醫(yī)院培訓(xùn)課件：壓力性損傷預(yù)防及護(hù)理

yourlogo壓力性損傷預(yù)防及護(hù)理Preventionandcareofstressinjury，Pressureinjuryreferstolocalskinorsubcutaneoussofttissuedamage某某某202X年8月病因與分期|治療與護(hù)理|預(yù)防措施介紹concents目錄1壓力性損傷的概念和定義Theconceptandstagingofstressinducedinjury2病因與分期Etiologyandstagingofstressinjury3治療與護(hù)理Treatmentandnursingofstressinjury4壓力性損傷的預(yù)防措施PreventionofstressinducedinjuryPARTONE壓力性損傷的概念和定義Pressureinjuryreferstolocalskinorsubcutaneoussofttissuedamage2016NPUAP新定義2016年4月,美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)(nationalpressureulceradvisorypanel，NPUAP)將其損傷分期系統(tǒng)中"壓力性潰瘍”這一術(shù)語更改為“壓力性損傷”。NPUAP宣布的其他修改,包括使用現(xiàn)行的阿拉伯?dāng)?shù)字(stage1,2,3)取代以前的羅馬數(shù)字(,I,II)。將“可疑"一詞從先前的“可疑深部組織損傷”這一診斷性稱號(hào)中去除。同時(shí)其他一些壓力性損傷也被納入定義范疇,包括醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷和黏膜壓力性損傷。Pressureinjury壓力性損傷定義壓力性損傷(PressureInjury)指局部的皮膚或皮下軟組織損傷,通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療器械相關(guān)的位置。壓力性損傷是皮膚完整的或開放性潰瘍的損傷,并可能伴有疼痛。劇烈和(或)長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。皮膚軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性受環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織的條件的影響。

