疤痕子宮再次妊娠有關(guān)問題的探討

健康就是幸福疤痕子宮再次妊娠討論背景：

近年來剖宮產(chǎn)率居高不下。90年代很多大醫(yī)院剖宮產(chǎn)率達(dá)到80%左右；現(xiàn)在很多醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率也有30%~50%……雖然剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)及解除母嬰危險狀態(tài)的有效方法，但隨之而來的手術(shù)并發(fā)癥問題也客觀存在，特別是給子宮疤痕再次妊娠的孕婦帶來了許多棘手問題。子宮有大的瘢痕。一、定義子宮疤痕子宮手術(shù)如子宮剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)史、子宮畸形矯正手術(shù)等，都會給子宮增加疤痕。子宮肌瘤剔除術(shù)，一般不損傷粘膜層，只損傷部分肌層及漿膜層，損傷程度較小。

目前剖宮產(chǎn)所致的疤痕子宮居多，并且是子宮前壁全層損傷。

我們今天主要討論剖宮產(chǎn)所致的子宮疤痕妊娠。1、巨大兒：胎兒體重在4000g以上。2、頭盆不稱：絕對頭盆不稱，骨盆狹小所致，無法改變。相對頭盆不稱，胎兒大于骨盆各個經(jīng)線或胎位異常所致。3、胎位異常：臀位；橫位；持續(xù)性枕后位枕直前位頂先露額先露頦先露前不均傾

后不均傾4、胎兒高危：胎兒窘迫（宮內(nèi)缺氧）；NST無反應(yīng)型；臍帶繞頸二周以上（特別是初產(chǎn)婦）二、形成因素：從胎兒、孕婦兩方面分析。頭位難產(chǎn)（一）胎兒方面的原因（二）孕婦方面的原因1、骨產(chǎn)道異常：骨盆狹窄、畸形（傾斜骨盆）、尾骨骨折的孕婦致尾骨上翹，使有效的產(chǎn)道狹窄。2、軟產(chǎn)道異常：嚴(yán)重的陰道發(fā)育畸形，子宮較厚的完全性橫隔；疤痕狹窄；陰道壁較大囊腫；妊娠合并直腸或盆腔良惡性腫瘤；梗阻產(chǎn)道者……3、羊水過多：臨床標(biāo)準(zhǔn)：羊水指數(shù)≥250mm；最大羊水池深度≥80mm。4、羊水過少：臨床標(biāo)準(zhǔn)：羊水指數(shù)≤50mm；最大羊水池深度≤20mm。5、胎盤功能不良：胎盤Ⅲ°成熟，胎盤纖維化，胎兒心電監(jiān)護(hù)有缺氧表現(xiàn)。6、前置胎盤：中央性及部分性。7、胎盤早剝：面積較大者。8、妊娠合并癥：妊娠高血壓疾?。蝗焉锖喜⑿呐K?。蝗焉锖喜⑻悄虿　纬勺訉m疤痕的因素胎兒方面的原因巨大兒孕婦方面的原因頭盆不稱胎位異常胎兒高危骨產(chǎn)道異常軟產(chǎn)道異常羊水過多羊水過少胎盤功能不良前置胎盤胎盤早剝?nèi)焉锖喜Y小結(jié)三、子宮疤痕妊娠的臨床表現(xiàn)（一）正常妊娠型1.含義：妊娠囊在子宮的正常位置，胚胎在宮內(nèi)正常生長發(fā)育至足月。2.可能存在的風(fēng)險：隨著胎兒長大，如果是合并有羊水過多、雙胎妊娠、巨大兒等，子宮疤痕處肌層變薄，有的甚至只剩1mm，即只剩漿膜層，這時就有子宮先兆破裂或子宮破裂的危險。如果疤痕子宮再合并有前置胎盤、胎盤早剝、糖尿病、妊娠高血壓等疾病，再終止妊娠過程中是很危險的。3.孕期注意事項：在整個孕期要按時做產(chǎn)前檢查，及時調(diào)整好孕婦的身體狀況。孕晚期要及時彩超檢查，重點查看疤痕處的厚度，以做到情況嚴(yán)重時及時終止妊娠。（二）兇險妊娠型：即疤痕部位妊娠1：疤痕部位妊娠的定義：

有剖宮產(chǎn)史的孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)的切口疤痕處。這是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來由于國內(nèi)剖宮產(chǎn)居高不下，此病的發(fā)病率呈上升趨勢。2：疤痕部位妊娠的病因：病因至今尚未闡明，可能是由于剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良，疤痕寬大或者炎癥導(dǎo)致疤痕部位有微小裂孔，當(dāng)受精卵運(yùn)行過快或發(fā)育遲緩，在通過宮腔時未具備種植能力，當(dāng)?shù)诌_(dá)疤痕處通過微小裂孔進(jìn)入子宮肌層而著床。3：疤痕部位妊娠的臨床表現(xiàn)：

