進(jìn)口敷料封閉胰島素濕敷加服大劑量維生素c的傷口護(hù)理效果觀察

進(jìn)口敷料封閉胰島素濕敷加服大劑量維生素c的傷口護(hù)理效果觀察

1995年10月至1999年9月，根據(jù)傷口的大小，采用“生理鹽水沖洗”或“雙氧水水流沖洗和生理鹽水流沖洗”的方法。在治療前，用中藥口服福普洛木柴（pu）、糖尿?。╠yu）、傷寒（su）和藥物性潰瘍（du）治療63例患者。結(jié)果如下所述。1數(shù)據(jù)和方法1.1性別、年齡及發(fā)病時(shí)間本組63例計(jì)77處傷口,女性29例,男性34例,年齡35～79歲。原發(fā)病為腦卒中44例,多發(fā)性硬化(MS)7例,糖尿病11例,酒精中毒性腦病1例。入院時(shí)傷口評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定結(jié)果見(jiàn)表1。1.2方法1.2.1入院后基本狀況根據(jù)入院時(shí)傷口評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)評(píng)定結(jié)果、年齡、入院后第1天查驗(yàn)的血清白蛋白與空腹血糖值,按基本條件相當(dāng)?shù)脑瓌t,將上述病人分為A、B、C3組,3組病人的基本狀況見(jiàn)表2。1.2.2選擇涂層材料按理想敷料的6條標(biāo)準(zhǔn)選擇美國(guó)產(chǎn)多愛(ài)膚封閉敷料(簡(jiǎn)稱進(jìn)口OD)和自制的3層一體封閉敷料(簡(jiǎn)稱自制OD)。1.2.3ip的提取、口服、鼻飼維生素A組20例計(jì)24處傷口中,Ⅱ°PU和SU、Ⅰ～Ⅱ°DFU及淺層DU傷口,外觀紅潤(rùn)新鮮者,原則是保護(hù)創(chuàng)面,給予“生理鹽水渦流式?jīng)_洗”,然后根據(jù)傷口范圍、深度,用1ml空針抽取普通胰島素12～20U噴灑于創(chuàng)面,最后用自制OD封閉傷口,按此程序換藥,每日1～2次。需要增加胰島素用量時(shí),按每個(gè)創(chuàng)面4U遞增。對(duì)Ⅲ～Ⅳ°PU、Ⅲ～Ⅳ°DFU及全層DU傷口有感染或壞死組織者,先用3%雙氧水渦流式?jīng)_洗,再用生理鹽水沖洗,最后的創(chuàng)面加藥和封閉步驟同前,所不同的是胰島素用量從16U至36U不等。敷用胰島素及加量的最初2日內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)敷藥后30min血糖并采取預(yù)防低血糖措施,同時(shí)口服或鼻飼維生素C0.5,3/日。B組21例計(jì)25處傷口作對(duì)照,除了服常用量維生素C0.1,3/日外,其余均同A組。C組22例計(jì)28處傷口除使用進(jìn)口OD外,其余方法同A組。每次換藥時(shí)統(tǒng)一按評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定傷口并作記錄。1.2.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)觀察3組傷口換藥次數(shù)、時(shí)間及創(chuàng)面生長(zhǎng)情況、愈合時(shí)間。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):愈合——傷口閉合,上皮覆蓋,3周內(nèi)為Ⅱ期愈合,3周后為延遲愈合。無(wú)變化——?jiǎng)?chuàng)面較入院時(shí)無(wú)改變。惡化——?jiǎng)?chuàng)面較入院時(shí)范圍擴(kuò)大,深度加深。1.2.5合時(shí)間、換藥次數(shù)及時(shí)間、費(fèi)用xs傷口療效評(píng)定結(jié)果列成頻數(shù)表形式,傷口愈合情況以愈合率表示,傷口愈合時(shí)間、換藥次數(shù)及時(shí)間、以及費(fèi)用用ˉx±s表示。多組間的均數(shù)比較先用方差分析,P≤0.05后再行兩兩比較,兩兩比較用Newman-Keuls檢驗(yàn)(q檢驗(yàn)),多組間的頻數(shù)表資料用R×C表的χ2檢驗(yàn)。