嚴(yán)重危害為何要關(guān)注壓瘡？為何要關(guān)注壓瘡？發(fā)病率在2個(gè)小時(shí)內(nèi)即可形成,但治愈需要花3至5個(gè)月的時(shí)間發(fā)生壓瘡的老年人較無壓瘡的老年人,死亡率增加4倍。如壓瘡不愈合,其死亡率增加6倍。如不采用正確的預(yù)防方法,只要存在發(fā)病因素,壓力性損傷即可發(fā)生。通常,在醫(yī)院里,17%—35%的老年患者在住院期間患上壓瘡。其中,一半見于老年病科患者,另一半見于ICU病房以及術(shù)后患者壓力性損傷的形成局部組織長期受壓01血液循環(huán)障礙02持續(xù)缺血、缺氧，組織營養(yǎng)不良03組織發(fā)生潰爛、爛死04PARTTWO壓力性損傷的病因與分期Etiologyandstagingofstressinjury，differentstagesandtreatmentprinciplesofstressinjuryStagingofstressinjury壓力性損傷分期1期壓力性損傷指壓時(shí)紅斑不變白,且皮膚完整局部皮膚完好,出現(xiàn)壓之不變白的紅斑,深色皮膚表現(xiàn)可能不同;指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。1期的顏色改變不包括紫色或栗色變化,因?yàn)檫@些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。壓力性損傷分期2期壓力性損傷分皮層缺失伴真皮層暴露部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤,也可表現(xiàn)為完整的或破損的血清性水皰。脂肪及深部組織末暴露。無肉芽組織、腐肉、焦痂。該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力,以及足跟受到的剪切力導(dǎo)致的。該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷(moisture—associatedskindamage,MASD)，比如失禁性皮炎(incontinence-associateddermatitis,IAD)，皺褶處皮炎(intertriginousdermatitis,ITD)，以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷(medicaladhesive—relatedskininjury,MARSI)或者創(chuàng)傷傷口(皮膚撕脫傷、燒傷、擦傷)。壓力性損傷分期4期壓力性損傷全層皮膚和組織缺失全層皮膚和組織缺失,可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、帶、軟骨或骨頭，可見腐肉和/或焦痂。常常會(huì)出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷,竇道和或潛行。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異，如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度,則為不可分期壓力性損傷。3期壓力性損傷全層皮膚缺失全層皮膚缺失,常?？梢娭?、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷，可見腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異,脂肪豐富的區(qū)域會(huì)發(fā)展成深部傷口，可能會(huì)出現(xiàn)潛行或竇道，無筋膜、肌肉、肌腱、帶、軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度,則為不可分期壓力性損傷。壓瘡形成的危險(xiǎn)因素-內(nèi)源性因素危險(xiǎn)因素名稱包括的癥狀、體征或疾病干預(yù)者及其角色作用移動(dòng)能力受限脊髓損傷、腦血管意外、進(jìn)展性神經(jīng)功能失調(diào)(帕金森綜合征、Alzheimer病、多發(fā)性硬化癥)、外周血管疾病、疼痛、骨折、手術(shù)后、昏迷或鎮(zhèn)靜、肌肉萎縮醫(yī)師治療原發(fā)病,護(hù)士協(xié)助翻身、活動(dòng)、減壓、疾病護(hù)理合并癥糖尿病、抑郁癥或心理疾病、血管炎或其他膠原疾病、免疫缺陷或使用糖皮質(zhì)激素治療、充血性心力衰竭、終末期腎病、慢性阻塞性肺病、惡性腫瘤、癡呆、疼痛感覺減退醫(yī)師使用藥物治療,使合并癥控制良好。護(hù)士觀察病情變化,做心理護(hù)理營養(yǎng)不良貧血、脫水、牙齒功能不良、飲食限制、嗅覺或味覺減退、食物攝入不足或食物缺乏醫(yī)師糾正不良因素、給予營養(yǎng)支持治療,護(hù)士進(jìn)行飲食指導(dǎo)和營養(yǎng)支持護(hù)理衰老的皮膚失去彈性、皮膚血流下降、皮膚PH值改變，皮下脂肪喪失、皮膚一表皮血流量下降醫(yī)師使用藥物治療以改善和抗衰老，護(hù)士做好皮膚護(hù)理外源性壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素-外源性因素1壓力堅(jiān)硬的表面(床、輪椅等)護(hù)士實(shí)施減壓措施(定時(shí)翻身,使用減壓床墊和減壓敷料)2摩擦力在表面拖拉或身體下滑護(hù)士為患者使用有效翻身技巧,避免摩擦力的產(chǎn)生3剪切力骨突部位肌肉運(yùn)動(dòng)移位護(hù)士為患者采用有效體位,避免剪切力的產(chǎn)生4潮濕尿或便失禁大汗淋漓傷口引流液護(hù)士使用溫水和中性浴液為患者勤擦洗,勤更換衣褲及床單被套。使用皮膚保護(hù)劑,特別是對(duì)頻繁受刺激的皮膚需要定時(shí)使用皮膚保護(hù)劑保護(hù)皮膚。潮濕對(duì)皮膚的刺激皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕,使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。除了使皮膚潮濕外,更有化學(xué)的刺激壓力性損傷的不同分期與治療原則1期壓力性損傷1期壓力性損傷:指壓時(shí)不變白紅斑局部組織表皮完整,出現(xiàn)非蒼白性紅斑,深膚色人群可能會(huì)出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺,溫度或硬度變化的存在可能會(huì)先于視覺的變化。治療原則:去除危險(xiǎn)因素減壓避免發(fā)展壓力性損傷的不同分期與治療原則

1期壓瘡防治目標(biāo)改善局部供血供氧12減少摩擦,減輕局部壓力3吸收皮膚分泌物,保持皮膚的PH值4維持適宜溫度可選擇敷料賽膚潤水膠體敷料泡沫敷料壓力性損傷的不同分期與治療原則

