甲狀腺功能亢進癥

甲狀腺疾病

前言甲狀腺是內分泌腺體，分泌甲狀腺激素(TH)。甲狀腺激素包括：三碘甲狀腺原氨酸(T3)，甲狀腺素(T4)。T4可轉化為T3(3，5，3’T3)和反T3（rT3)(3，3’，5’T3)TH的作用主要是T3與其受體和其他相關蛋白相互作用。甲狀腺疾病的分類單純性甲狀腺腫：甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能減低癥甲狀腺炎甲狀腺腫瘤甲狀腺功能亢進癥

Hyperthyroidism定義甲狀腺功能亢進癥：簡稱甲亢是指由多種病因導致的甲狀腺激素分泌過多引起的臨床綜合癥。甲亢的分類甲狀腺性甲亢：Graves病多結節(jié)性毒性甲狀腺腫（多結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢）毒性腺瘤（單發(fā)或多發(fā)，Plummer?。┒喟l(fā)性自身免疫性內分泌綜合癥伴甲亢甲狀腺癌（濾泡型腺癌）新生兒甲亢碘甲亢TSH受體基因突變致甲亢甲亢的分類甲狀腺性甲亢：垂體性甲亢（TSH甲亢）：垂體TSH瘤或TSH細胞增生致甲亢垂體性TH不敏感綜合癥甲亢的分類甲狀腺性甲亢：垂體性甲亢（TSH甲亢）：伴瘤綜合癥和（或）HCG相關甲亢惡性腫瘤（肺、胃、腸、胰、絨毛膜等）伴甲亢（分泌TSH類似物）HCG相關性甲亢（絨毛膜癌、葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、多胎妊娠等）甲亢的分類甲狀腺性甲亢：垂體性甲亢（TSH甲亢）：伴瘤綜合癥和（或）HCG相關甲亢卵巢甲狀腺腫伴甲亢甲亢的分類甲狀腺性甲亢：垂體性甲亢（TSH甲亢）：伴瘤綜合癥和（或）HCG相關甲亢卵巢甲狀腺腫伴甲亢醫(yī)源性甲亢甲亢的分類甲狀腺性甲亢：垂體性甲亢（TSH甲亢）：伴瘤綜合癥和（或）HCG相關甲亢卵巢甲狀腺腫伴甲亢醫(yī)源性甲亢暫時性甲亢亞急性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎Graves病又稱毒性彌漫性甲狀腺腫器官特異性自身免疫性病臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大、高代謝癥候群、突眼、脛前粘液性水腫Graves’sdiseaseismostcommoninthethirdandfourthdecadesoflife.Itismorecommoninwomen,approximately4to6:1

病因和發(fā)病機理自身免疫性甲狀腺疾病可伴其他自身免疫?。褐匕Y肌無力、SLE具有遺傳背景：與HLA類型有關抑制性T淋巴細胞功能缺陷-B淋巴細胞產生自身抗體TSH受體抗體(TRAb)：甲狀腺興奮性抗體(TSAb)TSH阻斷性抗體(TBAb)ClinicalmanifestationsThyrotoxicosisDiffusegoiterOphthalmopathyInfiltrativedermopathy臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations甲狀腺激素分泌過多癥候群ThyrotoxicosisEnergymetabolism怕熱、多汗、皮膚潮濕、低熱、體重減輕、IGT、DM、TC降低Nervoussystem多言多動、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振顫Cardiovascularsystem心悸、心動過速、心律失常、S1亢進、心臟擴大、脈壓增大臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations甲狀腺激素分泌過多癥候群ThyrotoxicosisAlimentarysystem

：多食消瘦、排便次數(shù)增多Muscleandskeletalsystem

：肌無力、肌萎縮、周期性麻痹、骨質疏松、增生性骨膜下骨炎Thyroidacropathy-clubbingFoundin<1%patinets,AssociatedwiththyroiddermopathyReproductivefunction