2結(jié)果2.13組口腔療效比較本組77處傷口分3組護(hù)理,A組24處傷口,Ⅱ期愈合16處;B組25處傷口,Ⅱ期愈合10處;C組28處傷口,Ⅱ期愈合23處?，F(xiàn)以病人出院為界,比較3組傷口療效,見(jiàn)表3。比較3組Ⅱ期愈合率,P<0.05(χ2=10.78),3組Ⅱ期愈合時(shí)間先行方差分析,P<0.05(F=5.49)再用q檢驗(yàn)兩兩比較,A組與B組比較P<0.01(q=4.65),A組與C組比較,P<0.01(q=9.09),B組與C組比較P<0.01,(q=6.82)。說(shuō)明C組愈合率最高,而平均愈合時(shí)間最短。2.23組患者pu、dfip、du的比較進(jìn)一步分析四類傷口Ⅱ期愈合率見(jiàn)表4。3組四類傷口的Ⅱ期愈合率經(jīng)R×C表的χ2檢驗(yàn),3組的PU比較,P<0.05(χ2=8.296);DFU比較P>0.05(χ2=1.943);SU比較P>0.05(χ2=0.488);DU比較,P<0.05(χ2=4.00)。說(shuō)明C組四類傷口的Ⅱ期愈合率高,PU和DU尤為顯著。2.33兩組換藥次數(shù)及費(fèi)用根據(jù)每組Ⅱ期愈合傷口的平均換藥次數(shù)計(jì)算平均換藥時(shí)間和費(fèi)用。A、B組每次換藥費(fèi)為10元(南京市物價(jià)局核準(zhǔn)),C組所用進(jìn)口OD以實(shí)際消耗計(jì)算,比較3組傷口Ⅱ期愈合所花費(fèi)的人力資源及材料費(fèi),見(jiàn)表5。將表中3組間均數(shù)先行方差分析,結(jié)果:平均換藥次數(shù)比較,P<0.05(F=9.96),平均換藥時(shí)間比較P<0.05(F=9.90),平均費(fèi)用比較P<0.05(F=9.64)。組間兩兩比較用q檢驗(yàn),結(jié)果:平均換藥次數(shù)比較:A組與B組,P<0.01(q=20.63),A組與C組P<0.01(q=23.68),B組與C組,P<0.01(q=20.86)。平均換藥時(shí)間比較:A組與B組,P<0.01(q=22.19),A組與C組P<0.01(q=26.57),B組與C組,P<0.01(q=23.97)。平均費(fèi)用比較:A組與B組,P<0.01(q=26.57),A組與C組,P>0.05(q=1.34),B組與C組,P<0.01(q=15.15)。說(shuō)明C組傷口Ⅱ期愈合所花人力資源最少,費(fèi)用與A組相近,但明顯少于B組。3討論3.1用od治療地皮炎近年來(lái)許多研究發(fā)現(xiàn)“用敷料覆蓋傷口保持濕潤(rùn),更有利于創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)和上皮移生而加速愈合”。[1,2,4,6,7,8,9,10,11]在此理論支持下,各種OD在臨床廣泛應(yīng)用并取得明顯效果。Knighten發(fā)現(xiàn),OD隔絕細(xì)菌并通過(guò)自溶有利于創(chuàng)面清潔和清創(chuàng),同時(shí)造成創(chuàng)面低氧,能刺激毛細(xì)血管再生和生長(zhǎng)。因此新近觀點(diǎn)認(rèn)為:使用OD有助于保護(hù)創(chuàng)面和自溶清創(chuàng),可促進(jìn)傷口愈合。但在敷料選擇上提出了“減少更換次數(shù)、加速傷口愈合、節(jié)省護(hù)理時(shí)間、價(jià)格便宜”的原則。本科自90年代初始用自制OD胰島素濕敷治療褥瘡取得滿意效果,后又用“渦流式水流沖洗傷口”加胰島素濕敷治療難治性褥瘡獲得成功,但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)自制OD尚存以下不足:①3層一體敷料較厚,在尾骶部、股骨大轉(zhuǎn)子等處隨翻身動(dòng)作而移位,消瘦者此問(wèn)題更突出。②封閉用膠布易致皮膚過(guò)敏、瘙癢、起泡。③病人大汗或尿便失禁時(shí)膠布因受潮而出現(xiàn)敷料移位需反復(fù)更換。④冬天氣溫低時(shí)膠布粘度差,不易封閉固定。為解決上述問(wèn)題,我們展開(kāi)本研究,旨在優(yōu)選對(duì)傷口損傷小、療效好、費(fèi)時(shí)少的傷口護(hù)理方法。