美國asco年會肺癌分子標(biāo)志物的轉(zhuǎn)化性研究

美國asco年會肺癌分子標(biāo)志物的轉(zhuǎn)化性研究

一、肺癌分子分型的現(xiàn)狀肺癌是世界上最常見的腫瘤之一。在過去幾十年中，肺癌逐漸成為世界上發(fā)病率最高的腫瘤。1995年,全世界有60萬人死于肺癌;2008年,據(jù)世界衛(wèi)生組織報道,世界范圍內(nèi)確診為肺癌的人數(shù)為1.61億,約占癌癥總發(fā)病人數(shù)的13%,居第一位,而發(fā)展中國家約占55%。目前,肺癌的死亡率正以每年1%~5%的速率逐年增長,而這一趨勢在發(fā)展中國家尤為明顯。肺癌主要分為兩類,小細胞肺癌(SCLC)和NSCLC,而NSCLC約占所有肺癌的85%左右。NSCLC按照組織分型可進一步分為鱗狀細胞癌、腺癌和大細胞肺癌(LCLC)。但是,目前肺癌的組織分型已經(jīng)遠遠不能滿足個性化治療的需求。2004年4~5月,美國的兩個研究小組在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》和《Science》上幾乎同時發(fā)表的兩篇關(guān)于“表皮生長因子(epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR)基因突變預(yù)測酪氨酸激酶抑制劑(tyrosinekinaseinhibitor,TKI)治療肺癌敏感性”的文章,吸引了肺癌研究領(lǐng)域所有學(xué)者的注意,自此,對于不同組織分型的肺癌可進行進一步的分子分型,從此,轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的進展,使肺癌治療向個體化基因靶向治療迅速過渡。2011年6月,第47屆美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)年會,肺癌分子標(biāo)志物的轉(zhuǎn)化性研究取得了重大進展。在年會上,MarkKris博士報道了美國肺癌突變聯(lián)盟(LCMC)開展的一項關(guān)于全基因組或多重分子分型的基因測試結(jié)果。該研究對1000例肺腺癌腫瘤組織進行了10種已知的驅(qū)動基因突變的檢測,結(jié)果顯示有54%的腫瘤組織存在驅(qū)動基因突變,其中KRAS220例(22%)、EGFR170例(17%)、EML4-ALK融合基因60例(6%),其他少量的突變基因還有BRAF、PIK3CA、MET擴增、HER2、MEK1、NRAS。同時該試驗表明,并非所有的基因突變在肺癌的發(fā)生、發(fā)展過程中都起作用。另外Li等從202例不吸煙肺腺癌亞洲患者中檢測了以下5種突變基因,發(fā)現(xiàn)EGFR突變152例(75.3%)、HER212例(6%)、EML4-ALK10例(5%)、KRAS4例(2%)、ROS1融合基因2例(1%)。近年來,隨著分子生物學(xué)的迅猛發(fā)展,針對肺癌相關(guān)突變基因的靶向藥物研究也取得了新的進展。有資料表明,靶向治療效果顯著,可使NSCLC患者的臨床癥狀緩解,癌灶縮小,生活質(zhì)量提高,總生存期延長?，F(xiàn)將肺癌傳統(tǒng)化療及靶向治療進展綜述如下。二、聯(lián)合用藥的安全性分析在過去的幾十年期間,Ⅰ期、Ⅱ期的NSCLC患者主要以手術(shù)治療方式為主,而鉑類聯(lián)合其他化療藥物是治療Ⅲ期、Ⅳ期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案。