心衰患者臨床評(píng)估“四步法”

【總結(jié)】心衰患者臨床評(píng)估“四步法”心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱：心衰）為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一。對(duì)心衰患者做出正確的臨床評(píng)估是有效治療的前提。通過臨床評(píng)估，需要：①確定是否存在心衰；②確定心衰的病因和誘因；③評(píng)估病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后；④是否存在并發(fā)癥。那么，如何對(duì)心衰患者進(jìn)行完整、正確的臨床評(píng)估呢？可參照以下4個(gè)步驟。第一步：判斷心臟病的性質(zhì)及程度1.詳細(xì)的病史采集及體格檢查這是臨床評(píng)估的第一步，也是非常關(guān)鍵的一步。心衰患者多因運(yùn)動(dòng)耐量降低、液體潴留及其他心源性或非心源性疾病3種原因就診，均會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征。接診時(shí)應(yīng)注意這些癥狀/體征出現(xiàn)時(shí)間、程度、持續(xù)時(shí)間以及緩解和加重的因素。此外，在詢問病史時(shí)還應(yīng)注意了解有無引起心衰的基礎(chǔ)疾病、各種并發(fā)癥（如心律失常、慢性腎臟病、貧血、慢性阻塞性肺疾病、抑郁等）以及其他心血管危險(xiǎn)因素等（糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、高齡）。注意有無累及心臟的全身性疾?。ㄈ绲矸蹣幼?、結(jié)節(jié)病、遺傳性神經(jīng)肌肉疾病等）、心衰或心臟性猝死家族史、心臟毒性藥物使用史、吸毒史、可能間接影響心臟的非心臟疾病（如貧血、甲亢、動(dòng)靜脈痿等）。查體時(shí)需注意評(píng)估患者的生命體征、容量狀態(tài)、體重、頸靜脈壓、水腫及嚴(yán)重程度、呼吸困難及嚴(yán)重程度。頸靜脈壓的測(cè)量可反映患者的容量狀態(tài)，其測(cè)量方法很重要，要求上身呈30。?45°,頸靜脈與胸骨角的垂直距離為頸靜脈壓，加5cmH2。為右房壓。心衰的常規(guī)檢查每位心衰患者都應(yīng)當(dāng)做以下幾項(xiàng)檢查：⑴超聲心動(dòng)圖：①診斷心包、心肌或心臟瓣膜疾病。②定量分析心臟結(jié)構(gòu)及功能各指標(biāo)：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）可反映左心室功能，初始評(píng)估心衰或有可疑心衰癥狀患者均應(yīng)測(cè)量，但不推薦常規(guī)反復(fù)測(cè)量。③區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。④估測(cè)肺動(dòng)脈壓。（2） 心電圖：心衰患者一般均有心電圖異常?？商峁╆惻f性心肌梗死、心肌缺血、左心室肥厚、心房擴(kuò)大、心肌損傷、心律失常、心臟不同步等信息。有心律失?；驊岩纱嬖跓o癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。（3） 實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血生化（包括鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵/總鐵結(jié)合力）、空腹血糖和糖化血紅蛋白、血脂及甲狀腺功能等，應(yīng)列為常規(guī)。在尋找心衰的可能病因時(shí)，對(duì)某些患者應(yīng)進(jìn)行血色病、HIV篩查，當(dāng)疑有風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)診斷性檢查。（4）生物學(xué)標(biāo)志物：B型利鈉肽（BNP）<100pg/ml,N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）<300pg/ml為排除急性心衰的切點(diǎn)。BNP<35pg/ml,NT-proBNP<125pg/ml時(shí)，不支持慢性心衰的診斷，但其敏感性和特異性低于急性心衰。診斷急性心衰時(shí)NT-proBNP的水平應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能不全進(jìn)行分層：50歲以下，NT-proBNP>450pg/ml；50歲以上，NT-proBNP>900pg/ml；75歲以上，NT-proBNP>1800pg/ml；腎功能不全患者（GFR<60ml/min）NT-proBNP>1200pg/ml。心衰的特殊檢查必要時(shí)，可進(jìn)行冠脈造影、心臟磁共振成像、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像核素、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、心肌活檢等檢查明確心衰的病因。第二步：判斷心衰的程度紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)是目前最常用的評(píng)估方法，反映運(yùn)動(dòng)能力和癥狀的嚴(yán)重程度。NYHA心功能分級(jí)越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。需要注意的是,LVEF與心功能分級(jí)并非完全一致。為了更好地評(píng)估患者，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）提出將心衰分為A、B、C、D4個(gè)階段，幫助評(píng)估患者的情況。6分鐘步行試驗(yàn)可用于客觀評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)耐力。6分鐘步行距離＜150m為重度心衰，150?450m為中度心衰，〉450m為輕度心力衰竭。但需要注意區(qū)分運(yùn)動(dòng)能力受損的原因（如心臟、肺、骨科疾病）。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可量化運(yùn)動(dòng)能力，確定運(yùn)動(dòng)受限的原因是否為心源性，鑒別勞力性呼吸困難是呼吸系統(tǒng)疾病還是心力衰竭所致，是預(yù)后判斷的指標(biāo)。第三步：判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)。其他征象，如下肢水腫、肝大、胸腹水、頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、肺部啰音都提示可能存在液體潴留。液體潴留的嚴(yán)重程度是評(píng)估利尿劑治療效果非常重要的依據(jù)。第四步：其他生理功能評(píng)價(jià)1.心臟不同步性心衰常并發(fā)心臟傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致房室、室間和（或）室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步，嚴(yán)重影響左心室收縮功能。常使用心電圖和超聲心動(dòng)圖進(jìn)行判斷。QRS間期（QRS間期＞130ms）和QRS形態(tài)佐束支傳導(dǎo)阻滯）是心臟再同步化治療（CRT）的重要指征。2.有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查最常用右心漂浮導(dǎo)管以及脈搏指示劑連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)，主要用于嚴(yán)重威脅生命，對(duì)治療反應(yīng)差的泵衰竭患者，或需對(duì)呼吸困難、低血壓、休克作出鑒別診斷的患者。對(duì)于一般心衰患者，多無必要。通過以上4個(gè)步驟，可對(duì)心衰患者做出比較完整的、綜合性的臨床評(píng)估，以更好地指導(dǎo)治療、判斷療效。參考