既往有子宮下段剖宮產(chǎn)史，此次停經(jīng)后伴有不規(guī)則陰道流血，臨床上常被誤診為宮頸妊娠，難免流產(chǎn)或不全流產(chǎn)。由于子宮狹部肌層比較薄弱，加之剖宮產(chǎn)切口疤痕缺乏收縮能力。疤痕部位妊娠在流產(chǎn)或剖宮產(chǎn)時斷裂的血管不能自然關(guān)閉，可發(fā)生致命的大量出血，早期診斷可避免子宮大出血及子宮破裂等合并癥的發(fā)生。

4：疤痕部位妊娠的診斷：經(jīng)陰道B超是診斷疤痕部位妊娠的主要手段。其圖像為：（1）宮腔內(nèi)無妊娠囊；（2）頸管內(nèi)無妊娠囊；（3）妊娠囊位于子宮狹部前壁，超聲下可見原始心管搏動或僅見混合性回聲包塊；（4）膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層。彩超可顯示妊娠囊內(nèi)部及周圍血流豐富。三維彩超及MRI檢查可增加診斷的準(zhǔn)確性。三、子宮疤痕妊娠的處理（一）正常妊娠型1.早孕流產(chǎn)：

可以行藥物流產(chǎn)或無痛人工流產(chǎn)。但必須由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作，避開子宮下段狹部前壁疤痕處。2.中孕引產(chǎn)：

同正常妊娠流產(chǎn)，但引產(chǎn)前必須做彩超檢查，確定胎兒胎盤距子宮疤痕的距離及子宮疤痕處厚度。如果再合并妊娠高血壓、前置胎盤等則需行剖宮手術(shù)。引產(chǎn)前必須簽引產(chǎn)協(xié)議書，交代清楚病情，例如子宮破裂、出血、胎盤胎膜殘留及術(shù)后內(nèi)膜炎等。3.晚孕處理：如果是無合并癥，子宮疤痕肌層在4mm以上者，具備經(jīng)陰分娩的適應(yīng)癥，可以經(jīng)陰試產(chǎn)，最好是39w以上妊娠自然臨產(chǎn)者，特別是有陰道分娩史者更好。3.晚孕處理：子宮疤痕足月妊娠分娩禁止用縮宮素加強(qiáng)宮縮及促宮頸成熟藥物。特別是現(xiàn)在產(chǎn)科醫(yī)療糾紛比較多，我們首先要保護(hù)好自己。如果是足月妊娠疤痕肌層厚度在4mm以內(nèi)者最好行剖宮產(chǎn)終止妊娠。如果有合并癥如羊水過多或過少、巨大兒、臍帶繞頸二周以上者一定行剖宮產(chǎn)分娩，確保母嬰安全，減少醫(yī)療糾紛。三、子宮疤痕妊娠的處理（二）兇險妊娠型1.早孕流產(chǎn)：

一旦確診必須立即住院。子宮疤痕部位妊娠處理起來非常棘手。此處血運(yùn)豐富，直接人流不可取。如無腹痛、陰道出血不多、妊娠包塊未破裂者可先選擇MTX治療?？删植坑盟幓蛉碛盟?，或行子宮動脈栓塞術(shù)，待HCG明顯下降及妊娠包塊周圍血供明顯減少后在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)。

2.中期妊娠：

如無并發(fā)癥可在密切觀察下繼續(xù)妊娠；如需終止妊娠可先行子宮動脈栓塞術(shù)后再行引產(chǎn)術(shù)，亦可行剖宮產(chǎn)取胎術(shù)并行局部病灶切除術(shù)。3.晚孕妊娠：

晚孕患者，疤痕處胎盤多有植入，分娩前應(yīng)充分做好處理準(zhǔn)備，備血。對于清宮、引產(chǎn)或足月分娩后大出血者，應(yīng)立即行宮腔填塞紗布卷或水囊壓迫止血，盡快行子宮動脈栓塞術(shù)。危急情況下為挽救生命可行子宮切除術(shù)。謝謝！第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動、換向；

2.輔機(jī)的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機(jī)單級活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運(yùn)作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當(dāng)于每日以十小時運(yùn)作計算，可長達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實不為過?；?葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運(yùn)轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅實、運(yùn)行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨特設(shè)計，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運(yùn)動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運(yùn)行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個運(yùn)動部件,壓縮機(jī)工作腔由相運(yùn)動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動渦卷作平動運(yùn)動時，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強(qiáng)對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機(jī)件吸熱，所以在吸氣過程中，機(jī)件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強(qiáng)對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴(yán)密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴(yán)密配合。5）氣體流動慣性的影響當(dāng)吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計進(jìn)氣管長度，不得隨意增減進(jìn)氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理上述五條原因使實際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預(yù)熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時間內(nèi)活塞所掃過的氣缸容積。實際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數(shù)λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影響余隙容積Vc的影響進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣預(yù)熱的影響二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理指示功率pi

：按示功圖計算的功率理論功率Ps、PT：按理論循環(huán)計算的功率

Ps(PT)<pi軸功率P：壓縮機(jī)軸的輸入功率絕熱指示效率等溫指示效率