2009年,Lilenbaum等報道了培美曲塞單藥與培美曲塞聯(lián)合卡鉑治療PS2的晚期NSCLC的隨機Ⅲ期研究。該研究共納入205例PS2晚期NSCLC患者,隨機分為培美曲塞單藥組以及培美曲塞聯(lián)合卡鉑組,與單藥組相比,聯(lián)合組無進展生存期(PFS)和總生存率(OS)均延長。同時,研究結(jié)果表明:聯(lián)合用藥的副作用主要為3/4級貧血(11.7%vs.3.9%),其余副作用的發(fā)生率與單藥組無顯著差異。因此,研究結(jié)果證實:聯(lián)合用藥較單藥治療NSCLC患者獲益明顯。另外一項隨機Ⅲ期臨床試驗研究結(jié)果表明:培美曲塞/順鉑與吉西他濱/順鉑治療NSCLC的有效率未見明顯差別,但是,按照組織學(xué)做結(jié)果分析時,證實培美曲塞與吉西他濱分別對腺癌和鱗狀細胞癌更有效。這一研究結(jié)果與Ciuleanu等開展的一項關(guān)于NSCLC二線化療方案的臨床研究相吻合,該研究證實多西紫杉醇聯(lián)合培美曲塞在治療非鱗癌患者的有效性遠高于鱗癌患者,PFS及OS均明顯延長。根據(jù)這些研究結(jié)果,許多腫瘤學(xué)家越來越傾向于選用培美曲塞治療腺癌,選擇吉西他濱治療鱗癌患者。但是,接受一線化療的NSCLC患者的反應(yīng)率大約只有20%,OS只有8~10個月;接受二線化療藥物紫杉醇和培美曲塞的NSCLC患者的反應(yīng)率更是僅僅8%~9%,OS幾乎不足3個月。由此可見,對于NSCLC的傳統(tǒng)化學(xué)治療缺乏一個較高的反應(yīng)率及總體生存率,因此,尋求更有效的治療藥物是目前NSCLC亟待解決的問題。三、目錄中的基因變化1.子研究和期試驗結(jié)果EGFR是表皮生長因子受體家族成員之一,具有酪氨酸激酶活性。該家族包括4個成員,分別為EGFR/ErbB1、HER2/ErbB2、HER3/ErbB3和HER4/ErbB4,各成員可相互偶連,共同完成EGFR信號轉(zhuǎn)導(dǎo),參與細胞中一系列重要的生理過程。EGFR與腫瘤細胞的增殖、血管生成、腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移及細胞凋亡有關(guān),研究表明在許多實體腫瘤中存在EGFR的異常表達或基因突變。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn):西方NSCLC患者中大約15%存在EGFR突變,而亞洲大約占50%左右,在不吸煙、女性、非粘液腺癌中更高,證實了EGFR基因突變與NSCLC發(fā)病的密切相關(guān)性。2004年6月美國哈佛醫(yī)學(xué)院的研究人員Lynch等和Paez等首次報道了靶向藥物EGFR抑制劑(TKI)有效治療肺癌的一個前提條件是:EGFR酪氨酸激酶編碼區(qū)基因突變。此后,美國、日本、韓國和我國學(xué)者的研究也相繼證實了這一研究成果。自此,肺癌的治療走上了以基因為靶點的個體化治療之路?，F(xiàn)如今,吉非替尼、厄洛替尼都已經(jīng)在中國上市,它們是針對EGFR基因突變的酪氨酸激酶抑制劑。2004年,ISLE研究啟動了EGFR-TKI治療肺癌。2005年,全球多中心BR.21臨床試驗將曾經(jīng)接受過一次或兩次化療的ⅢB或Ⅳ期的NSCLC患者隨機給予厄洛替尼或等劑量的安慰劑。結(jié)果發(fā)現(xiàn),厄洛替尼組的反應(yīng)率為8.9%,OS為6.7個月;而安慰劑組則僅僅1%的反應(yīng)率,OS為4.7個月。