42例隱球菌腦膜炎的診治體會

42例隱球菌腦膜炎的診治體會

隱桿菌炎是隱桿菌感染最常見的隱桿菌病，占隱桿菌感染的77%80%。近年來隨著檢測水平提高、免疫疾病患者增多、危疫抑制劑和廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用以及AIDS流行,其患病率明顯增加。由于早期表現(xiàn)不典型,極易誤診誤治,病死率高。為提高對本病的知識,現(xiàn)將我院從2001年1月至2007年6月經(jīng)臨床及病原學(xué)檢查確診的42例隱球菌患者的資料進(jìn)行總結(jié)并報道如下:1患者和方法1.1納入標(biāo)準(zhǔn)1.2觀察指標(biāo)及療效判定采用兩性霉素B聯(lián)合5-氟胞嘧啶治療,AMB劑量從1mg逐漸增至25～40mg/d,觀察臨床癥狀、腦脊液壓力、隱球菌數(shù)量并隨訪肝功、腎功療,剖析其療效、不良反應(yīng)以及療程與預(yù)后。1.3查隱球形已查不同(1)治愈:臨床癥狀及體征消失,腦脊液涂片連續(xù)3次查隱球菌陰性,每5～7天查一次;(2)好轉(zhuǎn):臨床癥狀及體征消失,腦脊液涂片仍查見隱球菌;(3)無效:臨床癥狀及體征無改善,甚至加重,腦脊液找到隱球菌。2結(jié)果2.1隱球培養(yǎng)陽性人群本文納入研究的42例患者,均來自2000年1月至2007年6月本院住院病例,均有腦膜炎臨床表現(xiàn),腦脊液墨汁染色陽性和(或)隱球菌培養(yǎng)陽性而確診。男性︰女性=26︰16=1.625︰1,年齡25.6±14.4(12～64)歲,病程7天至10月。有基礎(chǔ)疾病患者17例(40.5%),其中肺結(jié)核4例,腎病綜合征3例,Ⅱ型糖尿病2例,肺部感染2例,AIDS2例,IgA腎病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,白血病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎各1例,發(fā)病前有鴿類接觸史12例(28.6%),反復(fù)使用免疫抑制劑6例(14.2%)。2.2熱性能障礙,主要視盤水腫,聽力下降,視盤水腫,視盤水腫,視盤水腫5例,視盤水腫5例,視盤水腫5例,視盤水腫5例,視盤水腫5例,視盤水腫5例,視盤水腫5例,視盤水腫5例,視盤水腫5例,視盤水腫5例,視盤水腫5例5.以頭痛、發(fā)熱、嘔吐為多見,其中頭痛40例(95.2%),嘔吐30例(71.4%),發(fā)熱(以中低熱為主)28例(66.7%),視物模糊7例(16.7%),聽力下降3例(7.1%),意識障礙6例(14.2%),抽搐3例(7.1%),視盤水腫4例(9.5%),腦膜刺激征陽性38例(90.5%)。2.3輔助檢查2.3.1壓力、壓力、3.2o所有患者均進(jìn)行腦脊液常規(guī)、生化、墨汁染色、細(xì)胞學(xué)及真菌培養(yǎng)等檢查。腦脊液外觀無色清亮36例(85.7%),稍渾濁6例(14.3%),腦脊液壓力均明顯升高,其中腦脊液壓力在180～250mmH2O12例(28.6%),250～300mmH2O20例(47.6%),壓力>300mmH2O10例(23.8%)。腦脊液白細(xì)胞計數(shù)在10×106/L以下(11.9%),在(10～100)×106/L23例(54.7%),在(100～150)×106/L12例(28.6%),白細(xì)胞數(shù)>500×106/L2例(4.8%),腦脊液蛋白升高>0.45g/L37例(88.1%),氯化物下降<120mmH2O34例(80.9%),葡萄糖降低<2.5mmol/L40例(95.23%),首次墨汁染色未見隱球菌者14例(33.3%),2次以上才查見者28例(66.7%),腦脊液培養(yǎng)隱球菌陽性6例(14.3%)。2.3.2腦室部位及腦內(nèi)占位病變32例患者行頭顱CT或MRI檢查,正常17例(53.1%),異常15例(46.9%),其中腦室擴(kuò)大5例,腦積水3例,腦內(nèi)低密度灶3例,彌漫性腦膜強(qiáng)化2例,腦內(nèi)缺血以及腦內(nèi)占位病變各1例。20例行腦電圖檢查,腦電圖異常9例,其中輕度異常6例,中度異常3例,正常11例。