射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭防治策略

射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭防治策略2018年中國心力衰竭指南主要更新射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭定義和流行病學(xué)調(diào)查射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭診斷與評估射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭治療策略根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）LVEF降低心衰（HF-rEF）（<40%）LVEF保留心衰（HF-pEF）（>50%）LVEF中間心衰（HF-mrEF）（40%--49%

心力衰竭由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能原因?qū)е滦氖页溆蛏溲謹(jǐn)?shù)受累為主的一組復(fù)雜臨床綜合征，出現(xiàn)典型的癥狀和體征1、采用心衰新的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級無癥狀活動不受限Ⅱ級日?；顒虞p微受限Ⅲ級輕微日常活動即出現(xiàn)明顯癥狀Ⅳ級休息時即出現(xiàn)心衰癥狀3％-25%10％-45％40％-50％5年內(nèi)死亡率2、強(qiáng)調(diào)心衰要早篩早診，加強(qiáng)預(yù)防對于經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑或MRA治療后仍有癥狀的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI進(jìn)行治療，以進(jìn)一步降低心衰住院和死亡風(fēng)險(I類推薦，B類證據(jù))對于慢性HFrEF患者，推薦給予RAS抑制劑(ACEI[I級推薦，A類證據(jù)]、ARB[I級推薦，A類證據(jù)]、ARNI[I類推薦，B-R類證據(jù)])聯(lián)合基于證據(jù)的β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療，以降低發(fā)病率和死亡率對于NYHAII或III級，能夠耐受ACEI或ARB的慢性有癥狀的HFrEF患者，推薦以ARNI替代ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)，以進(jìn)一步降低發(fā)病率和死亡率[I類推薦，B-R類證據(jù)]3、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）為HF-rEFⅠ類推薦YancyCW,etal.JCardFail.2017Apr25.pii:S1071-9164(17)30107-0PonikowskiP,etal.Eur

Heart

J.

2016

May20.pii:ehw1282017美國心臟病學(xué)會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)美國心衰學(xué)會(HFSA)指南2016歐洲心臟病學(xué)會(ESC)急慢性心衰診斷治療指南4、心臟再同步化治療（CRT）對LBBB，QRS波時限推薦為≥130ms推薦左室多部位起搏可用于常規(guī)CRT無效者增加了關(guān)于希氏束起搏。5、加強(qiáng)心衰的綜合管理，建立長期隨訪制度。心衰是一種慢性病，對患者長期隨訪管理非常重要。2018年中國心力衰竭指南主要更新射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭定義和流行病學(xué)調(diào)查射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭診斷與評估射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭治療策略根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）LVEF降低心衰（HF-rEF）（<40%）LVEF保留心衰（HF-pEF）（>50%）LVEF中間心衰（HF-mrEF）（40%--49%