2009年,針對亞洲人群的IPASS研究,將經(jīng)過篩選的1217例晚期肺腺癌患者隨機給予吉非替尼或化療(卡鉑聯(lián)合紫杉醇)治療。經(jīng)過12個月的治療后,吉非替尼組的無進展生存期(PFS)比例明顯優(yōu)于化療組(25%vs.7%)。在這1217例患者中,約60%存在EGFR突變。同時研究表明,吉非替尼組中EGFR突變陽性患者相比較化療組顯著提高了反應(yīng)率(71.2%vs.47.3%),PFS也有顯著延長(9.5個月vs.6.3個月);而吉非替尼組EGFR陰性患者的反應(yīng)率則遠遠低于化療組(1.1%vs.23.5%),PFS也明顯縮短(1.5個月vs.5.5個月)。該臨床試驗結(jié)果說明:EGFR陽性患者接受吉非替尼治療有更好的預(yù)后。2008年,中國周彩存教授啟動了一項Ⅲ期OPTIMAL試驗,該試驗共納入154例中國EGFR突變陽性的晚期NSCLC患者,隨機給予厄洛替尼與吉西他濱/卡鉑。研究結(jié)果表明厄洛替尼組PFS較化療組延長(13.1個月vs.4.6個月),一年生存率(56%vs.1.7%)、總反應(yīng)率(83%vs.36%,P<0.0001)更是明顯提高。更為重要的是,TKIs較傳統(tǒng)化療有著更好的耐受,頻繁但輕微的毒副反應(yīng)主要是皮疹、腹瀉,很少引起間質(zhì)性肺疾病。2012年EMSO會議上,Mok等公布了一項一線化療與厄洛替尼交替治療晚期NSCLC的隨機、Ⅲ期FASTACT-Ⅱ研究,該研究共納入451例未接受任何治療的晚期NSCLC患者。所有患者均給予吉西他濱聯(lián)合順鉑或卡鉑,不同的是實驗組化療6周期后給予厄洛替尼進行維持治療,而對照組則給予安慰劑。研究結(jié)果表明,厄洛替尼組與安慰劑組相比,中位PFS(7.6個月vs.6.0個月)、中位OS(18.3個月vs.15.2個月)均有延長。對EGFR突變陽性亞組進行分析,實驗組與安慰劑的中位PFS(18.8個月vs.8.8個月,P<0.0001)、中位OS(31.4個月vs.20.6個月)差距更加明顯。由此說來,FASTACT模式可能為EGFR突變型及EGFR狀態(tài)未明NSCLC治療帶來新的思路。雖然EGFR突變的NSCLC對EGFR-TKI有著較高的反應(yīng)率及PFS,但是大部分患者經(jīng)過一年的治療后將會對TKI耐藥。其耐藥機制包括以下兩方面:T790M的二次突變(可能通過增加EGFR對ATP的親和力,從而降低了ATP對TKI的競爭性結(jié)合)和MET的擴增。為解決這一問題,第二代EGFR-TKI阿法替尼、來那替尼等正在臨床試驗階段,它們是高效、口服、不可逆的EGFR和ErbB2-TKI。相較第一代EGFR-TKI吉非替尼、厄洛替尼等來說,第二代EGFR-TKI有三大優(yōu)勢:第一,對EGFR突變區(qū)有著更高的親和力,可能對ERBB通路產(chǎn)生更長時間的抑制;第二,可以抑制HER2,它是EGFR的一種二聚體模式,同時對HER4也能產(chǎn)生抑制作用,作用于信號轉(zhuǎn)換從而對EGFR通道產(chǎn)生更全面的阻滯;第三,可以對抗T790M的突變及其他少見的突變。2012年中國臺灣地區(qū)楊志新公布了一項大規(guī)模、隨機、開放的Ⅲ期臨床試驗LUX-Lung3———阿法替尼vs.培美曲塞聯(lián)合順鉑一線治療EGFR突變陽性的NSCLC患者。該研究在全球范圍內(nèi)共納入了345例EGFR突變陽性的ⅢB期或Ⅳ期晚期NSCLC腺癌患者,將其按2∶1隨機分組至阿法替尼組及聯(lián)合化療組。研究結(jié)果表明:阿法替尼組患者較聯(lián)合化療組的PFS顯著延長(11.1個月vs.6.9個月),降低了42%的進展風(fēng)險。