度不成比例由于遠(yuǎn)端腎小管泌H+障礙，故尿NH4+減少，尿pH>5.5。本型多見于某些輕、中度腎功能不全的腎臟患者（以糖尿病腎病、梗阻性腎病及慢性間質(zhì)性腎炎最常見）。高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒診斷輕、中度患者出現(xiàn)AG正常的高血氯性代謝性酸中毒、高鉀血癥，化驗(yàn)?zāi)騈H4+減少，即成立。

血清醛固酮水平降低或正常，后者見于遠(yuǎn)端腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)減弱時(shí)。

高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒治療病因治療。糾正酸中毒：服用碳酸氫鈉。糾正酸中毒亦將有助于降低高血鉀。降低高血鉀：應(yīng)進(jìn)低鉀飲食，口服離子交換樹脂，并口服利尿劑呋塞米。出現(xiàn)嚴(yán)重高血鉀（>6.5mmol/L）時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行透析治療。腎上腺皮質(zhì)激素治療：可口服氟氫可的松，低醛固酮血癥患者每日服0.1mg，而腎小管抗醛固酮患者應(yīng)每日服0.3～0.5mg。低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒近端腎小管酸中毒高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒病因由遠(yuǎn)端腎小管酸化功能障礙引起，主要表現(xiàn)為管腔與管周液間無(wú)法形成高H+梯度由近端腎小管酸化功能障礙引起，主要表現(xiàn)為HCO3-重吸收障礙本病發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。臨床表現(xiàn)高血氯性代謝性酸中毒低鉀血癥鈣磷代謝障礙AG正常的高血氯性代謝性酸中毒化驗(yàn)?zāi)蛞嚎傻味ㄋ峒癗H4+正常，HCO3-增多尿pH常在5.5以下低鉀血癥常較明顯低鈣血癥與低磷血癥輕，極少出現(xiàn)腎結(jié)石及腎鈣化以AG正常的高血氯性代謝性酸中毒及高鉀血癥為主要特征酸中毒及高血鉀嚴(yán)重度與腎功能不全嚴(yán)重度不成比例尿NH4+減少，尿pH>5.5多見于某些輕、中度腎功能不全的腎臟患者Ⅰ型RTA、Ⅱ型RTA、與ⅣRTA比較（圖一）低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒近端腎小管酸中毒高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒診斷遠(yuǎn)端RTA的診斷：出現(xiàn)AG正常的高血氯性代謝性酸中毒、低鉀血癥，化驗(yàn)?zāi)蛑锌傻味ㄋ峄颍ê停㎞H4+減少，尿pH>5.5，即成立不完全性遠(yuǎn)端RTA的診斷：可進(jìn)行氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)（有肝病患者可用氯化鈣代替），若獲得陽(yáng)性結(jié)果（尿pH不能降至5.5以下），則成立出現(xiàn)AG正常的高血氯性代謝性酸中毒、低鉀血癥，化驗(yàn)?zāi)蛑蠬CO3-增多，即成立。對(duì)于疑診病例可做碳酸氫鹽重吸收試驗(yàn)，患者口服或靜脈注射碳酸氫鈉后，HCO3-排泄分?jǐn)?shù)>15%，即可診斷輕、中度患者出現(xiàn)AG正常的高血氯性代謝性酸中毒、高鉀血癥，化驗(yàn)?zāi)騈H4+減少，即成立治療去除病因糾正酸中毒補(bǔ)充鉀鹽防止腎結(jié)石、腎鈣化及骨病病因治療糾正酸中毒及補(bǔ)充鉀鹽，碳酸氫鈉用量大重癥病例可配合服用小劑量氫氯噻嗪病因治療糾正酸中毒降低高血鉀腎上腺皮質(zhì)激素治療Ⅰ型RTA、Ⅱ型RTA、與ⅣRTA比較（圖二）

謝謝

歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設(shè)的重點(diǎn)，便于國(guó)計(jì)民生，成為國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)脈。2．出現(xiàn)1881年，中國(guó)自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運(yùn)輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭(zhēng)以后列強(qiáng)激烈爭(zhēng)奪在華鐵路的

。②修路成為中國(guó)人

的強(qiáng)烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國(guó)以后，各條商路修筑權(quán)收歸國(guó)有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運(yùn)與航空1．水運(yùn)(1)1872年,

正式成立，標(biāo)志著中國(guó)新式航運(yùn)業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國(guó)首次參加

。郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì)2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設(shè)第一條電報(bào)線，成為中國(guó)自辦電報(bào)的開端。(2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國(guó)同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。(3)促進(jìn)了中國(guó)的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，也使人們的生活

。臺(tái)灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。

提示：特點(diǎn)：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車，近代的小火輪、火車同時(shí)使用)。

原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國(guó)的貧困，阻礙社會(huì)發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國(guó)民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動(dòng)。[串點(diǎn)成面·握全局]

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響1．原因(1)先進(jìn)的中國(guó)人為救國(guó)救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國(guó)社會(huì)發(fā)展。(2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國(guó)人民的反抗，控制和操縱中國(guó)交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國(guó)，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。2．特點(diǎn)(1)近代中國(guó)交通業(yè)逐漸開始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國(guó)交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國(guó)與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長(zhǎng)江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢(shì)”。這說(shuō)明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對(duì)中國(guó)航運(yùn)業(yè)的壟斷B．阻止了外國(guó)對(duì)中國(guó)的經(jīng)濟(jì)侵略C．標(biāo)志著中國(guó)近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著中國(guó)近代化的開端，但不是具體以某個(gè)企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項(xiàng)表述都有錯(cuò)誤。答案：A二、近代以來(lái)交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動(dòng)各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對(duì)人們的社會(huì)生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡(jiǎn)便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會(huì)生活。2．清朝黃遵憲曾作詩(shī)曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖有萬(wàn)鈞柁，動(dòng)如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報(bào) D．火車解析：從“萬(wàn)鈞柁”“動(dòng)如繞指柔”可推斷為火車。答案：D[典題例析][例1]

上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上海”可判斷最有可能是輪船招商局的輪船。[答案]

C[題組沖關(guān)]1．中國(guó)近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運(yùn)輸 B．鐵路運(yùn)輸C．輪船運(yùn)輸 D．航空運(yùn)輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個(gè)企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國(guó)航運(yùn)業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護(hù)了中國(guó)的權(quán)利。據(jù)此本題選C項(xiàng)。答案：C2.右圖是1909年《民呼日?qǐng)?bào)》上登載的一幅漫畫，其要表達(dá)的主題是(

)A．帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益B．西方國(guó)家學(xué)習(xí)中國(guó)文化C．西方列強(qiáng)掀起瓜分中國(guó)狂潮D．西方八國(guó)組成聯(lián)軍侵略中國(guó)解析：從圖片中可以了解到各國(guó)舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的這一幅漫畫正反映了帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益。B項(xiàng)說(shuō)法錯(cuò)誤，C項(xiàng)不能反映漫畫的主題，D項(xiàng)時(shí)間上不一致。答案：A[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國(guó)茶葉的一個(gè)外銷中心。1884年，福建茶葉市場(chǎng)出現(xiàn)了茶葉收購(gòu)價(jià)格與上海出口價(jià)格同步變動(dòng)的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是(

)A．電報(bào)業(yè) B．大眾報(bào)業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運(yùn)業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[題組沖關(guān)]3．假如某愛(ài)國(guó)實(shí)業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國(guó)各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機(jī)赴各地了解