心力衰竭由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能原因?qū)е滦氖页溆蛏溲謹(jǐn)?shù)受累為主的一組復(fù)雜臨床綜合征，出現(xiàn)典型的癥狀和體征HF-pEF定義心肌重構(gòu)和功能障礙心肌僵硬和心肌肥厚炎性反應(yīng)、心室心房間藕聯(lián)不協(xié)調(diào)、內(nèi)皮功能障礙、心率變時性異常，心肌和骨骼肌能量異常、代謝異常、灌注異常，肺動脈高壓、腎功能不全等左心室舒張期充盈受損心搏量減少左心室舒張末期壓增高再住院率高,1/3的患者一年內(nèi)再住院。再住院死亡率1年22%~29%5年達(dá)65%。射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的預(yù)后2018年中國心力衰竭指南主要更新射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭定義和流行病學(xué)調(diào)查射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭診斷與評估射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭治療策略2018年中國心力衰竭指南診斷流程HFpEF缺乏經(jīng)過驗(yàn)證的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷需得到靜息或運(yùn)動時心臟功能客觀測量的支持1、有典型有心力衰竭的癥狀和（或）體征2、射血分?jǐn)?shù)≥50%，且左室不大3、BNP＞35pg/ml和/或NT-proBNP＞125pg/ml；4、至少符合以下一條附加標(biāo)準(zhǔn)：a、有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)（如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大）b、舒張功能不全；排除瓣膜病和其他心肌病等。5、流行病學(xué)符合本病特征：多為老年患者、女性，高血壓或長期高血壓史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、心房顫動等除外心臟瓣膜病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸潤性）心肌病等發(fā)病者?？梢蓵r應(yīng)進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)或測量左室充盈壓是否升高。2018年中國心力衰竭指南分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)E/e’舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣扰c舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動速度臨床評估1.評估引起HFpEF的心臟病因評估病因包括高血壓、房顫、冠狀動脈疾病、變時功能不全、肺動脈高壓、瓣膜疾病等伴有高血壓的心衰患者在接受抗高血壓治療后，可改善部分舒張功能。2.評估引起HFpEF加重的心外病因阻塞性睡眠呼吸障礙、慢性腎病、糖尿病、肥胖、貧血、慢性阻塞性肺病等合并非心源性合并癥越多的心衰患者，其全因住院率越高。2018年中國心力衰竭指南主要更新射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭定義和流行病學(xué)調(diào)查射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭診斷與評估射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭治療策略還未能找到真正降低這些HFprEF患者死亡率和再住院率的方法，適用于所有HFrEF患者的經(jīng)典治療方案并不適用于HFpEF患者及時處理HFpEF患者的合并癥，對患者的治療及預(yù)后均有重要意義一、主要針對HFpEF的癥狀、并存疾病及危險因素(2018年中國心力衰竭診斷和治療指南)1、積極控制血壓目標(biāo)值＜130/80mmHg優(yōu)選ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑，或聯(lián)合應(yīng)用。2、應(yīng)用利尿劑消除液體潴留和水腫、緩解肺淤血，改善心功能。3、控制和治療其他基礎(chǔ)疾病和合并癥：伴左室肥厚者，為逆轉(zhuǎn)左室肥厚和改善左室舒張功能，可用ACEI、ARB、β受體阻滯劑等控制慢性房顫心室率:β受體阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米;或轉(zhuǎn)律治療糖尿病、控制血糖：可用ACEI、ARB、β受體阻滯劑治療肥胖一、主要針對HFpEF的癥狀、并存疾病及危險因素(2018年中國心力衰竭診斷和治療指南)4、血運(yùn)重建治療：冠心病患者如有癥狀或證實(shí)存在心肌缺血，應(yīng)進(jìn)行冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)5、不推薦常規(guī)使用硝酸酯類藥物改善活動耐量或生活質(zhì)量6、不推薦HFpEF患者常規(guī)使用營養(yǎng)補(bǔ)充劑7、地高辛不改善心肌的松弛，也不推薦使用，二、新型治療藥物的探索1.磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制劑研究結(jié)果：PDE-5抑制劑不能使運(yùn)動耐力或臨床癥狀顯著改善。2.內(nèi)皮素受體抑制劑有關(guān)內(nèi)皮素受體抑制劑的大型臨床研究均未取得理想結(jié)果。3.可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）激動劑sGC激動劑（Vericiguat）各劑量治療12周未改變主要療效指標(biāo)NT-proBNP水平及左心房容積。4.沙庫巴曲纈沙坦抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活PARAGON-HF(Efficacy

andSafetyofLCZ696ComparedtoValsartan,onMorbidityandMortalityinHeartFailurePatientsWithPreservedEjectionFraction)研究正在進(jìn)行中。PARAMOUNT(TheProspectivecomparisonofARNIwithARBonManagementOfheartfailUrewithpreservedejectioNfractionTrial)研究已證實(shí)可降低HFpEF患者的心衰住院次數(shù)及心血管死亡率。二、新型治療藥物的探索HFrEF癥狀&進(jìn)展利鈉肽系統(tǒng)(NPS)NPRsNPs纖維化心肌細(xì)胞肥大增生抑制心室重構(gòu)擴(kuò)張血管利鈉/利尿血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)活性血管加壓素醛固酮SNSRAAS血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)活性醛固酮AngIIAT1Rβ-阻斷劑心肌細(xì)胞肥大增生纖維化心率心肌收縮力腎上腺素去甲腎上腺素α1,β1,β2受體收縮血管RAAS活性血管加壓素RAAS抑制劑(ACEI,ARB,MRA)收縮血管作用于利鈉肽系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng)沙庫巴曲