2期壓力性損傷2期壓力性損傷:部分真皮層的損失局部組織表皮完整,出現(xiàn)非蒼白性紅斑,深膚色人群可能會(huì)出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺,溫度或硬度變化的存在可能會(huì)先于視覺的變化。治療原則:保護(hù)皮膚預(yù)防感染注意：該期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷(MASD)，如：尿失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷(MARSI)性傷口(皮膚撕裂、燒傷、擦傷)區(qū)分。壓力性損傷的不同分期與治療原則2期壓力性損傷的治療未破的小水皰(直徑小于5mm):減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水皰自行吸收；大水皰(直徑大于5mm):可用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體,消毒局部皮膚,再用敷料包扎。可選擇敷料:1.滲液較少時(shí):水膠體敷料(透明域潰瘍貼)2.滲液中等或較多時(shí):泡沫敷料+水膠體油紗(或者藻酸鹽敷料)壓力性損傷的不同分期與治療原則3期壓力性損傷3期壓力性損傷:全層皮膚缺損全層皮膚缺損,潰瘍內(nèi)可呈現(xiàn)脂肪以及出現(xiàn)肉芽組織和外包(創(chuàng)面邊緣會(huì)有卷邊)?？赡艹尸F(xiàn)腐肉和/或焦痂。損壞組織深部按解剖位置而異;脂肪較多的部位可能會(huì)呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面。潛行和竇道也可能存在。治療原則:清潔創(chuàng)面預(yù)防感染,促進(jìn)愈合壓力性損傷的不同分期與治療原則4期壓力性損傷4期壓力性損傷:全層皮膚和組織的損失全層皮膚和組織的損失,潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌健、帶、軟骨或骨。治療原則:去除壞死組織預(yù)防感染，促進(jìn)愈合壓力性損傷的不同分期與治療原則不可分期的壓力性損傷:掩蓋了全層皮膚和組織缺損全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。一旦腐肉和壞死組織去除后,將會(huì)呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或腳后跟存在穩(wěn)定焦痂(即干燥附著、完整,無紅斑或波動(dòng)感)時(shí)不應(yīng)將焦痂去除。必須清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期。不可分期的壓力性損傷治療原則:1.沒有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的一保留干痂。2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)一清創(chuàng)。壓力性損傷的不同分期與治療原則深部組織壓力性損傷深部組織壓力性損傷:持續(xù)的非蒼白性深紅色、栗色或紫色變色完整或非完整的皮膚局部出現(xiàn)持續(xù)的深紅色、栗色或紫色變色或表皮分離后出現(xiàn)深色傷口床或充血水泡。在發(fā)生顏色改變前往往會(huì)有疼痛和溫度變化，在深膚色人群中變色可能會(huì)有不同。不能使用深部組織壓力性損傷來描述血管性、創(chuàng)傷性、神經(jīng)性傷口或皮膚病。PARTTHREE壓力性損傷的治療與護(hù)理Treatmentandnursingofstressinjury，reassessmentofrisksregularlyorwhentheconditionchanges壓力性損傷的評(píng)分方法目前國際上常用的評(píng)分方法有：Norton評(píng)估表Waterlow壓瘡危險(xiǎn)度評(píng)估卡Braden評(píng)估表總分6—23分，15—18低危，13—14中危，≤12分高危<9分極高?！?2分高?；颊?，填寫《壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)申報(bào)單》病情平穩(wěn)每周評(píng)估如有病情變化隨時(shí)評(píng)估,脫離壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí),及時(shí)填寫轉(zhuǎn)歸。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)考慮限制臥床和限制坐椅的患者存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)01.通過結(jié)構(gòu)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方式(警如Braden量表)盡早(入院后8小時(shí)之內(nèi))確認(rèn)存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患音02.在評(píng)估中增加以下風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)一步完善評(píng)估過程:A:皮膚脆弱

B:已有的任瘡C:因血管疾病、何程度的壓力性損傷,包括已經(jīng)愈合或閉合的壓糖尿病或吸煙造成肢端血供受損D:身體受壓區(qū)域疼痛03.定期或當(dāng)病情發(fā)生變化時(shí)重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)04.根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域而非整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分制定護(hù)理計(jì)劃。譬如,如果風(fēng)險(xiǎn)來源于無法移動(dòng),則解決翻身、換體位和支撐面的問題。如果風(fēng)險(xiǎn)來源于營養(yǎng)不良,則解決營養(yǎng)問題。05.皮膚護(hù)理

皮膚護(hù)理每次失禁之后立即清洗皮膚。56使用pH值不傷皮膚的清潔用品7干性皮膚應(yīng)每天使用皮膚保濕劑8在調(diào)整患者體位時(shí),避免紅斑區(qū)域域壓力性損傷區(qū)域受壓迫。