同時,值得重視的是,那些最為常見的EGFR突變類型(del19和L858R突變)的患者中,阿法替尼組的中位PFS較對照組延長更加明顯(13.6個月vs.6.9個月)。另外,阿法替尼可延緩患者呼吸困難、咳嗽及胸痛等肺癌相關(guān)癥狀惡化時間,同時顯著改善患者的生活質(zhì)量。該研究亦證實:阿法替尼組最常見的副作用主要是腹瀉(95.2%)、皮疹(89.1%)、口腔炎/黏膜炎(72.1%)、甲溝炎(56.8%)和皮膚干燥(29.3%),很少出現(xiàn)血液性毒性副作用。該試驗是迄今規(guī)模最大的將EGFRTKI與培美曲塞/順鉑對照治療EGFR突變肺癌的全球前瞻性研究,具有重要的臨床意義,再一次證明了EGFRTKI是EGFR突變陽性的晚期NSCLC患者首選的一線治療藥物。西妥昔單抗是一種嵌合的抑制EGFR通路的單克隆抗體,屬于免疫球蛋白G1亞類,在小鼠骨髓瘤細胞中產(chǎn)生,由人類IgG1恒定區(qū)聯(lián)合小鼠單克隆抗體M225可變區(qū)組合而成。西妥昔單抗較天然抗體,可對EGFR產(chǎn)生5~10倍的親和力,同時,它可緩和抗體依賴、細胞毒性、受體下調(diào)所致的EGFR活動但不影響其他HER受體家族。以多西他賽+鉑類為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合西妥昔單抗,治療化療藥物耐藥或難治性NSCLC患者已證實可讓患者獲益,在2012年ESMO年會上,Janjigian報道在阿法替尼聯(lián)合西妥昔單抗治療EGFR突變且EGFR抑制劑獲得性耐藥的NSCLC臨床研究中,得到了一組振奮人心的研究數(shù)據(jù),聯(lián)合組疾病控制率(DCR)為94%,18%的患者PFS達到9個月。但SELECT研究結(jié)果表明二線治療聯(lián)合西妥昔單抗對NSCLC患者無效。該研究共納入了605例曾接受以鉑類治療為基礎(chǔ)但現(xiàn)已復(fù)發(fā)或進展的NSCLC患者,隨機分為培美曲塞單藥組和培美曲塞聯(lián)合西妥昔單抗組,研究結(jié)果表明:聯(lián)合組與單藥組中位OS(mOS)及中位PFS(mPFS)均無統(tǒng)計學(xué)差異。對亞組數(shù)據(jù)進行分析,EGFR突變陽性患者,聯(lián)合組與單藥組mOS及mPFS均無差異(3.02個月vs.2.99個月,P=0.8644);EGFR突變陰性患者,聯(lián)合組與單藥組mPFS(1.48個月vs.2.99個月,P=0.6600)均無統(tǒng)計學(xué)差異。目前,有關(guān)西妥昔單抗聯(lián)合化療治療晚期NSCLC的研究結(jié)果并不令人滿意,所以,西妥昔單抗的應(yīng)用仍需大量臨床試驗來驗證。2.eml4-alk融合基因陽性nsclc的臨床研究和臨床試驗2007年,Soda等報道ALK位于2號染色體短臂發(fā)生異位重排,與棘皮類微管相關(guān)性蛋白-4(EML4)基因融合,形成具有癌基因?qū)傩缘腅ML4-ALK融合基因。根據(jù)目前人口研究和ALK基因檢測,研究結(jié)果表明大約3%~6%的NSCLC患者EML4-ALK融合基因陽性,患者多為年輕、男性、不吸煙或少量吸煙和腺癌患者。但是,這些臨床特征并不適用于所有的攜帶者,在有長期吸煙史的老年患者也檢測到該基因的突變。EML4-ALK融合基因陽性的NSCLC患者通常對化療和TKI治療無效,與EGFR、KRAS基因突變是相互排斥的?？诉蛱婺崾强诜?、強效的ATP競爭性的C-MET抑制劑,同時也可以抑制ALK。