(AHU377;前體藥物)LBQ657(NEP抑制劑)PARAMOUNTⅡ期臨床研究對來自13個國家的301名患者的II期研究，比較ARB纈沙坦與LCZ696對HFpEF患者利鈉肽（NT-proBNP）濃度的影響。PARAMOUNTⅡ期臨床研究結(jié)果：與纈沙坦相比LCZ696降低NT-proBNP水平23%。LCZ696還可以減少左心房擴(kuò)大，并改善心力衰竭的癥狀，耐受性好，不良事件和總不良事件少。NT-proBNPat4,12,and36weeksintheLCZ696andvalsartangroupsChangesinNYHAandclinicalcompositeassessmentshowingpercentageofpatientswhohaveworsened,remainedunchanged,orimprovedforeachmeasure.沙庫巴曲/纈沙坦對HFpEF患者左心室心肌形變能力的影響超聲二維散斑跟蹤分析,評估36周其左心室心肌整體縱向應(yīng)變（GLS）和整體圓周應(yīng)變（GCS）沙庫巴曲纈沙坦組60例，纈沙坦組75例，三、非藥物治療1、減輕體重、戒煙、低鹽飲食2、運(yùn)動訓(xùn)練正規(guī)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下逐漸性運(yùn)動訓(xùn)練可在一定程度上提高HFpEF患者的運(yùn)動能力，可改善癥狀，再住院率顯著減少、延緩心衰惡化。埋藏式的肺動脈壓監(jiān)測裝置可植入埋藏式的肺動脈壓監(jiān)測裝置實(shí)時監(jiān)測肺動脈壓83%的HFpEF患者在早期即出現(xiàn)肺動脈壓力升高現(xiàn)象在出現(xiàn)明顯的心衰癥狀前進(jìn)行抗心衰藥物的強(qiáng)化治療，避免病情惡化，住院率可降低52%。3.肺動脈壓監(jiān)測指導(dǎo)心衰治療四、易感表型和臨床表型的HFPEF表型特異性治療策略HFpEF患者需更有針對性的個性化治療策略。HFpEF易感表型肥胖及代謝綜合征及糖尿病表型高血壓表型腎功能不全表型冠心病表型根據(jù)臨床表型分型肺循環(huán)充血心臟變時性異常肺動脈高壓骨骼肌乏力心房顫動表型ShahSJ,et.TreatmentofHeartFailureWithPreservedEjectionFraction:AMultiorganRoadmap.Circulation.2016July5;134(1):，妊娠期有圍生期心肌病同時又有心衰癥狀的患者，可用泌尿劑、β受體阻滯劑，但不能用ACEI、ARB，也不能應(yīng)用不同受體的拮抗劑。當(dāng)然，在抗凝治療里面，一般主張可以應(yīng)用低分子肝素，但不要隨便使用華法林。到了哺乳期時，如果一定要使用ACEI，可選擇卡托普利或依那普利。因?yàn)槠洳粫ㄟ^乳汁影響到胎兒，而其他ACEI則不能應(yīng)用。急性射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭的診斷及其處理定義：急性心力衰竭指心力衰竭癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化，需要緊急處理、危及生命的臨床狀態(tài)。而急性射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭指LVEF≧50%的急性心力衰竭。由于左心室舒張期主動松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，導(dǎo)致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。常由高血壓急癥、心律失常、心肌缺血和膿毒血癥等引起。HFpEF診斷ESC指南診斷HFpEF必要條件：1.心衰癥狀典型癥狀：呼吸急促、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、運(yùn)動耐力下降、易疲勞或倦怠非典型癥狀：夜間咳嗽、哮喘、食欲減退、老年人意識障礙、抑郁、心悸、頭暈或暈厥2.心衰體征特異性強(qiáng)：頸靜脈壓增高、肝頸靜脈回流征陽性、第三心音/奔馬律、心尖搏動移位特異性弱：體重增加（>2kg/周）、體重下降（嚴(yán)重HF者）、組織損耗（惡病質(zhì)）、心臟雜音、外周水腫、肺部啰音/叩診濁音、心動過速/脈律不齊、肝大/腹水、脈壓差變小LVEF正?；蛘呗缘?左心室大小正常、BNP或NT-proBNP升高、相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病，舒張功能障礙3.關(guān)鍵性結(jié)構(gòu)參數(shù)左房容積指數(shù)(LAVI)>34mL/m2左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI，g/m2):男性≥115，女性≥954.關(guān)鍵性功能參數(shù)間隔和側(cè)壁平均e′<9cm/sE/e′≥135.生物標(biāo)志物（1）BNP、NT-proBNP與充血嚴(yán)重程度、預(yù)后相關(guān)；升高幅度較急性HFrEF低：肥胖、室壁應(yīng)力（室內(nèi)壓/左室內(nèi)徑正相關(guān)，室壁厚度負(fù)相關(guān)）（2）肌鈣蛋白：較急性HFrEF低HFpEF治療1.處理原則穩(wěn)定血液動力學(xué)；消除水鈉潴留、改善癥狀；保護(hù)重要器官功能。對于首次就診緊急階段，應(yīng)立即在60-120min內(nèi)緊急處理。對于懷疑有心源性休克的患者，應(yīng)及時給予藥物或者機(jī)械循環(huán)支持。如有呼吸衰竭，則應(yīng)及時給予通氣支持：氧療/無創(chuàng)/機(jī)械，并根據(jù)患者病情轉(zhuǎn)入ICU/CCU治療。對于急性病因（CHAMP）：急性冠脈綜合征、