劈離式肝移植的研究進展

劈離式肝移植的研究進展

1973年，random完成了世界首次肝臟移植，肝臟移植技術(shù)逐漸成熟。這是治療末期肝疾病最有效的方法。術(shù)后生存率也在不斷提高。目前，患者的生存率為90%，5年生存率為75%80%。中國肝移植注冊系統(tǒng)(CLTR)統(tǒng)計顯示,在約50%是肝癌病人的情況下,我國肝移植病人術(shù)后1年生存率已從上世紀(jì)90年代的43%升至現(xiàn)在的80%左右,接近國際水平。然而肝移植供體嚴(yán)重匱乏的現(xiàn)狀日益嚴(yán)重,等待接受移植的病人數(shù)量激增,而供體數(shù)量卻增長緩慢,越來越多的病人在等待移植的過程中死亡。有報道統(tǒng)計,2002年至2003年1年間,等待移植的病人數(shù)量就增加了19%,而供體數(shù)量僅增加3.7%,在等待肝移植的過程中,受體死亡率超過15%。至今,尸體全肝移植仍是施行例數(shù)最多、技術(shù)最為成熟的手術(shù)方式,占肝移植總數(shù)的絕大多數(shù)。但供體短缺仍為限制肝移植發(fā)展最重要的原因。因此,面對越來越多等待肝移植的病人,如何拓展肝源以及合理使用肝源顯得十分重要。劈離式肝移植劈離式肝移植(splitlivertransplantation,SLT)是基于肝臟的分段解剖理論,將完整的尸體供肝分割成兩個解剖功能單位分別移植給兩例不同受者。一個供肝解決兩個受體,不僅是拓展尸體供肝池和緩解供肝短缺的重要方法之一,且能縮短受者等待時間以獲得更滿意的移植效果。早在1988年,德國Pichlmayr等就報道了第一例SLT。1年后,Bismuth等也報道了2例急性暴發(fā)性肝功能衰竭的病人接受。隨著技術(shù)的成熟,SLT已從最初主要應(yīng)用于兒童肝移植逐漸成為歐洲和澳洲肝移植的常規(guī)術(shù)式,并擴展到雙成人受者的肝移植。德國Broering等用40例全肝移植與40例SLT進行配對回顧研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)生存率無顯著差異。美國Ghobrial等對110例SLT進行系統(tǒng)研究,單因素分析發(fā)現(xiàn)只有兩個變量影響生存率,即美國器官分配網(wǎng)絡(luò)(unitednetworkfororgansharing,UNOS)受體移植肝分期和及其重量;多因素回歸分析也發(fā)現(xiàn)有兩個獨立因素影響病人預(yù)后,即UNOS有關(guān)受體移植肝分期和供體在ICU時間是否超過5d。2000年美國Starzle移植研究所的資料表明,原位供肝劈離技術(shù)在兒童組收益最大。以上數(shù)據(jù)清晰表明SLT的手術(shù)效果完全可與全肝移植媲美。我們中心至今共完成4對8例SLT手術(shù)。病人術(shù)后未出現(xiàn)原發(fā)性移植肝失功、肝斷面出血、膽道并發(fā)癥及肝動脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥,受者1年累積生存率達87.5%。我們的初步經(jīng)驗提示,適當(dāng)?shù)牟±x擇和完善的手術(shù)技術(shù)可以使SLT獲得與全肝移植相當(dāng)?shù)囊浦残Ч??；铙w肝移植自從澳大利亞Strong于1988年成功開展第一例活體肝移植(livedonorlivertransplantation,LDLT)以來,LDLT在世界各地得到了普遍的接受和積極的開展。我國第一例活體部分肝移植也于1997年在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院完成,患兒患先天性彌漫性肝內(nèi)膽管囊性擴張癥,在全部切除1480g病肝的同時,取其父親重300克的左側(cè)部分肝臟植入,手術(shù)獲得成功。LDLT相對于尸體肝移植有一定優(yōu)勢,最大優(yōu)勢在于有效擴展的供肝來源,對于病情危重不能長期等待的病人尤為合適。在美國,受體平均等待時間是1年,中國沒有確切的統(tǒng)計數(shù)據(jù),但隨著供肝的日益缺乏,等待時間會越來越長。其次,如果由親屬提供供肝(親體肝移植),則組織相容性良好,術(shù)后排斥反應(yīng)較輕,病人與移植肝的存活率高。