中國髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2020年完整版)

中國髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2020年完整版）摘要髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（patellofemoralosteoarthritis，PFOA）是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的一種重要亞型，人群患病率高、疾病負(fù)擔(dān)重。既往膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床診療指南主要針對脛股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎制訂，而近年來PFOA受到越來越多的關(guān)注，因此有必要對PFOA的臨床診斷和治療進(jìn)行規(guī)范。本指南制訂小組由骨科臨床專家組成，采用世界衛(wèi)生組織推薦的指南制訂方法，通過多輪針對臨床醫(yī)生的在線問卷調(diào)研確定指南中需要定義的重要臨床問題；而后針對PFOA領(lǐng)域已發(fā)表的相關(guān)系統(tǒng)評價、臨床試驗(yàn)以及觀察性研究進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，并對相關(guān)證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評價；經(jīng)過多輪德爾菲法投票確定指南的推薦意見及其推薦強(qiáng)度；最終形成了12條推薦意見，涵蓋PFOA的診斷（癥狀、體征和影像學(xué)改變）、非手術(shù)治療（基礎(chǔ)治療和藥物治療）以及手術(shù)治療（修復(fù)性手術(shù)和重建手術(shù)）等管理措施。本指南旨在為我國PFOA的臨床診療實(shí)踐提供指導(dǎo)和幫助。一、指南制訂背景膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是中老年人最常見的運(yùn)動系統(tǒng)退行性疾病，其病理特征主要包括關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜病變、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮以及肌肉萎縮等[1]。根據(jù)病變部位不同可將膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎分為單純脛股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（tibiofemoralosteoarthritis，TFOA）、單純髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（patellofemoralosteoarthritis，PFOA）、TFOA合并PFOA三種亞型。目前國內(nèi)外關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的研究主要集中在TFOA，針對PFOA的研究相對較少。然而，PFOA在社區(qū)老年人群中具有較高的患病率[2,3]，我國50歲及以上人群中PFOA的患病率高達(dá)23.9%，其中男性為20.5%、女性為25.8%[4]。PFOA有獨(dú)特的臨床表現(xiàn)和病理特點(diǎn)，隨其流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素及臨床診療研究的不斷深入，PFOA越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注和重視[5,6,7]。為了及時總結(jié)PFOA診斷、鑒別診斷、治療新理念以及循證醫(yī)學(xué)研究的最新進(jìn)展，自2020年2月開始，國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（湘雅醫(yī)院）、中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組以及《中華骨科雜志》編輯部組織國內(nèi)骨科領(lǐng)域相關(guān)專家，遵循科學(xué)性、實(shí)用性和先進(jìn)性原則，參考國際PFOA相關(guān)共識，并結(jié)合最新的PFOA研究進(jìn)展制訂了本指南，以期優(yōu)化PFOA診療策略、規(guī)范骨科醫(yī)生臨床診療實(shí)踐。二、推薦意見（一）負(fù)重屈膝時膝前痛，即髕股關(guān)節(jié)疼痛，是PFOA的典型癥狀（推薦等級：強(qiáng)推薦；證據(jù)等級：C）。膝前痛通常是PFOA患者就診的最主要癥狀[8]。國際髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎協(xié)會（InternationalPatellofemoralOsteoarthritisConsortium）2018年發(fā)布專家共識，指出髕股關(guān)節(jié)疼痛是PFOA的典型臨床癥狀，與上下樓梯時中等程度疼痛癥狀結(jié)合后診斷PFOA的特異性高達(dá)97%[9]。在平地行走、上下樓梯以及蹲起動作時，人體對髕股關(guān)節(jié)所產(chǎn)生的壓力分別是體重的1.2倍、3~3.5倍以及7~11倍[10,11,12,13]，因此PFOA患者在進(jìn)行負(fù)重屈膝活動時髕股關(guān)節(jié)更容易出現(xiàn)疼痛癥狀[14]。（二）PFOA的主要體征包括下蹲試驗(yàn)陽性、髕骨研磨試驗(yàn)陽性和股四頭肌抗阻試驗(yàn)陽性（推薦等級：弱推薦；證據(jù)等級：C）。