供肝的解剖基礎(chǔ)

供肝的解剖基礎(chǔ)

經(jīng)過40年的努力，肝臟移植取得了令人矚目的成就。然而由于供肝來源遠(yuǎn)較受體為少,迅速增長的等待供肝人數(shù)與供體短缺的矛盾日益突出。在兒童肝移植,這一矛盾尤為嚴(yán)重。為了拓寬供肝的來源,1988年漢諾威的Pichlmayr等實(shí)施首例劈離式肝移植術(shù)(splitlivertransplantation,SLT),將左右供肝分別移植在1例63歲膽汁性肝硬化病人和1例先天性膽道閉鎖癥兒童身上。將一個成年的尸肝分成兩個具有獨(dú)立功能的移植物,從而達(dá)到“一肝二受”,最大程度地利用了供肝。在國外,SLT近年來大量開展,手術(shù)經(jīng)驗(yàn)日益完善,移植成功率明顯增加。目前,這一肝移植術(shù)式已在一些大型移植中心普遍開展。1肝臟分離和準(zhǔn)備1.1肝組織中部分的解剖結(jié)構(gòu),將肝中靜脈的理Couinaud及Houssin大量的解剖學(xué)研究證明,將肝臟分離成左右半肝或左外側(cè)葉和右三葉均是可行的。供肝實(shí)際上能被當(dāng)作是由具有獨(dú)立生存能力的兩個部分組成。左、右肝之間沒有明顯的界限,表面分界是從膽囊窩的中點(diǎn)至下腔靜脈及肝中靜脈的連線,以此為界分離肝實(shí)質(zhì)及與其相應(yīng)的門靜脈、肝動脈和膽道,從而將肝臟分為具有各自功能的兩部分,每部分具有相應(yīng)完整的門靜脈、動脈和膽道系統(tǒng),這是劈離式肝移植的解剖基礎(chǔ)。Couinaud、Bismuth等的解剖學(xué)研究表明:(1)肝臟主要管道結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)變異很常見,尤其是動脈和(或)膽管。(2)肝動脈為終末動脈,每一分支均支配肝實(shí)質(zhì)的某一特定區(qū)域。(3)對于一級分支而言,膽管的變異多見于右側(cè),而動脈變異左側(cè)更為多見。(4)第Ⅳ肝段的動脈血供可由肝左或肝右動脈來源,且很少有獨(dú)立的膽汁引流系統(tǒng)。Couinaud等的研究指出,鑒于肝臟復(fù)雜的解剖特點(diǎn)和很高的變異率,并非每個供肝均可以分離,約86%的供肝適合作劈離式肝移植術(shù)。1.2slt供肝分離的供肝準(zhǔn)備SLT的核心在于供肝的分離和準(zhǔn)備。首先與“經(jīng)典法”供肝獲取一樣切取全肝,移植肝必須帶有盡可能長的血管袖片,同時應(yīng)取供者的髂總或髂外動、靜脈段以備血管吻合重建之用。切取尸肝后,置4℃UW液保存,并準(zhǔn)備修剪尸肝。先用金屬探子探查肝動脈、膽道等,以指導(dǎo)劈肝和發(fā)現(xiàn)變異情況。在開始分離前,行肝動脈、膽道造影,詳細(xì)了解供肝解剖結(jié)構(gòu),并確定供肝是否適合分離。多數(shù)情況下,門靜脈左支、右肝動脈較長,可切斷直接吻合用。膽總管通常歸右供肝,肝總動脈/腹腔干歸左供肝,門靜脈主干可保留在左側(cè)或右側(cè)移植肝;左肝管缺乏(2%～9%)時,為引流左供肝膽汁,需切取左半肝而非ⅡⅢ段,可切取髂動靜脈、脾動脈、腸系膜上動脈供延長血管蒂以利吻合。肝實(shí)質(zhì)的分離平面可位于肝中裂或鐮狀韌帶左側(cè)并與之平行。肝左靜脈歸左供肝,肝中、右靜脈連同肝后下腔靜脈歸右供肝(圖1),肝左靜脈匯入下腔靜脈的開口可直接縫閉,有時也可通過靜脈袖片修補(bǔ),以免腔靜脈狹窄,一些學(xué)者習(xí)慣將第Ⅳ肝段切除。