2.4結(jié)核性腦出血初診誤診24例(57.1%),其中誤診為結(jié)核性腦膜炎14例,病毒性腦膜炎3例,化膿性腦膜炎2例,上呼吸道感染、腦腫瘤、血管神經(jīng)性疼痛、腦血管意外及腦囊蟲各1例。2.5氟胞髂啶amb4例患者確診后自動出院,其余38例均接受了系統(tǒng)抗真菌及支持治療。治療方案:使用兩性霉素B(AMB)聯(lián)合5-氟胞嘧啶治療,AMB劑量從1mg逐漸增至25～40mg/d,行腦脊液引流術(shù)4例。38例規(guī)范性、足程、足量抗真菌治療患者,治愈9例(21.4%),好轉(zhuǎn)24例(57.1)死亡5例(11.9%),自動出院4例隨訪1年,2例經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療好轉(zhuǎn),1例死亡,1例失訪。2.6結(jié)合護(hù)腎,減少mel/l10例患者首次應(yīng)用AMB時出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、頭痛加劇,嘔吐等不良反應(yīng),一般經(jīng)對癥治療后可緩解;16例出現(xiàn)低鉀血癥2.4～3.2mmol/L,治療期間出現(xiàn)乏力,精神食欲減退,腹脹等,經(jīng)補鉀等治療后逐漸好轉(zhuǎn),13例出現(xiàn)腎功受損,尿素氮最高達(dá)12.6mmol/L,予護(hù)腎,減少AMB用量后好轉(zhuǎn);6例出現(xiàn)肝功受損,ALT最高達(dá)198IU/L,予保肝治療后好轉(zhuǎn);2例出現(xiàn)骨髓抑制,RBC<3.0×1012/L,HGB<90g/L,WBC<3.5×109/L,予營養(yǎng),升血細(xì)胞等藥物,調(diào)整AMB用量后好轉(zhuǎn),1例出現(xiàn)皮疹、瘙癢,對癥處理好轉(zhuǎn)。3隱球形混凝土患者隱球菌屬致病性真菌,其發(fā)病重要誘因為機(jī)體免疫功能低下,近年來由于廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑以及腫瘤化療藥物應(yīng)用,AIDS流行,新型隱球菌腦膜炎發(fā)病率呈逐年增加趨勢。本組病例中有基礎(chǔ)疾病者17例(40.5%),但也有文獻(xiàn)報道無明顯誘因發(fā)病者明顯增多,本組病例平均年齡36.8歲,發(fā)病前無明顯誘因者25例(59.5%),應(yīng)引起重視。隱球菌腦膜炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜且無持異性,早期癥狀體征典型,誤診率高,國內(nèi)報道誤珍率50%～100%。本組42例中,誤診24例,誤診率57.1%,其中誤診為結(jié)性腦膜炎14例,病毒性腦膜炎3例,化膿性腦膜炎2例,對以上三種腦膜炎治療效果不佳,有易感因素,顱內(nèi)壓明顯升高或有密切接觸鴿子等因素者,應(yīng)高度警惕隱腦可能,應(yīng)反復(fù)多次查隱球菌,有利于本病的早期診治,本組病例的初次查隱球菌陽性為16例(38.1%),有5例4次才查到隱球菌,且隱球菌數(shù)量少。隱球菌腦膜炎治療時間長、見效慢、本組病例最長治療時間216d,故治療前應(yīng)與患者進(jìn)行充分溝通交流,以取得患者理解并配合治療,治療上主要采用兩性霉性B聯(lián)合5-氟胞嘧啶治療,治愈9例,好轉(zhuǎn)24例,總有效率78.5%,主要不良反應(yīng)有畏寒、發(fā)熱,低鉀血癥,肝腎受損,骨髓抑制,皮疹等,通過減少AMB用量及對癥處理適當(dāng)延長療程,可減少毒副反應(yīng),并取得較多效果。目前雖然AMB副作用明顯且?guī)缀鯚o法避免,但其療效已得到充分肯定,仍是隱球菌腦膜炎的一線治療藥物。近年來為降低AMB的副反應(yīng)同時提高療效,研制的兩性霉素B脂質(zhì)體已應(yīng)用于臨床,但價格昂貴,限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。臨床采用AMB治療隱腦仍具無法替代地位,使用時應(yīng)仔細(xì)觀察小便、皮膚顏色,密切隨訪血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)等臨床指標(biāo),及時予相應(yīng)處理,減少患者痛苦,使治療得以持續(xù),病情得到有效控制。結(jié)論:隱球菌腦膜炎由