：月經減少、陽痿、男性乳房發(fā)育Hematopoieticsystem

：淋巴、單核細胞增多、白細胞總數(shù)減少、貧血、血小板減少臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大：DiffusegoiterCommonlytwoorthreetimesnormal,maybemassivelyenlarged.Symmetrical,butrightlaterallobemaybelargerthantheleft.Thesurfaceisgenerallysmoothbutmayfeellobular.Thrillmaybefeltinseverecases.Andthethrillisalwaysaccompaniedbyanaudiblebruit.臨床表現(xiàn)眼征：Ophthalmopathy25-50%病人出現(xiàn)眼征單純性突眼：眼球向前突出，<18mm上眼瞼攣縮、眼裂增寬StarePalpebralfissure瞬目減少Stare上眼瞼下落慢前額皮膚不能皺起輻輳不良臨床表現(xiàn)侵潤性突眼：>30mm、眼瞼增后、結膜充血、癥狀Proptosis,Periorbitaledema,OphthalmoplegiaTherightwasparalysisofupwardgaze.InfiltrativedermopathyOccursin5to10%AccompanywithinfiltrativeorbitopathyHyperpigmented,nonpitting,noduleandplaques—orange-skinLocatedinpretibialareaanddorsaofthefeet.實驗室檢查labexamination血清甲狀腺激素測定：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3促甲狀腺激素測定：敏感指標、sTSH、uTSH促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗：不抑制甲狀腺攝碘率：3h>25%，24h>45%，高峰前移三碘甲狀腺原氨酸抑制試驗：T320ugtid，6天，不抑制甲狀腺自身抗體測定：TSAb-早期診斷、病情活動、復發(fā)，TGAb、TPOAb影象學檢查：超聲、CT、MRI、核素掃描診斷diagnosis功能診斷：臨床表現(xiàn)T3、T4升高、TSH降低TRH興奮試驗、T3抑制試驗病因診斷Graves病、結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、毒性腺瘤、亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎鑒別診斷單純性甲狀腺腫：噬鉻細胞瘤神經癥其他：結核、惡性腫瘤、慢性結腸炎、心臟病、眶內腫瘤治療treatment一般治療：休息甲亢的治療：抗甲狀腺藥物治療：其他藥物治療放療手術治療抗甲狀腺藥物治療Drug藥物種類：硫脲類：MTU、PTU咪唑類：他巴唑、甲亢平藥物作用機理：抑制甲狀腺過氧化物酶活性、抑制碘活化-抑制甲狀腺激素的合成PTU抑制T4轉化為T3適應癥：病情輕、甲狀腺輕中度腫大20歲以下、孕婦、年老、肝、腎功能不全術前準備術后復發(fā)、放療的輔助治療抗甲狀腺藥物治療劑量與療程初治期：PTU300-450mg/d，他巴唑30-40mg/d減量期：每2-4周減量一次，PTU50-100mg/d，他巴唑5-10mg/d維持期：PTU50-100mg/d，他巴唑5-10mg/d療程：1.5-2年甲狀腺激素或L-甲狀腺素抗甲狀腺藥物治療副作用：粒細胞減少：多發(fā)生用藥后2-3個月、如WBC<3*109、粒細胞<1.5*109應停藥過敏：藥疹肝損害、膽汁淤積綜合癥復發(fā)與停藥：復發(fā)指甲亢緩解停藥半年后又反復者。其他藥物治療復方碘溶液：術前準備和甲亢危象作用：減少甲狀腺充血、阻止TH釋放、抑制TH合成和T4轉化為T3（暫時）?受體阻斷劑：阻止?受體抑制T4轉化為T3哮喘者禁用放射性I131治療適應征：中度甲亢、年齡>25歲對抗甲亢藥物過敏、長期效果差、復發(fā)合并心、肝、腎等疾病不能手術者、術后復發(fā)某些高功能結節(jié)非自身免疫性家族性甲狀腺腫禁忌征：妊娠、哺乳期婦女、25歲以下嚴重心、肝、腎衰竭、活動期肺結核外周血WBC<3*109或中性粒細胞1.5*109重癥侵潤性突眼甲狀腺危象甲狀腺不能攝碘放射性I131治療劑量與療效：根據甲狀腺的重量及最高攝碘率計算并發(fā)癥：甲狀腺功能減退：暫時、永久放射性甲狀腺炎突眼的改變手術治療適應證：中、重度甲亢，服藥效果差，復發(fā)甲狀腺巨大，有壓迫癥狀胸骨后甲狀腺伴甲亢結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢禁忌證：重度突眼合并心、肝、腎疾病，不能耐受手術妊娠早期及晚期輕癥可用藥物控制手術治療術前準備：癥狀控制，HR<80次/分，T3、T4正常復方碘溶液：減少術中出血并發(fā)癥：傷口出血、感染甲狀腺危象喉上、喉返神經損傷甲狀旁腺功能低下（暫時、永久）甲狀腺功能減低突眼惡化特殊的甲亢類型淡漠型甲亢：多見于老年人高代謝征候群、突眼、甲狀腺腫不明顯神志淡漠、嗜睡、厭食、腹瀉、Af易發(fā)生甲狀腺危象特殊的甲亢類型T3、T4型甲亢T3型甲亢：多見于甲亢的早期、治療中或治療后復發(fā)期、缺碘地區(qū)的甲亢T4型甲亢：見于GD伴嚴重軀體性疾病或碘甲亢特殊的甲亢類型亞臨床甲亢：T3、T4正常、TSH降低無甲亢的癥狀或有甲亢的某些表現(xiàn)一般無須治療如果年齡較大、癥狀明顯、甲狀腺腫大或結節(jié)時給予治療特殊的甲亢類型妊娠期甲亢：妊娠合并甲亢：FT3、FT4升高，TSH降低HCG相關性甲亢：HCG作用于TSH受體治療：禁止用放療首選PTU、藥物劑量小禁用心得安不宜哺乳甲亢危象誘因：應激：感染、手術、放療嚴重軀體疾?。