體格檢查對PFOA的診斷具有重要意義，但尚無可直接診斷PFOA的特異性體格檢查[15,16]。目前最可靠的體格檢查為下蹲試驗(yàn)，敏感性為91%~94%，特異性為46%~50%[17]，其陽性體征為下蹲時引出膝前區(qū)疼痛。約80%的髕股關(guān)節(jié)疼痛患者存在該陽性體征[16,18]。股四頭肌抗阻試驗(yàn)、髕骨研磨試驗(yàn)或膝關(guān)節(jié)活動時髕骨周圍摩擦音或摩擦感也是PFOA較常見的體征，但靈敏度及診斷效能均較低[8,16,19,20]。Cook等[17]認(rèn)為結(jié)合以上三個檢查可以提高診斷效能。（三）PFOA的X線片表現(xiàn)為髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄、髕骨周緣骨贅形成以及軟骨下骨硬化，MRI可早期觀察到軟骨形態(tài)學(xué)改變和骨髓信號異常（推薦等級：強(qiáng)推薦；證據(jù)等級：B）。X線片檢查是診斷PFOA的首選檢查方法。推薦使用髕骨軸位X線片觀察髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄、髕骨周緣骨贅形成和軟骨下骨硬化情況，明確是否存在髕骨傾斜、髕骨脫位或半脫位和滑車發(fā)育不良等情況[8,21]。MRI可早期觀察到X線檢查難以發(fā)現(xiàn)的髕股關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)改變、軟骨形態(tài)學(xué)改變和骨髓信號異常等[22]，也可對關(guān)節(jié)軟骨缺損深度和面積進(jìn)行精確評估[23,24,25]。一項(xiàng)Meta分析研究結(jié)果顯示：在影像學(xué)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎人群中，不論是否合并膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，MRI均可有助于PFOA的早期診斷[3]。（四）PFOA應(yīng)與髕骨軟化癥、髕骨不穩(wěn)、低位髕骨、高位髕骨、滑膜皺襞綜合征以及其他炎性膝關(guān)節(jié)病相鑒別（推薦等級：弱推薦；證據(jù)等級：C）。膝前痛是PFOA最主要的臨床癥狀，尤其多見于中重度PFOA患者[26]。但膝前痛并非PFOA的特異性臨床表現(xiàn)，應(yīng)與其他可能引起膝前痛的疾病相鑒別，如髕骨軟化癥、髕骨不穩(wěn)、低位髕骨、高位髕骨、滑膜皺襞綜合征以及其他炎性膝關(guān)節(jié)病等[27,28,29]，結(jié)合臨床癥狀、體格檢查、影像學(xué)表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。（五）改變生活方式可以在一定程度上減輕PFOA疼痛癥狀，應(yīng)避免可能加重髕股關(guān)節(jié)負(fù)荷或?qū)е麦x股關(guān)節(jié)軟骨損傷的生活習(xí)慣（推薦等級：強(qiáng)推薦；證據(jù)等級：D）。通過對PFOA患者進(jìn)行健康教育并幫助其改變生活方式，可在一定程度上改善PFOA疼痛癥狀[27]，如控制體重以及避免長時間攀爬階梯、爬山、反復(fù)跳躍或蹲起等動作[30]。雖然目前尚缺乏高質(zhì)量研究證據(jù)明確證實(shí)改變生活方式對PFOA的療效，但其方便執(zhí)行且產(chǎn)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)低[27]，因此仍然是目前推薦使用的治療方案。（六）加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量有助于增強(qiáng)髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及改善PFOA疼痛癥狀（推薦等級：強(qiáng)推薦；證據(jù)等級：B）。第4版國際髕股關(guān)節(jié)疼痛研究協(xié)會（InternationalPatellofemoralPainResearchRetreat）專家共識提出：運(yùn)動治療不僅可在短期內(nèi)緩解PFOA疼痛癥狀，亦可中長期改善疼痛癥狀、提升關(guān)節(jié)功能。此外，該共識明確推薦使用膝關(guān)節(jié)聯(lián)合髖關(guān)節(jié)功能鍛煉療法，相比單純的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉療法可獲得更顯著的效果[31]。針對膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉應(yīng)以非負(fù)重（抗阻伸膝）訓(xùn)練為主，而針對髖關(guān)節(jié)的肌肉鍛煉應(yīng)以臀部后外側(cè)肌肉為主[32]。這些運(yùn)動療法可增加髕股關(guān)節(jié)接觸面積，從而緩解疼痛以及增強(qiáng)髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[33,34,35,36]。（七）可以聯(lián)合使用兩種及以上不同物理治療方法緩解PFOA疼痛癥狀（推薦等級：弱推薦；證據(jù)等級：C）。在改變生活方式和加強(qiáng)肌力鍛煉的基礎(chǔ)上，還可聯(lián)合髕骨肌內(nèi)效貼、手法治療、超聲治療及經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等物理治療方法對PFOA進(jìn)行治療，以緩解疼痛癥狀[37,38,39,40]。其中，髕骨肌內(nèi)效貼被證實(shí)可有效矯正髕骨不良位置、減輕髕股關(guān)節(jié)壓力及緩解疼痛癥狀[41,42]。而髕骨支具、髕股支持帶治療PFOA或髕股關(guān)節(jié)疼痛的療效尚不確切[9,31]。