該藥已于2011年8月經(jīng)FDA批準(zhǔn)第一個用于治療表達ALK基因的局部晚期或轉(zhuǎn)移的NSCLC患者。Shaw等的一項回顧性研究,ALK陽性并接受克唑替尼治療的NSCLC患者較未接受克唑替尼治療的ALK陽性的NSCLC患者2年生存率明顯提高(54%vs.36%)。研究結(jié)果說明克唑替尼治療ALK陽性的NSCLC患者具有一定療效。2012年,在歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(ESMO)上,Shaw等報道了PROFILE1007———克唑替尼vs.培美曲塞或多西他賽治療EML4-ALK陽性的ⅢB期或Ⅳ期NSCLC患者的中期研究。結(jié)果表明,克唑替尼組的ORR、中位PFS均明顯高于化療組。該試驗研究證實了克唑替尼作為ALK陽性晚期NSCLC患者治療的核心及重要地位?？诉蛱婺峋哂休^好的耐受性,據(jù)報道,治療中常見的不良反應(yīng)主要有惡心、視力障礙、嘔吐和腹瀉,大多數(shù)為1或2級。因此,克唑替尼為治療ALK陽性的NSCLC患者帶來了新的思路。3.kras基因突變KRAS是RAS基因家族成員之一,RAS基因家族包括三種,即H-ras、K-ras和N-ras,該家族參與細胞生長、增殖、凋亡等多個環(huán)節(jié),近年來,在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中的作用亦引起了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的極大關(guān)注。KRAS突變是高加索人群NSCLC中最常見的致癌突變,主要發(fā)現(xiàn)在肺腺癌中,約占NSCLC的15%~20%,腺癌的30%~35%;主要見于吸煙患者,約占NSCLC吸煙患者的26%,而僅僅占非吸煙患者的6%。突變的KRAS可拮抗GTP,激活下游信號通路MAPK和PI3K-AKT。KRAS基因突變往往與EGFR、EML4-ALK突變是相互排斥的。據(jù)相關(guān)報道,由于缺乏可評估的射線反應(yīng),KRAS突變陽性患者不僅對化療反應(yīng)性降低,且對EGFR抑制劑厄洛替尼、吉非替尼治療無效。目前尚沒有針對KRAS基因突變的確切有效的靶向藥物上市,但已經(jīng)有多項臨床試驗正在進行中,主要針對下游信號通路。司美替尼(Selumetinib)是一種口服的、強效的、選擇性的針對MEK1/2的抑制劑,從而下調(diào)KRAS的表達。2012年,在ASCO年會上Janne等公布了一項前瞻性、多中心、雙盲、安慰劑、隨機對照的Ⅱ期臨床試驗。該試驗于2009年4月至2010年6月共納入了12個國家的87例接受二線治療、存在KRAS基因突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者,并按1∶1隨機分為兩組。其中44例患者給予多西他賽聯(lián)合Selumetinib治療,43例患者則給予多西他賽聯(lián)合安慰劑治療。試驗結(jié)果表明多西他賽+Selumetinib組的總生存期較安慰劑組顯著延長,OS差異無統(tǒng)計學(xué)意義,PFS及和ORR均優(yōu)于用多西他賽組。但研究結(jié)果表明聯(lián)合用藥組較單藥組中性粒細胞減少癥發(fā)生率及粒缺性發(fā)熱的發(fā)生率均有所增加,聯(lián)合組常見的非血液系統(tǒng)不良反應(yīng)包括腹瀉、惡心、嘔吐和周圍性水腫等。