在入院時(shí)盡早(8小時(shí)之內(nèi))檢查全身皮膚12每天至少檢查1次是否存在皮膚壓力性損傷跡象,尤其是指壓不變白紅斑。3評(píng)估壓力點(diǎn),譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨轉(zhuǎn)子、肘部和醫(yī)療械下方部位4當(dāng)檢查深色皮膚時(shí),應(yīng)注意與鄰近皮膚相比膚色、皮膚溫度和組織硬度的變化。潤濕皮膚有助于判別膚色的變化。補(bǔ)充營養(yǎng)，保證營養(yǎng)均衡0102030405確?；颊呶故撤绞秸_,提供足夠的能量、蛋白質(zhì)、維生素和營養(yǎng)如有營養(yǎng)不良癥狀,對(duì)患者進(jìn)行教育,并在餐間服用口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑定期檢查患者的血白蛋白和血色素不能進(jìn)口進(jìn)食者,要保證腸外營養(yǎng)的供給腸內(nèi)營養(yǎng),防止腹瀉,控制好速度和量必要時(shí)暫停或減量。調(diào)整體位和移動(dòng)1.確?；颊呶故撤绞秸_,提供足夠的能量、蛋白質(zhì)、維生素和營養(yǎng)2.根據(jù)所使用的支撐面、皮膚承壓性和個(gè)體患者的意愿選擇翻身的頻次3.應(yīng)考慮延長夜間翻身的時(shí)間周期,以使睡眠不被打斷4.將患者調(diào)整為30度側(cè)臥體位，并且用手判斷患者骶骨是否離開床面5.避免在調(diào)整個(gè)體患者體位時(shí)壓迫壓力性損傷區(qū)域7.在選擇支撐面時(shí),應(yīng)考慮無法移動(dòng)的程度、剪切力承受程度、皮膚濕度、灌注、患者體型和體重6.確保足跟離開床面調(diào)整體位和移動(dòng)8.當(dāng)患者位于任何支撐面上時(shí)應(yīng)持續(xù)調(diào)整體位9.當(dāng)使用皮膚微環(huán)境管理支撐面時(shí),應(yīng)使用透氣失禁墊10.坐在椅子或輪椅中的患者應(yīng)使用減壓椅墊11.每小時(shí)改變一次坐在椅子中的虛弱或無法移動(dòng)的患者的體位12.如果患者無法被移動(dòng)或者床頭傾斜角超過

30,應(yīng)使用聚氨酯泡沫敷料墊在骶骨部位14.在醫(yī)療器械下方防置泡沫敷料或透氣材料13.足跟部潰瘍高險(xiǎn)風(fēng)患者應(yīng)使用足跟減壓設(shè)備或聚氨酯泡沫敷料壓瘡上報(bào)和書寫規(guī)范院前壓瘡在住院前產(chǎn)生的壓瘡,也包括患者入院24小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生的壓瘡。責(zé)任護(hù)士評(píng)估后及時(shí)通知主管醫(yī)生。與家屬溝通簽字,并上報(bào)護(hù)理管理系統(tǒng)填寫《皮膚壓瘡記錄表》采取相應(yīng)的護(hù)理措施,需要會(huì)診可申請(qǐng)皮膚管理小組協(xié)助換藥。1

院內(nèi)壓瘡

住院期間產(chǎn)生的壓瘡。即患者入院24小時(shí)后新發(fā)生的壓瘡2

院前和院內(nèi)壓瘡在患者出院時(shí)均進(jìn)行評(píng)估并填寫轉(zhuǎn)歸情況4院內(nèi)產(chǎn)生的壓瘡主任護(hù)士上報(bào),醫(yī)院綜合質(zhì)量安全(不良)事件管理系統(tǒng),填寫《院內(nèi)發(fā)生壓瘡事件上報(bào)表》并在24小時(shí)內(nèi)電話

通知護(hù)理部3院內(nèi)壓瘡記錄凡是有壓瘡的患者必須在記錄單中每班記錄直到愈合。記錄部位、面積、分期、顏色、潛行及周圍皮膚有無浸漬,滲夜量等。5

院前和院內(nèi)壓瘡有敷料覆蓋的,描述敷料覆蓋,固定情況及有無滲出等6壓瘡護(hù)理的注意事項(xiàng)

交接病人時(shí)切勿忘記評(píng)估12知情同意3基礎(chǔ)疾病的治療5沒有一種敷料適用于壓瘡護(hù)理的全過程4護(hù)理記錄的描述何時(shí)更換治療方案?

出現(xiàn)這些情況時(shí)應(yīng)當(dāng)更換治療方案創(chuàng)面加深或變大12創(chuàng)面上滲液變多4傷口出現(xiàn)感染跡象5治療方案執(zhí)行有困難更換治療方案的選擇3傷口在2—4周內(nèi)沒有明顯改善跡象支持面體位變換的頻率和姿勢敷料種類營養(yǎng)攝入抗感染治療其他:高壓氧、負(fù)壓治療、手術(shù)等壞死組織存在的影響影響傷口評(píng)估治療方式：外科清創(chuàng)影響肉芽生長治療方式：機(jī)械清創(chuàng)影響傷口收縮治療方式：自溶清創(chuàng)促進(jìn)細(xì)菌的生長治療方式：蛆蟲清創(chuàng)影響表皮細(xì)胞的爬行治療方式：酶解清創(chuàng)產(chǎn)生臭味PARTFOUR壓力性損傷的預(yù)防措施Preventivemeasuresforpressuredamagetoavoidlong-termcompressionoflocaltissuesSixdiligenceandonegood六勤一好勤觀察勤觀察勤翻身勤按摩勤整