（八）PFOA的藥物治療應(yīng)遵循膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療原則，包括外用藥物、口服藥物以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療（推薦等級：強(qiáng)推薦；證據(jù)等級：B）。PFOA是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的一種亞型，目前針對PFOA的藥物治療與膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療原則無明顯差異。參考我國2018年版《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》及2020年版《中國骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理臨床實(shí)踐指南》，藥物治療應(yīng)遵循階梯治療原則，優(yōu)先選擇高效、低成本的治療方式，逐步增加或調(diào)整用藥方案[1,43]。一般優(yōu)先選擇外用非甾體抗炎藥（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）改善髕股關(guān)節(jié)疼痛癥狀，對疼痛持續(xù)存在或中重度疼痛患者可選擇口服NSAIDs，包括非選擇性NSAIDs和選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑，但需警惕胃腸道和心血管等不良事件[43,44]。若干項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在包含PFOA的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者中，關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉可緩解膝關(guān)節(jié)疼痛[45,46]。（九）對非手術(shù)治療無法緩解疼痛癥狀且合并髕股關(guān)節(jié)軟骨退變?nèi)睋p或軟骨下骨損傷的PFOA患者，可考慮進(jìn)行修復(fù)性手術(shù)治療（推薦等級：弱推薦；證據(jù)等級：C）。經(jīng)基礎(chǔ)治療和藥物治療疼痛癥狀無法緩解的PFOA患者，當(dāng)髕股關(guān)節(jié)發(fā)生軟骨退變?nèi)睋p或軟骨下骨損傷時可考慮進(jìn)行修復(fù)性手術(shù)治療。具體方案取決于病變大小及患者自身訴求等諸多因素[47,48]：對軟骨缺損面積<2.5cm2且患者對膝關(guān)節(jié)功能要求不高的關(guān)節(jié)軟骨損傷，可采用關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)，包括微骨折術(shù)、Pridie鉆孔術(shù)、軟骨成形術(shù)等；對軟骨缺損面積較大者，可選擇自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)、骨軟骨移植術(shù)等[47,48,49,50]；對累及軟骨下骨的中等面積至較大面積的軟骨損傷，可采用自體或異體骨軟骨移植術(shù)[51,52,53,54]。（十）對髕股軌跡不良以及應(yīng)力異常的PFOA患者，可考慮采用脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)移位術(shù)（推薦等級：弱推薦；證據(jù)等級：D）。目前針對髕股軌跡不良（Q角大于20°）且有應(yīng)力異常的PFOA，文獻(xiàn)報(bào)道中多采用脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)移位術(shù)進(jìn)行治療。該術(shù)式可減輕髕股關(guān)節(jié)接觸面壓力，從而緩解髕股關(guān)節(jié)疼痛癥狀[55,56,57,58]。脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)移位術(shù)可與其他手術(shù)如脛骨高位截骨術(shù)聯(lián)合實(shí)施[59,60]，但需注意脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)移位術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如脛骨結(jié)節(jié)前移過度、骨不連、皮膚壞死甚至骨筋膜室綜合征等[56,61,62]。（十一）對髕骨軌跡不良的PFOA患者，也可采用外側(cè)支持帶松解等軟組織平衡手術(shù)（推薦等級：弱推薦；證據(jù)等級：D）。外側(cè)支持帶松解術(shù)多用于復(fù)發(fā)性髕骨脫位或半脫位、髕骨外側(cè)壓迫綜合征（lateralpatellarcompressionsyndrome，LPCS）等疾病[63]，可矯正髕骨對位不良、改善髕骨運(yùn)動軌跡并減輕髕股關(guān)節(jié)接觸面壓力。但單獨(dú)采用該術(shù)式治療PFOA的效果不明確，一般需與其他修復(fù)性手術(shù)聯(lián)合實(shí)施，如脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)及關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)手術(shù)等[59,60,64,65]。（十二）對其他治療方法無效且日常生活受到嚴(yán)重影響的PFOA患者，關(guān)節(jié)置換手術(shù)仍為最佳選擇。