由于肝右靜脈的變異極大,腔靜脈始終保留于右半肝。尾狀葉的血供及靜脈回流較為復(fù)雜,一些肝移植中心主張常規(guī)切除尾狀葉。肝斷面覆蓋纖維蛋白膠、膠原網(wǎng)等,防止斷面出血。體外供肝分離是SLT供肝準(zhǔn)備時應(yīng)用最廣泛的方法,但供肝的分離準(zhǔn)備通常耗時較長,尤其是兩臺受體手術(shù)不能同時進(jìn)行時,冷缺血時間明顯較長。因細(xì)胞質(zhì)溢出,細(xì)胞因子釋放增加以及MHC-Ⅱ類抗原表達(dá)的上調(diào),加重供肝缺血再灌注損傷,致SLT術(shù)后早期移植肝功能不良(poorearlygraftfunction,PEGF)或原發(fā)性移植肝無功能(PNF)的發(fā)生率較高。因此,體外SLT多施行于受體狀況較好的擇期病例。1.3原位供肝分離原位供肝分離技術(shù)要求供者必須是有心跳的“腦死亡”病人,體內(nèi)劈肝是在保證供體血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下,在1～1.5h內(nèi)劈肝(圖2),左供肝移植采用活體部分肝移植,右供肝采用原位肝移植。原位供肝分離的供體要求:(1)血流動力學(xué)穩(wěn)定;(2)年齡10～35歲;(3)適量升壓藥;(4)供體住院日<5天;(5)肝功能(包括PT)<3倍正常值;(6)血Na+<69.6mmol/L(160mg/dL)。近年來,通過原位供肝分離技術(shù)的大量實(shí)踐發(fā)現(xiàn),與體外劈肝相比,體內(nèi)劈肝具有一定的優(yōu)勢:(1)原位分離供肝的SLT術(shù)后PNF的發(fā)生率較低,尤其是對于急診和重危病人這種差異更為明顯;(2)體內(nèi)劈肝使SLT術(shù)后腹腔內(nèi)出血的機(jī)會明顯降低;(3)膽道并發(fā)癥明顯降低;(4)肝段壞死的發(fā)生率下降。2肝移植的組織重建右側(cè)移植肝(右半肝或右三葉)通常移植給成年受體,移植方法與經(jīng)典原位全肝移植基本相同,有無靜脈轉(zhuǎn)流均可。第一肝門的血管重建時,若門靜脈主干或肝總動脈/腹腔干保留于右側(cè),則方法與全肝置入并無不同;若主干保留于左側(cè),則直接吻合多有困難,常需間置同種異體血管來保證血管吻合無張力,如動脈“架橋”,首選供者口徑相似的髂動脈、脾動脈等,也可應(yīng)用自體大隱靜脈。右側(cè)移植肝的膽道重建多采用供受體膽管端端吻合+T管引流,預(yù)防肝斷面膽漏,極少數(shù)情況(如膽道變異)也可采用肝管空腸Roux-en-Y吻合。左側(cè)移植肝一般用于兒童(左外側(cè)葉)、矮小成人(左半肝),移植方法與活體肝移植相似,受體的肝切除需保留肝后下腔靜脈,即采用“背馱式”,左肝靜脈與受體肝上下腔靜脈端側(cè)吻合。膽道閉鎖兒童因門靜脈硬化,直徑縮小,門靜脈端端吻合為禁忌,需行門靜脈左支與受體脾靜脈腸系膜上靜脈匯合處吻合,門靜脈左支不足者用髂靜脈延長再吻合;肝動脈端端吻合或肝動脈吻合于腎動脈上腹主動脈,膽管重建行左肝管空腸Roux-en-Y吻合。3肝重/肝重指標(biāo)SLT的兩個供肝,一般右側(cè)移植肝(右半肝或右三葉)移植給成人,并不存在體積匹配問題;但左側(cè)移植肝多移植給兒童,供肝體積須便于植入,且提供足夠肝功能。供/受體體重比(D/Rratio)是決定供肝體積的最常用指標(biāo),一般是5∶1～10∶1;CT能準(zhǔn)確評估各肝葉體積,供肝占受體標(biāo)準(zhǔn)肝重>30%可滿足受體肝功能需要;新近認(rèn)為,供肝占受體體重的1.0%～1.5%有足夠肝功能儲備。