但LDLT技術(shù)要求高,手術(shù)難度大,血管、膽管并發(fā)癥發(fā)生率較高,尤其是遠(yuǎn)期膽道并發(fā)癥不容忽視。同時供體的安全性也日益受到重視,目前世界上已有供體死亡的報道,供體的心理因素和長期生活質(zhì)量的隨訪也必須重視?；铙w肝移植的指征成人間活體肝移植(adult-to-adult1ivingdonorlivertransplantation,A-ALDLT)僅10年歷史,目前仍沒有統(tǒng)一LDLT指征,早期由于認(rèn)識不足,對受體的手術(shù)時機和指征的掌握存在爭議。由于切取供體的肝臟存在一定危險,因而多將指征掌握在終末期肝病模型(modelforendstageliverdisease,MELD)評分>20或受體等待時間太長才行A-ALDLT,導(dǎo)致大部份A-ALDLT施行于暴發(fā)性肝功能衰竭及慢性重癥肝炎病人,病死率可高達50%。許多中心是根據(jù)各自經(jīng)驗來選擇病人,但病人必須符合UNOS規(guī)定的尸體肝移植的最低標(biāo)準(zhǔn)。一般來說,Child-Pugh評分應(yīng)>10分或是小肝癌(Status2B)。UNOS建議采用MELD評分方法來決定優(yōu)先獲得尸體供肝的病人,使肝移植更加合理。對于LDLT目前也采用MELD評分方法。通常MELD評分應(yīng)該在11~25分,對MELD評分太高的病人由于行LDLT術(shù)后生存率不理想,因此建議行尸體肝移植?；铙w肝移植的手術(shù)方式外科技術(shù)是LDLT成敗的關(guān)鍵。日本東京大學(xué)Makuuchi組首先采用左半肝移植給成人;日本京都大學(xué)Tanaka組首先報道了肝右葉作為移植物移植給兒童;中國香港大學(xué)范上達組首先將含肝中靜脈(MHV)的右半肝移植給成人;美國更多采用不含MHV的右半肝作為移植物。目前可用于A-ALDLT的移植物類型有左半肝(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)、擴大的左半肝(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ+MHV)、右半肝(Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ)和擴大的右半肝(Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ+MHV),究竟哪種移植物較為合適,臨床實踐中尚無結(jié)論。爭議的焦點是MHV的取舍,香港范上達常規(guī)采用包含MHV的右半肝供體,法國Belghiti建議根據(jù)術(shù)前CT血管重建技術(shù)了解肝臟Ⅴ段和Ⅷ段靜脈引流情況來決定是否保留MHV。我們認(rèn)為MHV的取舍要綜合考慮切除肝臟的體積、MHV在Ⅴ段和Ⅷ段的引流情況以及左肝靜脈對Ⅳ段的引流情況來決定?；铙w肝移植的手術(shù)并發(fā)癥要密切關(guān)注受體,并防治小肝綜合征的發(fā)生。小肝綜合征的發(fā)生除與肝靜脈回流障礙、供肝移植物過小等因素有關(guān)外,還與受體門靜脈壓力過高導(dǎo)致的過度灌注密切相關(guān),因此建議術(shù)中檢測受體門靜脈壓力,若>25cmH2O則可行脾動脈結(jié)扎術(shù)。受體的遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是膽道狹窄,據(jù)2008年7月第14屆國際肝臟移植協(xié)會(ILTS)巴黎會議報告,LDLT的膽道狹窄發(fā)生率為36%。膽道狹窄主要與以下因素有關(guān):(1)吻合方式:目前許多移植中心已摒棄膽道的連續(xù)縫合方法而采用間斷縫合;(2)術(shù)中出血較多且術(shù)中輸血;(3)受體術(shù)后膽漏;(4)肝動脈吻合方式:從理論上分析受體右肝動脈與膽道的關(guān)系似乎更密切,因此術(shù)中不要過度游離右肝動脈,而爭取用左肝動脈與移植肝動脈吻合,可能對膽道狹窄的預(yù)防有一定作用。供體手術(shù)常見的并發(fā)癥是膽漏。