盒乃ァ⊙Y、腦血管意外口服過量甲狀腺制劑嚴重的精神創(chuàng)傷手術過度擠壓甲狀腺臨床表現(xiàn)：甲亢癥狀加重高熱T>39°C、HR>140次/分、AF、煩躁不安、惡心、嘔吐、休克、嗜睡、昏迷甲亢危象治療：抑制TH合成：PTU600mg,200mgtid抑制TH釋放：復方碘溶液30-60d,5-10dtid抑制T4轉化為T3：心得安30-50mg,tid氫化可的松：100mg降低血中TH濃度：透析支持療法：補液、電解質、酸鹼平衡對癥治療：吸氧、防治感染、降溫浸潤性突眼的治療保護眼睛：墨鏡、眼罩、抗菌素眼膏、高枕臥位、限鹽早期選用糖皮質激素和免疫抑制劑：強的松、環(huán)磷酰胺嚴重者可行手術或球后放射治療L-T450-100ug/d與抗甲狀腺藥合用生長抑素類似物－奧曲肽：抑制球后組織增生Tnankyouforyourattention!謝謝！第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結構和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復習思考題單擊此處輸入你的副標題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內所排送的相當?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結構分為兩大類：往復式與旋轉式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當于每日以十小時運作計算，可長達33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過?；?葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉并保證60000小時以上安全運轉的空氣壓縮機1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉子及機殼間成為壓縮空間，當轉子開始轉動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉子轉動使被吸入的空氣轉至機殼與轉子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉子不斷轉動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內。1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉子及機殼間成為壓縮空間，當轉子開始轉動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉子轉動使被吸入的空氣轉至機殼與轉子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉子不斷轉動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進氣過濾器

B

空氣進氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結構簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經得到壓縮機行業(yè)的關注和公認。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設計，使其成為當今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達到壓縮和排出壓縮空氣的目的。活塞式空氣壓縮機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理2）進排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理4）漏泄的影響內漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴密配合。5）氣體流動慣性的影響當吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設計進氣管長度，不得隨意增減進氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理上述五條原因使實際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時間內活塞所掃過的氣缸容積。實際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數(shù)λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影響余隙容積Vc的影響進排氣閥及流道阻力