一般,成人Ⅱ、Ⅲ段能滿足6～20kg病兒肝功能需要。但仍有10%～20%的小病兒,即便是Ⅱ、Ⅲ肝段對其腹腔而言亦顯得過大,造成關(guān)腹困難。4slt的臨床應(yīng)用SLT的手術(shù)并發(fā)癥主要分為與移植物相關(guān)的并發(fā)癥和技術(shù)性并發(fā)癥兩大類。由于移植肝質(zhì)量不佳,術(shù)后主要發(fā)生早期移植肝功能不良(PEGF)或原發(fā)性移植肝無功能(PNF),此類并發(fā)癥在SLT剛起步階段尤為多見,而且右側(cè)移植物較多。技術(shù)性并發(fā)癥主要包括:(1)腹腔內(nèi)出血,多由于肝斷面止血不徹底所致。(2)血管并發(fā)癥,主要是肝動脈和門靜脈的血栓形成。(3)膽道并發(fā)癥,主要是膽瘺和膽道狹窄。(4)Budd-Chiari綜合征,多發(fā)生于左側(cè)移植肝,主要是供肝血管扭曲和吻合口狹窄等。SLT應(yīng)用于臨床僅有十多年的時間,開始主要應(yīng)用經(jīng)典的體外供肝分離技術(shù),病人和移植物的生存率均不如經(jīng)典全肝移植,且手術(shù)并發(fā)癥較多。1990年Broelsch等首次報道了大組SLT病例,21例病兒及5例成人施行了30例SLT手術(shù),結(jié)果僅67%的兒童和20%的成人得以存活,再次移植率達(dá)35%。1995年deVille等統(tǒng)計(jì)了歐洲5年內(nèi)100例SLT手術(shù)的情況,兒童和成人SLT受者6個月生存率分別為88.9%和80%,移植物生存率為80%和72.7%,其臨床療效與歐洲同期經(jīng)典肝移植的效果相比并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。deVille統(tǒng)計(jì)結(jié)果無疑增加了人們對SLT的信心。5slt的臨床應(yīng)用SLT技術(shù)的出現(xiàn)使得供肝不足和受體數(shù)量增加的矛盾得以部分緩解,實(shí)現(xiàn)了供肝數(shù)量的凈增長。尤其是在不影響成人供肝數(shù)量的前提下,很好地解決了兒童供肝來源匱乏的問題,使兒童在等待肝移植期間的病死率大大下降。SLT術(shù)使兒童病人等肝時間大大縮短,例如年齡<1歲嬰兒由原來128天縮為24天,體內(nèi)SLT供肝功能良好,并可用于ICU監(jiān)護(hù)的等肝者。SLT近年來大量開展,移植成活率明顯增高。1998年KingCollege組報告41例體外SLT(絕大多數(shù)為擇期手術(shù)病人)與體內(nèi)SLT、OLT效果相仿,是目前文獻(xiàn)報道效果最好的體外SLT;UCLA組報道的一組原位供肝分離SLT的臨床資料顯示,65例體內(nèi)SLT受體一般情況根據(jù)UNOS分級,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別占41.5%、24.6%、33.8%;受體與供肝存活率達(dá)90.7%、80.5%,尤其是UNOSⅠ級病人存活率達(dá)到了100%。Busuttil、Rogers等的臨床實(shí)踐證實(shí),體內(nèi)SLT技術(shù)比體外SLT在移植效果上有較大的改善,病人及移植物存活率均增加,而手術(shù)并發(fā)癥明顯減少。20