術(shù)中出血是導(dǎo)致并發(fā)癥的主要原因,大量出血需要輸血,這將進一步導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生。Lo分析了亞洲5大LDLT中心1508例供體的并發(fā)癥,成人右半肝移植并發(fā)癥的發(fā)生率為28%,高于左外葉肝移植的9.3%和左半肝移植的7.5%。其中膽道并發(fā)癥最多(膽汁淤積7.3%,膽漏6.1%,膽道狹窄1.1%),此外,門靜脈栓塞0.5%,腹腔出血0.5%,肺栓塞0.5%。兩供一受活體肝移植A-ALDLT的最大障礙是移植肝量的不足,通常移植左肝不能滿足成人的代謝需求,因此大多采用右葉LDLT,但由于切取右肝的風(fēng)險而限制了其廣泛應(yīng)用。目前許多肝移植中心都能開展成人右葉LDLT,但在保證供體安全性方面仍無公認(rèn)的確定性手術(shù)方式,且有時即使切取整個右葉也不夠滿足受體的代謝需求(供、受體大小的差異)。為減少供者的危險性,又能增加移植肝量以保證LDLT的順利進行,2001年韓國Lee首先報道了同時取兩個供體的左葉給一個受體,這為進一步拓寬A-ALDLT的指征及供體來源提供了一種新思路。雙供體LDLT可明顯減少供體的肝臟切除量,從而最大限度地保證了供體的安全。但也要看到,畢竟由原來一個供體增加到兩個供體,供體的手術(shù)風(fēng)險也相應(yīng)增加了1倍,然而兩個供體接受較小范圍肝切除的風(fēng)險要比一個供體接受超大范圍肝切除的風(fēng)險小得多,因此可以分別降低供體風(fēng)險的雙供體方案越來越多被考慮。雙供體LDLT的手術(shù)方案和移植物的選擇受很多因素的影響,供、受體體重的差異和供肝移植物的大小是其中一個重要因素。移植物大小的評估常用兩種方式:移植物體積(GV)/受體標(biāo)準(zhǔn)肝體積(SLV)和移植物重量/受體體重(GRWR)。為使受體得到更好的預(yù)后,GV/SLV應(yīng)不低于40%~50%,而GRWR則應(yīng)>1%。此外,還要考慮供肝質(zhì)量、受體原發(fā)病嚴(yán)重程度和供者年齡等因素的影響。雙供體LDLT需有3個手術(shù)組同時進行肝切除術(shù),相互協(xié)調(diào)尤為重要,對受體組的要求也較通常的肝移植要求更高。切除受體的病肝時,應(yīng)注意為供肝的植入創(chuàng)造條件,需充分切開肝門板,顯露二級肝管后,在二級肝管水平離斷受體肝管,為植入供肝提供足夠長度的肝管;同樣需充分游離出門靜脈、肝動脈的左右分支,在左右肝段分支水平離斷。另外,不同的移植物組合,也會使血管吻合難度、開放的次序有所不同。使用雙左肝移植物時,第2個左肝植入時,需要矢狀位旋轉(zhuǎn)180°,經(jīng)常需使用血管移植物架橋,且須先吻合膽道再吻合門靜脈;而使用一左一右移植物則可實現(xiàn)包括膽道在內(nèi)的直接端端吻合,大大降低了手術(shù)的復(fù)雜性,且可相應(yīng)縮短整個手術(shù)時間。采用雙供體行A-ALDLT的中心仍較少。采用兩個供體的A-ALDLT在技術(shù)上取得了成功,但由于其移植操作較復(fù)雜,涉及兩個供體也面臨較復(fù)雜的倫理學(xué)問題,因此尚不能作為常規(guī)應(yīng)用,只有在肝移植經(jīng)驗豐富并有較多LDLT經(jīng)驗的中心選擇合適的病人進行。最近我院成功開展了1例父母捐肝給未成年女兒的成人-兒童間雙供體LDLT。受體女性,15歲,身高170cm,體重100kg,診斷為肝豆?fàn)詈俗冃?肝硬化失代償(Child-PughC),明確有肝移植指征。決定首選切取父母不含MHV的右半肝加不含MHV的左半肝。術(shù)后供、受體恢復(fù)均順利。兩個供體術(shù)中、術(shù)后均未輸血,肝功能也在術(shù)后第3天均恢復(fù)正常,分別于術(shù)后第9、10天出院。受體術(shù)后12h解除呼吸機,術(shù)后第3天開始進食,術(shù)后第8天拔除右肝后引流管,術(shù)后第11天銅藍蛋白升至正常(255mg/L),術(shù)后第20天肝功能完全恢復(fù)正常。盡管雙供體LDLT手術(shù)操作更為復(fù)雜、難度加大,但其安全性和好處還是顯而易見的。雙供體LDLT可為受體提供更大重量的肝臟,避免小肝綜合征的發(fā)生,也最大限度地保證了供體的安全。需指出的是,