但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，單純PFOA應(yīng)首選部分膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，即髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)（推薦等級：強(qiáng)推薦；證據(jù)等級：C）。適用于PFOA的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要包括全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)。髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)具有創(chuàng)傷相對較小、能保存更多骨量以及術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，其手術(shù)適應(yīng)證主要為嚴(yán)重影響日常生活且其他治療無效的原發(fā)性單純PFOA[66,67,68]，此外還包括創(chuàng)傷后PFOA以及滑車發(fā)育不良等[69,70,71,72]。髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)的絕對禁忌證為：合并TFOA、髕股關(guān)節(jié)對線不良、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[韌帶和（或）半月板損傷]、下肢力線異常[外翻畸形>8°和（或）內(nèi)翻畸形>5°]以及處于急性感染期的患者；相對禁忌證為：股四頭肌萎縮、低位髕骨以及體質(zhì)指數(shù)≥30kg/m2的患者[72,73]。值得注意的是，對單純PFOA建議選擇髕股關(guān)節(jié)置換，而PFOA合并TFOA時則應(yīng)考慮全膝關(guān)節(jié)置換。三、指南形成（一）指南制訂方法本指南制訂符合美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院（InstitutionofMedicine，IOM）[74]、指南研究與評價工具（AppraisalofGuidelinesResearchandEvaluation，AGREEⅡ）[75]及世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊[76]對于臨床實(shí)踐指南構(gòu)建的概念與過程框架。指南制訂過程嚴(yán)格按照預(yù)先的計(jì)劃書開展，讀者可聯(lián)系作者索要指南的計(jì)劃書。報(bào)告過程參考RIGHT報(bào)告規(guī)范[77]。（二）指南發(fā)起單位本指南由國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（湘雅醫(yī)院）和中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組發(fā)起并負(fù)責(zé)制訂，由《中華骨科雜志》編輯部組織骨科領(lǐng)域的方法學(xué)專家提供指南制訂方法學(xué)和證據(jù)評價支持。啟動時間為2020年2月4日，定稿時間為2020年9月1日。（三）指南使用者和目標(biāo)應(yīng)用人群指南終端使用者：骨科醫(yī)生、運(yùn)動醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、風(fēng)濕科醫(yī)生、疼痛科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生及相關(guān)?？谱o(hù)士等。指南目標(biāo)人群：PFOA患者。（四）利益沖突聲明與處理所有參與指南制訂的成員對本指南均無利益沖突，并填寫了利益聲明表。（五）臨床問題的確定與遴選臨床問題的形成嚴(yán)格按照指南臨床問題形成方法[78]進(jìn)行。第一輪開放性問卷調(diào)查收集了40份問卷共204個臨床問題；對收集到的臨床問題進(jìn)行匯總與去重，得到22個臨床問題；第二輪問卷調(diào)查對臨床問題的重要性進(jìn)行評估（每個臨床問題的重要性分為5級，即非常重要、比較重要、一般重要、不太重要以及不確定），調(diào)研對象為全國多個省市、不同級別醫(yī)院的各級別醫(yī)生，通過對每個重要性級別進(jìn)行賦值和匯總，最終將22個臨床問題進(jìn)行了重要性排序；通過第三輪討論對重要臨床問題再次解構(gòu)、刪減和綜合，并最終確定了納入本指南的12個臨床問題。（六）臨床問題解構(gòu)與證據(jù)檢索按照循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索格式（即PICO原則）對納入的臨床問題進(jìn)行解構(gòu)。根據(jù)解構(gòu)的臨床問題進(jìn)行證據(jù)檢索：（1）檢索數(shù)據(jù)庫包括：Medline、Embase以及CochraneLibrary；（2）檢索研究類型：優(yōu)先檢索5年內(nèi)已發(fā)表的系統(tǒng)評價、Meta分析及隨機(jī)對照試驗(yàn)。當(dāng)最新證據(jù)不足或證據(jù)等級較低時，增加檢索5年以前發(fā)表的系統(tǒng)評價、Meta分析、隨機(jī)對照試驗(yàn)以及隊(duì)列研究、病例對照研究等；（3）檢索時間為建庫至2020年3月19日；（4）草擬指南正文前對最近發(fā)表的證據(jù)開展進(jìn)一步檢索，更新檢索時間為2020年6月28日。（七）證據(jù)評價針對系統(tǒng)評價和Meta分析使用系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量評價工具（assessingmethodologicalqualityofsystematicreviews，AMSTAR）進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價[79]。針對隨機(jī)對照試驗(yàn)使用Co