這個試驗首次證明了MEK抑制劑Selumetinib聯(lián)合多西他賽二線治療KRAS突變的晚期NSCLC有較佳療效。4.特性試驗和臨床試驗藥物的臨床意義腫瘤血管的生成對腫瘤的預(yù)后是至關(guān)重要的。VEGF可促進血管生成,它的過度表達可導(dǎo)致包括NSCLC在內(nèi)的不同的惡性腫瘤較差的預(yù)后。貝伐單抗是VEGF的抑制劑,它是一種人工合成的重組單克隆抗體。貝伐單抗已經(jīng)被證實在轉(zhuǎn)移的結(jié)腸、直腸腫瘤患者的一線和二線治療中的重要作用,在轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者和腎癌患者的一線治療中均可獲得顯著的療效。2001年7月至2004年4月進行的ECOG4599臨床試驗證實:對于ⅢB期、Ⅳ期或復(fù)發(fā)的NSCLC患者聯(lián)合貝伐單抗較單純化療組的OS延長,PFS及反應(yīng)率較化療組也有所提高。A-VAiL臨床試驗是針對不同劑量貝伐單抗聯(lián)合化療藥物與單純化療藥物對晚期NSCLC患者治療療效的臨床研究:將經(jīng)過篩選的1043例晚期NSCLC患者隨機分為三組,其中345例給予貝伐單抗(7.5mg/kg)+順鉑+吉西他濱;351例給予貝伐單抗(15mg/kg)+順鉑+吉西他濱;347例則給予同等劑量的安慰劑(高或低劑量)+順鉑+吉西他濱。研究結(jié)果表明,兩個貝伐單抗聯(lián)合組的反應(yīng)率較單純化療組顯著提高,貝伐單抗組也可顯著提高患者的PFS。另外,7.5mg/kg貝伐單抗組降低25%的進展或死亡危險,15mg/kg貝伐單抗組則降低15%。這兩個臨床試驗研究結(jié)果均表明:相比較單純給予化療治療的NSCLC患者,貝伐單抗聯(lián)合一線化療可顯著提高患者的PFS,但是只有ECOG4599試驗延長OS具有統(tǒng)計學(xué)意義。另外,AVAiL試驗研究結(jié)果表明:兩種不同劑量的貝伐單抗在治療晚期NSCLC患者無明顯差異。5.保幼節(jié)體使用ros1的聯(lián)合用藥以上是目前臨床研究比較廣泛及深入的針對NSCLC的靶向基因,下面還有幾種發(fā)生在NSCLC患者中的少見基因突變型及針對該基因抑制劑的相關(guān)研究,亦予以簡單介紹。胰島素樣生長因子(IGF-IR)是一種跨膜的酪氨酸蛋白受體,與其配體結(jié)合后,可啟動Ras/Raf/MEK/ERK和PI3K/AKT這兩條信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑,促進有絲分裂和細胞生長。異常的IGF-1R信號在許多腫瘤中發(fā)現(xiàn),并在肺鱗癌中高表達,參與腫瘤細胞的增殖、凋亡和侵襲。關(guān)于IGF-1R單抗Figitumumab的一項Ⅱ期臨床研究,共納入151例初治患者,分別給予卡鉑+紫杉醇+Figitumumab(10mg/kg)(PCF10)、卡鉑+紫杉醇+Figitumumab(20mg/kg)(PCF20)、卡鉑+紫杉醇(PC)。結(jié)果表明鱗癌患者PCF20、PCF10、PC組的ORR分別為78%、57%、46%,腺癌患者PCF20、PCF10、PC組的ORR分別為57%、38%、25%,提示Figitumumab在肺癌治療中的一定作用,而對于鱗癌的治療效果優(yōu)于腺癌。在后續(xù)的Ⅲ期研究中,單純化療組HR明顯優(yōu)于Figitumumab組,同時Figitumumab組出現(xiàn)高血糖、咯血、脫水等嚴重的副作用,從而終止了臨床試驗研究。因此,有關(guān)Figitumumab在NSCLC中的療效仍