3.2c組不同口服od及大劑量維生素c聯(lián)合應(yīng)用的安全性分析本研究根據(jù)基本條件相當(dāng)原則將入選病例的傷口分為A、B、C3組(表2),并根據(jù)傷口分度、范圍、深度及感染、組織壞死情況,選用不同的藥液渦流式?jīng)_洗傷口,再選用不同劑量的胰島素濕敷,這些方法依據(jù)本科近10年來(lái)在褥瘡護(hù)理中取得的經(jīng)驗(yàn)及國(guó)外傷口護(hù)理進(jìn)展理論?？诜S生素C1.5g/日的依據(jù)是80年代有人研究發(fā)現(xiàn)口服大劑量維生素C的褥瘡愈合時(shí)間較服用安慰劑的褥瘡組明顯縮短,此后,對(duì)維生素C有助于傷口愈合的觀點(diǎn)雖然較為一致,但用量有爭(zhēng)議,因此我們作了常用量與大劑量維生素C的比較,旨在基礎(chǔ)條件相當(dāng)?shù)那闆r下,比較不同劑量維生素C和不同OD在傷口愈合中的作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)(表3),大劑量維生素C組四類傷口Ⅱ期愈合率顯著高于常用量組(P<0.05),平均愈合時(shí)間亦明顯縮短(P<0.01)。此結(jié)果與維生素C能促進(jìn)傷口膠原合成、增加組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性等藥理作用有關(guān)。使用進(jìn)口OD組(C組)的四類傷口Ⅱ期愈合率最高(82.14%,表3),平均愈合時(shí)間較A組(自制OD+口服大劑量維生素C組)縮短了(4.37±2.12d),較B組(自制OD+口服常用量維生素C組)縮短了(5.90±3.27d),差異顯著(P<0.01)。分析此結(jié)果,可能與進(jìn)口OD克服了自制OD的不足,其本身有彈性好、親水性強(qiáng)、封閉嚴(yán)密、不引起皮膚過(guò)敏,易揭除而不損傷新生肉芽的優(yōu)點(diǎn)有關(guān)。比較3組傷口Ⅱ期愈合所花費(fèi)的人力資源和材料費(fèi)用(表5),結(jié)果表明,C組平均換藥次數(shù)及時(shí)間最少,材料費(fèi)用與A組相近(P>0.05),但明顯少于B組(P<0.01)。此結(jié)果與進(jìn)口OD封閉嚴(yán)密,在創(chuàng)面起到了“人工皮膚”的屏障作用,既保護(hù)了創(chuàng)面免受分泌物污染和細(xì)菌侵入,又能造成一個(gè)低氧環(huán)境,有利于刺激傷口生長(zhǎng),縮短了傷口愈合時(shí)間有關(guān)。換藥時(shí)我們觀察到在創(chuàng)面形成的最初5～7d內(nèi),有較多的滲液,我們認(rèn)為此為傷口滲出期;在使用OD封閉傷口后2周內(nèi),創(chuàng)面出現(xiàn)發(fā)白、痂皮軟化、壞死組織液化、脫落,我們將此界定為自溶清創(chuàng)期。在此兩期內(nèi),需要每日換藥1次。此期后C組視創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)情況每隔3～7d換藥1次。換藥時(shí)可見(jiàn)創(chuàng)面清潔,傷口基底床毛細(xì)血管再生明顯,粉紅色肉芽生長(zhǎng)迅速。因此我們認(rèn)為進(jìn)口OD符合理想敷料的6條標(biāo)準(zhǔn),即①能保持生理環(huán)境防止干枯。②有利于壞死組織脫落,保持基底潔凈,減少感染危險(xiǎn)。③有利于引流除臭。④舒適,防擦傷,能保護(hù)創(chuàng)面。⑤有利于細(xì)胞移入和肉芽形成。⑥方便省時(shí),易揭除而不傷肉芽組織。分析3組病人不同傷口的Ⅱ期愈合率(表4),結(jié)果顯示,C組的PU和DU愈合率明顯高于A、B組(P<0.05),此結(jié)果再次說(shuō)明了進(jìn)口OD及大劑量維生素C聯(lián)合應(yīng)用有助于傷口愈合。分析3組DFU愈合率低(14.29%)的原因,主要與全身營(yíng)養(yǎng)差(中度～重度營(yíng)養(yǎng)不良)、血糖控制差(空腹血糖>