慢性咳嗽診治指南-課件(PPT演示)

慢性咳嗽診治一、概述咳嗽是最常見(jiàn)呼吸道癥狀之一；咳嗽原因眾多（不僅僅限于呼吸系統(tǒng)）；診治難度較大；誤診、誤治嚴(yán)重（5年以上，“支氣管炎”，重復(fù)檢查，抗生素濫用）；越來(lái)越重視，診療指南；需要加強(qiáng)多學(xué)科的協(xié)作。

二、咳嗽的分類

根據(jù)咳嗽病程急性：<3周亞急性：3-8周慢性：>8周三、慢性咳嗽定義通常根據(jù)胸部X線檢查有無(wú)異常分為二類:1.初查X線胸片有明確病變者如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等；2.胸部X線無(wú)明顯異常,即通常所說(shuō)的不明原因慢性咳嗽：

以咳嗽為主要或惟一癥狀咳嗽時(shí)間≥8周胸部X線檢查無(wú)明顯異常四、慢性咳嗽的病因和治療慢性咳嗽的常見(jiàn)病因包括：1.咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）；2.上氣道咳嗽綜合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS），又稱鼻后滴流綜合征（postnasaldripsyndrome，PNDS）；3.胃食道反流性咳嗽（gastroesophagealreflux-relatedchroniccough，GERC）；4.嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilicbronchitis，EB）;5.變異性咳嗽（atopticcough，AC）。

1.咳嗽變異性哮喘（cough-variantasthamCVA）定義：CVA是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn),無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應(yīng)性。診斷標(biāo)準(zhǔn):慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽;支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或呼氣峰流速(PEF)晝夜變異率>20%;支氣管擴(kuò)張劑治療有效;排除其他原因引起的慢性咳嗽。治療原則:與哮喘治療原則相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加β受體激動(dòng)劑即可,很少需要口服激素；糖皮質(zhì)激素治療時(shí)間不少于8周；抗白三烯受體拮抗劑治療CVA可能有效，不推薦一線治療。預(yù)后：治療效果顯著；未經(jīng)治療者，約1/3～1/2患者進(jìn)展為典型哮喘。2.鼻后滴流綜合征（PNDSpostnasaldripsyndrom）定義:

鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱為PNDS。由于目前無(wú)法明確上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美國(guó)咳嗽診治指南建議用UACS

替代PNDS。病因：UACS是引起慢性咳嗽最常見(jiàn)病因之一，除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。臨床表現(xiàn)：1.癥狀：咳嗽、咳痰鼻塞、鼻腔分泌物增加；頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后滴流感；變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn);鼻—鼻竇炎表現(xiàn);咽炎：以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽;非變應(yīng)性咽炎:常有咽痛、咽部異物感或燒灼感。2.體征：變應(yīng)性鼻炎:鼻黏膜蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見(jiàn)清涕或粘涕;非變應(yīng)性鼻炎：鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變;部分患者口咽部黏膜可見(jiàn)卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。3.輔助檢查：慢性鼻竇炎影像學(xué)表現(xiàn):鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面。診斷:發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽;鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解。UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病，癥狀及體征差異較大，且很多無(wú)特異性，難以單純通過(guò)病史及體格檢查作出明確診斷；注意有無(wú)合并下氣道疾病、GERC等復(fù)合病因的情況。治療：原則：依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定非變應(yīng)性鼻炎和普通感冒：治療首選

馬來(lái)酸氯苯那敏鹽酸偽麻黃堿

。變應(yīng)性鼻炎：首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療；抗組胺藥首選第二代抗組胺藥(開(kāi)瑞坦)，必要時(shí)可加用白三烯受體拮抗劑；可短期鼻用或口服減充xue劑。細(xì)菌性鼻竇炎：抗感染是重要治療措施，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性、陰性及厭氧菌；急性患者不少于2周；慢性患者酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間；長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)慢性鼻竇炎具有治療作用;同時(shí)聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3個(gè)月以上。第一代抗組胺劑3周,鼻用減充血?jiǎng)?周。必要時(shí)手術(shù)。3.EB定義：一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎。診斷標(biāo)準(zhǔn):EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性,部分表現(xiàn)類似CVA,慢性刺激性咳嗽,多為干咳,無(wú)呼吸困難，部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感；X線胸片正常；肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性,PEF日間變異率正常；痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥2.5%；排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾??；口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。治療：對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效;通常采用ICS治療,丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應(yīng)用4周以上，推薦使用干粉吸入劑；初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天10～20mg,持續(xù)3～7d。4.胃食管反流性咳嗽（GERC）定義:因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)，屬于胃食管反流病（GERD）的一種特殊類型。GERD出現(xiàn)食管外表現(xiàn)的相關(guān)機(jī)制有兩種觀點(diǎn)，一種是微吸入，另一種是食管—支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥，兩者均可引起氣道高反應(yīng)。

GERD：1.非糜爛性反流病（NERD），又稱內(nèi)鏡陰性反流病，占50～80%；2.糜爛性食管炎（EE）；3.Barrett食管（BE）。診斷標(biāo)準(zhǔn):

慢性咳嗽,以白天咳嗽為主；24h食管pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分≥12.70（國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，歐美為14.72）,和(或)反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率（SAP）≥75%；排除CVA、EB、UACS等疾?。豢狗戳髦委熀罂人悦黠@減輕或消失。

合并或以非酸反流為主的患者，可通過(guò)食管阻抗檢測(cè)或膽汁反流監(jiān)測(cè)協(xié)助診斷。臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)。診斷性治療：對(duì)于沒(méi)有食管pH值監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者：患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等；患者伴有GERC癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等；排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳；抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解,可以臨床診斷GERC。治療:

調(diào)整生活方式:

減肥,少食多餐,避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食；避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料；避免飲用咖啡及吸煙；高枕臥位,升高床頭。制酸藥: