癌痛急性疼痛和慢性非癌痛的治療

癌痛、急性疼痛和重度慢性

疼痛的規(guī)范化治療1整理ppt疼痛的定義WHO(1979)和IASP(國際疼痛研究協(xié)會)(1986)定義：

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)JamesCampbell(美國疼痛學(xué)會主席)(1995)列為：第五大生命體征亞太地區(qū)疼痛論壇(2001)提出：

消除疼痛是患者的基本權(quán)利10屆IASP(2002)專家達(dá)成共識：

慢性疼痛是一種疾病2整理ppt生命體征血壓體溫呼吸脈搏疼痛3整理ppt定義：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。疼痛是患者的主觀感受，醫(yī)務(wù)人員不能想當(dāng)然地根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)對患者的疼痛強(qiáng)度做出武斷論斷。對患者而言，疼痛一方面是機(jī)體面臨刺激或疾病，另一方面是影響生活質(zhì)量的重要因素之一。對醫(yī)生而言，疼痛既是機(jī)體對創(chuàng)傷、疾病的反應(yīng)，也是疾病的癥狀。4整理ppt慢性疼痛是一種疾病疼痛感（痛苦的感覺體驗(yàn)）疼痛的慢性化發(fā)展過程（長期的疼痛刺激）可以形成疼痛記憶（引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)），造成對患者的傷害（疼痛的進(jìn)展和愈加難以控制）常伴有生理（影響睡眠、減少軀體活動）、心理（焦慮、抑郁）和社會功能改變（無法工作和參加社交活動）需要及早給予治療（至少可以延緩疼痛的發(fā)展過程）尊重人權(quán)，體現(xiàn)醫(yī)者仁心急性疼痛常伴有代謝（消化不良）、內(nèi)分泌（血糖升高）甚至免疫改變（易患感冒，口腔潰瘍）5整理ppt疼痛的分類（一）依病理學(xué)特征傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛混合性6整理ppt疼痛的分類（一）傷害感受性疼痛完整的傷害感受器受到有害刺激引起的反應(yīng)，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)。如外傷等。神經(jīng)病理性疼痛指當(dāng)神經(jīng)纖維受損或神經(jīng)系統(tǒng)因創(chuàng)傷或疾病發(fā)生異常改變時也會產(chǎn)生自發(fā)沖動，引起的痛感會投射到神經(jīng)起源部位。如帶狀皰疹、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良等?；旌闲蕴弁矗航刂蟮幕弥础?整理ppt疼痛的分類（二）依持續(xù)時間、性質(zhì)急性疼痛——短期存在（少于2個月），通常發(fā)生于傷害性刺激之后的疼痛。

慢性疼痛——無明顯組織損傷，但持續(xù)3個月的疼痛。醫(yī)學(xué)界定義：導(dǎo)致患者抑郁和焦慮，造成身心極大傷害(喪失社會交往和工作能力)，并嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，可能在沒有任何確切病因或組織損傷的情況下持續(xù)存在。

8整理ppt疼痛的分類（二）9整理ppt疼痛的分類（二）慢性非癌痛與慢性癌痛慢性非癌痛與慢性癌痛有顯著的不同。對于癌痛患者，疼痛的緩解依賴于腫瘤細(xì)胞的殺滅或阻斷疼痛傳導(dǎo)路徑。多數(shù)患者的預(yù)期生存時間有限，通常較少考慮藥物的依賴性或可能引起的長期毒性。慢性非癌痛患者鎮(zhèn)痛的同時不僅要求盡可能地降低藥物的短期和長期毒性，而且要盡量保留患者的生活質(zhì)量。10整理ppt疼痛的分類（三）其他疼痛分類反射性疼痛——反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良心因性疼痛——頭痛軀體性疼痛——腰腿痛、關(guān)節(jié)痛內(nèi)臟疼痛——膽絞痛傳入神經(jīng)阻滯痛——幻肢痛特發(fā)性疼痛——中年女性，抑郁失眠，過度勞累。11整理ppt疼痛的診斷主要是病史疼痛部位及范圍：可以在人體解剖示意圖上標(biāo)明。有無放射性疼痛。軀體疼痛容易定位，內(nèi)臟器官疼痛不易定位。疼痛發(fā)作時間及頻率：白天或夜間；持續(xù)性或間歇性；波動性或靜止性；疼痛性質(zhì)：仔細(xì)詢問疼痛的性質(zhì)特征很重要?？蓞^(qū)分神經(jīng)病理性疼痛、軀體疼痛、內(nèi)臟器官疼痛。疼痛程度：準(zhǔn)確評估疼痛是有效止痛治療的前提。推薦使用數(shù)字分級法（NRS）。疼痛病程：長與短。12整理ppt疼痛的診斷疼痛發(fā)作相關(guān)因素：評估與疼痛發(fā)作、加劇及減輕的相關(guān)因素，有助于進(jìn)行個體化綜合鎮(zhèn)痛治療。使疼痛加重的因素，如全身不適，失眠，焦慮，抑郁等。使疼痛減輕的因素：睡眠改善，精神放松，改善情緒等。疼痛對生活質(zhì)量的影響：包括對生理、心理、精神、社會活動和交往等方面的影響。疼痛對生活質(zhì)量最常見的影響是睡眠異常和抑郁。睡眠異?？梢员憩F(xiàn)為睡眠時間縮短、入睡困難、易醒、早醒等一種或多種情況。抑郁患者一般不愿意報(bào)告自己的抑郁癥狀。如果出現(xiàn)嚴(yán)重抑郁時，應(yīng)該接受抗抑郁藥和心理學(xué)專科治療。疼痛的治療史：詳細(xì)了解患者鎮(zhèn)痛治療用藥情況，包括鎮(zhèn)痛用藥的種類，劑型，劑量，給藥途徑，用藥間隔，治療效果及不良反應(yīng)等。13整理ppt疼痛的診斷體檢—顱神經(jīng)，植物神經(jīng)，軀體神經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查—血常規(guī)，電解質(zhì)，血沉影像學(xué)檢查—X線，CT，MRI，超聲波14整理ppt臨床常用疼痛評估方法

疼痛是患者的一種主觀感受，主要依靠患者的主觀描述。沒有客觀的醫(yī)療儀器評估。目前臨床常用的評估方法：數(shù)字分級法（NRS）（國際上比較通用）程度分級法（VRS）視覺模擬法（VAS）但仍然含有主觀的成分，或者說不準(zhǔn)確。15整理ppt數(shù)字分級法

0：無痛1-3：輕度疼痛4-6：中度疼痛7-10：重度疼痛16整理ppt程度分級法0級：無疼痛

I級(輕度)：

有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾

II級(中度)：

疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾

III級(重度)：

疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位17整理ppt視覺模擬法(VAS劃線法)

劃一條長線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。評估者根據(jù)患者劃×的位置估計(jì)患者的疼痛程度18整理ppt疼痛強(qiáng)度評分(Wong-Baker臉)適用于3歲及以上人群19整理ppt疼痛治療的基本原則和常用方法20整理ppt規(guī)范化疼痛處理

（goodpainmanagement,GPM）近年來倡導(dǎo)的鎮(zhèn)痛治療新觀念，惟有強(qiáng)調(diào)規(guī)范化才能有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛處理過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。21整理ppt疼痛的規(guī)范化處理原則明確治療目的疼痛的診斷和評估制定治療計(jì)劃和目標(biāo)采取有效的治療藥物治療的基本原則22整理ppt疼痛的規(guī)范化處理原則

（一）明確治療目的

緩解疼痛、改善功能，提高生活質(zhì)量。其中包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭、社會關(guān)系等的維護(hù)和改善。

（比如，一個骨關(guān)節(jié)病的病人，通過治療，疼痛減輕。可以活動肢體，可以散步，可以參加社交娛樂活動，精神狀態(tài)改善?？梢怨ぷ鳎惺杖?，經(jīng)濟(jì)上獨(dú)立，有尊嚴(yán)。家庭地位提高。）23整理ppt疼痛的規(guī)范化處理原則

（二）疼痛的診斷和評估掌握正確的評估方法：科學(xué)的評估是規(guī)范化處理的第一步

疼痛病史及疼痛對社會、職業(yè)、生理和心理功能的影響：睡眠異常，焦慮抑郁，無法工作和參加社交活動既往接受的診斷評估方法、其他來源的咨詢結(jié)果和結(jié)論以及手術(shù)和藥物治療史藥物、精神疾病和物質(zhì)濫用史，評估合并疾病或其他情況：詳細(xì)了解患者鎮(zhèn)痛治療用藥情況，包括鎮(zhèn)痛用藥的種類，劑型，劑量，給藥途徑，用藥間隔，治療效果及不良反應(yīng)等。有目的地進(jìn)行體格檢查：如癌癥發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時對骨骼系統(tǒng)進(jìn)行影像學(xué)檢查，如X線，MRI，放射性核素掃描等。疼痛程度評估：準(zhǔn)確評估疼痛是有效止痛治療的前提。讓患者自我評估疼痛程度。24整理ppt疼痛的規(guī)范化處理原則

（二）疼痛的診斷和評估

定期再評價再評價的時間間隔依不同診斷，不同疼痛強(qiáng)度、不同治療計(jì)劃而不同。

一般來講，對慢性疼痛患者應(yīng)該每個月至少進(jìn)行1次評價，內(nèi)容包括治療的療效與安全性(如主觀疼痛評價、功能變化、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)、情緒的改善)，患者的依從性。25整理ppt疼痛的規(guī)范化處理原則

（三）制定治療計(jì)劃和目標(biāo)規(guī)范化疼痛處理的目標(biāo)：

有效消除疼痛，最大程度減少藥物不良反應(yīng)，把疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低，全面提高患者的生活質(zhì)量26整理ppt疼痛的規(guī)范化處理原則

（三）制定治療計(jì)劃和目標(biāo)

規(guī)范化治療的關(guān)鍵：遵循用藥和治療原則。控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)字評估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)<3次24小時內(nèi)需要解救藥的次數(shù)<3次國外也有學(xué)者提出將睡眠時無痛、靜止時無痛及活動時無痛作為疼痛控制標(biāo)準(zhǔn)。27整理ppt疼痛的規(guī)范化處理原則

（三）制定治療計(jì)劃和目標(biāo)

治療計(jì)劃的制定需要考慮疼痛強(qiáng)度、疼痛類型、患者的基礎(chǔ)健康狀態(tài)、合并疾病以及患者對鎮(zhèn)痛效果的期望和對生活質(zhì)量的要求。

要重視對不良反應(yīng)的處理，鎮(zhèn)痛藥物與控制不良反應(yīng)的藥物應(yīng)合理配伍，同等考慮。決不能等患者耐受不了時才考慮處理。此外，在疼痛治療過程中，不能忽視對心理、精神問題的識別與處理。28整理ppt疼痛的規(guī)范化處理原則

（四）采取有效的治療包括采用多種形式綜合療法治療疼痛一般應(yīng)以藥物治療為主

藥物療法的主要鎮(zhèn)痛藥物為對乙酰氨基酚（撲熱息痛、泰諾）、非甾體類抗炎藥（美洛昔康、西樂保）和阿片類藥物（可待因、嗎啡）非藥物治療神經(jīng)阻滯療法、物理療法、外科手術(shù)療法、神經(jīng)刺激療法29整理ppt疼痛的規(guī)范化處理原則

（四）采取有效的治療對于中、重度慢性非癌痛患者，可以采用常用鎮(zhèn)痛方法（藥物治療和非藥物治療）。無效時可采用阿片類藥物。對于需要使用強(qiáng)阿片類藥物的慢性非癌痛患者，可以參考《強(qiáng)阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南》。輔助藥物有抗抑郁藥、抗驚厥藥、作用于興奮性氨基酸受體的藥物、作用于α2腎上腺素能受體的藥物以及作用于NMDA受體的藥物。對于癌痛患者，應(yīng)遵照三階梯鎮(zhèn)痛原則。30整理pptWTO癌痛三階梯止痛治療原則第一階梯：輕度疼痛非甾體類抗炎藥（以阿司匹林為代表）第二階梯：中度疼痛弱阿片類藥物（以可待因?yàn)榇恚?，可合用非甾體類抗炎藥第三階梯：重度疼痛強(qiáng)阿片類藥物（以嗎啡為代表），可合用非甾體類抗炎藥31整理ppt疼痛的規(guī)范化處理原則

（四）采取有效的治療非藥物療法

可在慢性疼痛治療全過程中的任一時點(diǎn)予以使用。神經(jīng)阻滯療法—包括化學(xué)性阻滯和物理性阻滯。用局麻藥等阻滯腦神經(jīng)、脊神經(jīng)、交感神經(jīng)等的傳導(dǎo)功能，達(dá)到解除疼痛，改善血液循環(huán)，治療疼痛性疾病的目的。特點(diǎn)：①效果可靠；②可以幫助診斷；③治療范圍及時效可選擇性強(qiáng)；④簡單⑤不良反應(yīng)少⑥操作技巧重要。適應(yīng)癥：非常廣泛。治療各種急慢性疼痛。禁忌癥：阻滯部位有感染、炎癥，全身重癥感染；有出血傾向；局麻藥過敏。32整理ppt疼痛的規(guī)范化處理原則

（四）采取有效的治療非藥物療法物理療法：日光療法，微波電療法。

射頻微創(chuàng)療法：是一種物理性神經(jīng)阻滯療法。可以高選擇性破壞神經(jīng)干、神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)根等部位，使其蛋白質(zhì)凝固變性，阻斷神經(jīng)的傳導(dǎo)。外科手術(shù)療法：外周神經(jīng)切斷術(shù)、交感神經(jīng)切斷術(shù)。神經(jīng)刺激療法：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（針刺麻醉）等。

藥物療法與非藥物療法宜結(jié)合使用33整理ppt疼痛的規(guī)范化處理原則

（五）藥物治療的基本原則1、選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物和劑量：基于每個疼痛患者的疼痛類型和疼痛強(qiáng)度與目前治療的相互作用而定。對于癌痛患者，應(yīng)遵照三階梯鎮(zhèn)痛原則。輕度疼痛用一階梯藥物，重度疼痛選三階梯藥物。2、選擇給藥途徑：首選口服給藥或芬太尼透皮貼劑→舌下含化或經(jīng)直腸給藥→肌肉或靜脈注射→椎管內(nèi)給藥或復(fù)合局部阻滯療法。

3、制定適當(dāng)?shù)慕o藥間期：不僅可以提高藥物的陣痛效果，還可以減少不良反應(yīng)。治療持續(xù)性疼痛，定時給藥非常重要。各種控釋片給藥后1小時起作用，2-3小時達(dá)高峰，持續(xù)12小時。靜脈給藥5分鐘內(nèi)起效，持續(xù)1-2小時。芬太尼透皮貼劑給藥后6-12小時出現(xiàn)，持續(xù)72小時。34整理ppt疼痛的規(guī)范化處理原則

（五）藥物治療的基本原則4、調(diào)整藥物劑量：在疼痛治療之初有一個藥物劑量調(diào)整過程。藥物劑量不足時，可適當(dāng)增加劑量。增加幅度為原用藥劑量的25%-50%。疼痛減輕時，進(jìn)行漸進(jìn)性藥物劑量下調(diào)，一般每天可以減少25%-50%。出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時，應(yīng)首先停藥1-2次，再將劑量減少50%-70%，加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停掉有反應(yīng)的藥。5、鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理：長期使用阿片類藥物可出現(xiàn)不良反應(yīng)。便秘可選用麻仁丸等中藥軟化和促進(jìn)排便。嘔吐可選用氟哌啶醇類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐。呼吸抑制可用拮抗劑納洛酮，同時給與生命支持。35整理ppt疼痛的規(guī)范化處理原則

（五）藥物治療的基本原則6、輔助治療：可以加強(qiáng)某些鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥的用量，減輕鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)。NSAIDs—骨轉(zhuǎn)移，軟組織浸潤，關(guān)節(jié)炎，筋膜炎，術(shù)后痛等。糖皮質(zhì)激素—急性神經(jīng)壓迫，顱內(nèi)壓增高。三環(huán)類抗抑郁藥—治療神經(jīng)痛，改善抑郁和失眠降鈣素—骨轉(zhuǎn)移疼痛。36整理ppt疼痛治療的常用方法藥物治療平衡鎮(zhèn)痛與多模式互補(bǔ)鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯療法患者自控鎮(zhèn)痛其它37整理ppt疼痛治療的常用方法

（一）藥物治療

藥物治療是疼痛治療中十分重要的內(nèi)容，也是一種可以在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行自我控制疼痛的治療方法根據(jù)不同需要，可選擇口服、經(jīng)皮、直腸、肌肉注射、靜脈、椎管內(nèi)、粘膜及局部等給藥途徑38整理ppt疼痛治療的常用方法

（一）藥物治療常用藥物麻醉性鎮(zhèn)痛藥（阿片類鎮(zhèn)痛藥）：是治療疼痛的主要藥物；常用藥有嗎啡、芬太尼等非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：具有解熱鎮(zhèn)痛和抗炎作用；中等程度鎮(zhèn)痛作用；長期應(yīng)用無耐受性和成癮性抗抑郁藥：

除抗抑郁效應(yīng)外還有鎮(zhèn)痛作用，可用于治療各種慢性疼痛綜合征。包括三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林和單胺氧化酶抑制藥鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥：改善患者的精神癥狀，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的糖皮質(zhì)激素：常用的是類固醇激素中的糖皮質(zhì)激素和性激素其他藥物（曲馬多、氯氨酮、可樂定等）39整理ppt疼痛治療的常用方法

（二）平衡鎮(zhèn)痛與多模式互補(bǔ)鎮(zhèn)痛通過不同鎮(zhèn)痛藥作用的相加和協(xié)同，以達(dá)到充分的鎮(zhèn)痛，同時因藥物劑量的減低而使不良反應(yīng)減少可以在外周水平、脊髓水平和大腦皮質(zhì)水平用藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法：聯(lián)用針對病因的藥物40整理ppt疼痛治療的常用方法

（三）神經(jīng)阻滯療法用局麻藥等阻滯腦神經(jīng)、脊神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)或交感神經(jīng)節(jié)，通過神經(jīng)阻滯達(dá)到解除疼痛、改善血液循環(huán)、治療疼痛性疾病的目的41整理ppt疼痛治療的常用方法

（三）神經(jīng)阻滯療法神經(jīng)阻滯療法的特點(diǎn)

鎮(zhèn)痛效果確實(shí)可靠

對疾病的診斷具有重要的意義

治療范圍及時效可選擇性強(qiáng)

不需要特殊的器材、裝置

不良反應(yīng)小

療效和操作技巧關(guān)系密切42整理ppt疼痛治療的常用方法

（四）患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）患者自控鎮(zhèn)痛（Patient-controlledanalgesia,PCA）是一種全新的治療方法?；颊吒杏X疼痛時可以通過計(jì)算機(jī)控制的微量泵主動向體內(nèi)注射既定劑量的藥物，在遵循按需止痛原則的前提下，減少醫(yī)護(hù)人員操作，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。PCA改變患者被動承受痛苦為主動按需要使用鎮(zhèn)痛藥物，順利地解除疼痛，有利于消除患者的焦慮與抑郁心情，改善患者的抗病情緒，減輕其痛苦感覺。應(yīng)用PCA可以維持血藥濃度持續(xù)接近最低有效血藥濃度，，在臨床上表現(xiàn)為滿意的鎮(zhèn)痛而不會出現(xiàn)過量中毒。43整理ppt疼痛治療的常用方法

（四）患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）

PCA的臨床分類

靜脈PCA(PCIA)硬膜外PCA(PCEA)皮下PCA(PCSA)外周神經(jīng)阻滯PCA(PCNA)

其中以PCIA和PCEA在臨床上最為常用44整理ppt疼痛治療的常用方法

（四）患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）臨床應(yīng)用范圍各種術(shù)后疼痛各種癌痛患者分娩痛和產(chǎn)后痛(包括正常分娩和剖宮產(chǎn))某些神經(jīng)痛，如頸、胸、腰段帶狀皰疹引起的神經(jīng)痛，頸椎病及腰椎間盤突出癥引起的坐骨神經(jīng)痛等某些骨關(guān)節(jié)病變，如用于緩解強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)作期的疼痛及髖關(guān)節(jié)病變的疼痛等某些內(nèi)科疾病，如心絞痛、鐮狀細(xì)胞危象的治療等某些神經(jīng)營養(yǎng)障礙疾病的治療，如周圍性的營養(yǎng)不良，椎管狹窄等某些血管性病變，如雷諾病、血栓閉塞性脈管炎某些創(chuàng)傷痛，如肋骨骨折、燒傷后痛等小兒疼痛45整理ppt疼痛治療的常用方法

（四）患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）主要優(yōu)點(diǎn)：給藥符合藥代動力學(xué)的原理，更容易維持最低有效鎮(zhèn)痛濃度

真正做到及時、迅速

基本解決了患者對鎮(zhèn)痛藥需求的個體差異，有利于患者不同時刻、不同疼痛強(qiáng)度下獲得最佳的鎮(zhèn)痛效果

降低了術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的發(fā)生率有利于維持機(jī)體生理功能穩(wěn)定有利于患者充分配合治療，有利于咳嗽排痰，促進(jìn)早日康復(fù)能顯著減少護(hù)士的工作量46整理ppt疼痛治療的常用方法

（五）其他物理療法—日光療法、氣候療法、海水浴療法、電療法、電離空氣療法、微波電療法

射頻微創(chuàng)療法—利用可控溫度作用于神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干、神經(jīng)根，使其蛋白凝固變性，阻斷神經(jīng)沖動傳導(dǎo)手術(shù)療法—主要用于頑固性癌痛和非手術(shù)治療無效的疼痛。要求只切斷痛覺纖維，不損傷運(yùn)動纖維，對周圍正常組織無侵襲，術(shù)后疼痛不復(fù)發(fā)中藥及針灸—中藥內(nèi)服和中藥外治。針灸可以治療各種的疼痛電刺激療法—經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、經(jīng)皮穴位電刺激療法、硬膜外間隙電刺激療法47整理ppt癌痛治療48整理ppt癌痛治療癌癥疼痛(cancerpain)是指由癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，常為慢性疼痛，是癌癥患者的常見癥狀晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約60％～80％，其中1／3的患者為重度疼痛49整理ppt癌痛藥物治療的基本原則1986年WHO《癌癥疼痛治療》提出癌癥疼痛藥物治療的5項(xiàng)基本原則：無創(chuàng)途徑給藥—口服用藥：具有無創(chuàng)、方便、安全、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)；芬太尼透皮貼劑；直腸栓劑按時給藥—應(yīng)有規(guī)律地按規(guī)定間隔給予按階梯給藥—三階梯給藥個體化給藥—找出能使疼痛得到緩解并無明顯不良反應(yīng)的用藥劑量。應(yīng)從小劑量開始注意個體細(xì)節(jié)—要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察疼痛緩解程度，提高止痛治療效果50整理ppt癌癥三階梯止痛治療原則一、輕度——非甾體類抗炎藥，如阿司匹林二、中度——弱阿片類，如可待因。可合用非甾體類抗炎藥三、重度——強(qiáng)阿片類，如嗎啡。可合用非甾體類抗炎藥51整理ppt癌痛的分類及處理52整理ppt影響癌痛治療的障礙因素醫(yī)務(wù)人員方面：對癌癥疼痛及鎮(zhèn)痛治療工作不夠重視；對癌癥疼痛評估不足；相關(guān)藥物知識不足，如認(rèn)為非阿片類藥物更安全、阿片類藥物僅限制性用于癌痛難忍的終末期癌癥患者；對阿片類藥物的不良反應(yīng)過度恐懼；擔(dān)心成癮和濫用等。藥品的供應(yīng)和管理：品種還不能充分滿足臨床需要；獲取不夠方便；費(fèi)用較高，不能承受；部分藥物為非醫(yī)保范圍；管理部門人員擔(dān)心濫用等。患者及家屬因素：如擔(dān)心過早使用阿片類藥物，今后疼痛加重可能無法控制。53整理ppt癌痛的評估原則相信患者的主訴：主要依靠患者的主訴；鼓勵患者講述疼痛的感受和相關(guān)病史；鼓勵患者參與疼痛的評估。全面評估疼痛：了解癌癥疼痛病史、疼痛性質(zhì)、疼痛程度、疼痛對生活質(zhì)量的影響、鎮(zhèn)痛治療史、體檢及相關(guān)檢查。動態(tài)評估疼痛：評估疼痛的發(fā)作、治療效果及轉(zhuǎn)歸。有利于監(jiān)測疼痛病情變化、鎮(zhèn)痛治療效果、不良反應(yīng)，有利于調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的用藥劑量，以獲得理想鎮(zhèn)痛效果。54整理ppt癌痛的評估方法疼痛病史要全面：①疼痛部位及范圍；

②疼痛性質(zhì)；③疼痛程度；

④疼痛發(fā)作時間及頻率；

⑤疼痛發(fā)作相關(guān)因素；

⑥疼痛對生活質(zhì)量的影響；

⑦疼痛治療史腫瘤病史既往史及個人史必要的體檢影像學(xué)檢查包括X線、放射性核素骨掃描、核磁共振骨掃描等診斷性治療55整理ppt癌痛治療的目的持續(xù)、有效地消除或減輕疼痛降低藥物的不良反應(yīng)將疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量56整理ppt癌痛的治療方法病因治療：針對引起癌痛的病因（即癌癥本身、合并癥）進(jìn)行治療，如手術(shù)治療（根治性手術(shù)或姑息性手術(shù)）、放射治療（姑息性放療）、化療等。對于其他病因如合并感染進(jìn)行控制也可以緩解疼痛。鎮(zhèn)痛藥物治療——主要治療方法非藥物治療：心理治療包括心理情感支持、認(rèn)知治療、行為治療、暗示、催眠療法等。物理治療包括按摩、熱夫、冷敷、針灸等。神經(jīng)阻滯療法和神經(jīng)外科治療：用于鎮(zhèn)痛藥難以奏效或無法耐受不良反應(yīng)、癌痛部位相對局限的頑固性重度癌痛患者，可考慮選擇脊神經(jīng)或外周神經(jīng)阻滯麻醉、神經(jīng)破壞療法、神經(jīng)阻斷術(shù)。57整理ppt癌痛的藥物鎮(zhèn)痛治療——主要方法58整理ppt癌痛的藥物鎮(zhèn)痛治療5項(xiàng)基本原則首選無創(chuàng)途徑給藥：口服用藥、透皮貼劑、直腸栓劑，皮下或靜脈輸注；按時給藥：有規(guī)律地按規(guī)定間隔給予按階梯給藥：三階梯鎮(zhèn)痛用藥個體化給藥：從小劑量開始，逐步增加，無明顯不良反應(yīng)注意個體細(xì)節(jié)：密切監(jiān)護(hù)、觀察，及時采取必要措施59整理ppt藥物選擇和用藥方法

NSAIDs：基礎(chǔ)藥物；對輕度疼痛尤其是骨及軟組織疼痛效果肯定；合并用藥增加阿片類藥物作用；無耐藥性及依賴性，但有封頂效應(yīng)阿片類鎮(zhèn)痛藥：藥物種類、可選劑型多；根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、個體需要選用不同的藥物進(jìn)行個體劑量滴定，盡快達(dá)到無痛輔助用藥：指用于癌痛治療的各種輔助藥物，可用于癌痛三階梯治療的任一階段，可增強(qiáng)阿片類止痛藥的鎮(zhèn)痛作用，減少阿片類藥物的毒性反應(yīng)，改善臨床癥狀60整理ppt藥物選擇和用藥方法

（一）NSAIDs61整理ppt藥物選擇和用藥方法

（二）阿片類鎮(zhèn)痛藥

給藥途徑：無創(chuàng)為主，口服、透皮貼劑等，也可采用皮下注射，PCA初始劑量滴定：

即釋嗎啡滴定方案控釋嗎啡滴定方案

嗎啡轉(zhuǎn)換成芬太尼透皮貼劑(多瑞吉)

多瑞吉透皮貼劑的初始劑量滴定62整理ppt藥物選擇和用藥方法

（二）阿片類鎮(zhèn)痛藥

應(yīng)用緩釋阿片類藥物出現(xiàn)突發(fā)性疼痛時，使用解救劑量的短效阿片類藥物解救劑量：每小時可使用10—20％的24小時口服量出現(xiàn)呼吸抑制的處理：納洛酮0.4mg溶于生理鹽水10ml中，每2分鐘靜脈推注0.5ml，或?qū)⒓{洛酮0.8mg加入生理鹽水250ml中靜脈點(diǎn)滴63整理ppt藥物選擇和用藥方法

（二）阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類藥物臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)：①中度以上疼痛應(yīng)早期、足量應(yīng)用，根據(jù)病情調(diào)整劑量②應(yīng)用時重視對藥物不良反應(yīng)的預(yù)防③疼痛加劇時增加單次藥物劑量，不要增加給藥次數(shù)④接受即釋嗎啡治療者睡前可將劑量加倍⑤控釋片不可碾碎應(yīng)用⑥有疼痛強(qiáng)度及劑量滴定的記錄

64整理ppt藥物選擇和用藥方法

(三)輔助用藥皮質(zhì)類固醇——癥狀改善后即用最低有效劑量抗驚厥藥——卡馬西平、苯妥英、丙戊酸、氯硝安定、加巴噴丁抗抑郁藥——三環(huán)類（阿米替林）NMDA受體拮抗劑（N-甲基-D-天門冬氨酸）——氯胺酮可樂定（α2腎上腺素激動劑）——尤其適用于神經(jīng)病理性疼痛65整理ppt骨轉(zhuǎn)移疼痛的治療骨骼是癌癥轉(zhuǎn)移常見部位:乳腺癌、肺癌、腎癌等癌癥疼痛的最常見原因：可以存在于較長的自然生存時間內(nèi)阿片類鎮(zhèn)痛藥物配合放射治療及其他藥物治療有可能獲得較好的止痛效果，還可能降低病理性骨折等并發(fā)癥的危險(xiǎn)。阿片類+放療+非甾體類+雙磷酸鹽類（減少骨吸收）姑息性放射治療可有效控制疼痛，并可降低病理性骨折發(fā)生，顯效需要一定時間。大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移患者都可以耐受局部姑息性放療固定術(shù)用于已經(jīng)發(fā)生病理性骨折66整理ppt癌癥患者急性疼痛處理并非都是癌癥惡化導(dǎo)致：骨折、便秘、治療不良反應(yīng)、深靜脈血栓、感染等分清原因，針對性處理如癌癥惡化導(dǎo)致，治療惡性疾病為首選反復(fù)評估，調(diào)整止痛方案理療和心理治療必要時有創(chuàng)止痛67整理ppt治療伴隨或突發(fā)性疼痛的處理全身用鎮(zhèn)痛藥是主要方法使用速效阿片類需要頻繁單次給嗎啡治療突發(fā)疼痛者提示需要增加基礎(chǔ)阿片量快速滴定時可以皮下注射極度疼痛可以用PCA非甾體類抗炎藥可以減少阿片類用量三環(huán)類抗抑郁藥可治療神經(jīng)病理性疼痛，有較好利用價值68整理ppt急性疼痛的治療69整理ppt急性疼痛治療的意義急性疼痛不僅造成患者痛苦，而且可以帶來嚴(yán)重的心理生理損害，增加并發(fā)癥的發(fā)生率，延長恢復(fù)時間，增加致殘率和死亡率，間接導(dǎo)致增加醫(yī)療費(fèi)用70整理ppt急性疼痛的類型根據(jù)疼痛類型可分為：軀體痛，內(nèi)臟痛，神經(jīng)病理性疼痛。臨床上常見：手術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷燒傷后疼痛、分娩痛、急性帶狀皰疹痛、心絞痛、膽絞痛、腎絞痛等71整理ppt急性疼痛的治療原則對患者的教育和心理指導(dǎo)個體化鎮(zhèn)痛加強(qiáng)隨訪和評估宜盡早進(jìn)行提倡平衡鎮(zhèn)痛和多模式互補(bǔ)鎮(zhèn)痛及時發(fā)現(xiàn)和區(qū)分神經(jīng)病理性疼痛了解疼痛治療的目標(biāo)規(guī)范記錄72整理ppt患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）給藥途徑：皮下、靜脈、神經(jīng)叢給藥、椎管內(nèi)給藥（硬膜外腔患者自控鎮(zhèn)痛簡稱PCEA）等73整理ppt患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）優(yōu)點(diǎn)：自己可以控制疼痛，減少恐懼和焦慮容易適應(yīng)個體差異不良反應(yīng)小鎮(zhèn)痛效果好藥物總量較少74整理ppt多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛是采用多種藥物，不同給藥途徑給藥鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)：不良反應(yīng)小，鎮(zhèn)痛效果好，減少單種藥物總量，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)等75整理ppt急性疼痛的治療藥物對乙酰氨基酚非甾體類抗炎藥局部麻醉藥NMDA受體拮抗劑阿片類藥物76整理ppt慢性非癌痛的治療77整理ppt慢性非癌痛的治療慢性非癌痛通常是指非惡性腫瘤引起的、持續(xù)超過3個月的疼痛尚未有一致公認(rèn)可行的疼痛治療指南阿片類藥物治療非癌性疼痛存在誤區(qū)78整理ppt慢性非癌痛的治療慢性非癌痛的治療目的：緩解疼痛改善生理功能提高生活質(zhì)量79整理ppt慢性非癌痛的治療基本原則癌痛治療三階梯治療方法是鎮(zhèn)痛藥物種類和劑量選擇的規(guī)范，是慢性非癌痛治療的重要參考常用方法：藥物治療：第一步—非阿片類藥物第二步—弱阿片類藥物第三步—強(qiáng)阿片類藥物輔助用藥—三環(huán)類抗抑郁藥、抗驚厥藥、局麻藥非藥物性治療理療—針灸、熱療；精神治療—精神放松、認(rèn)知行為治療、催眠。

80整理ppt腰背痛的治療腰背痛是除頭痛外最常見的疼痛問題腰背痛是指下腰、腰骶、骶髂、髖、臀及下肢痛的總稱70%~80%的人一生中經(jīng)歷一次以上的腰背痛的困擾，30%患有腰背痛腰背痛導(dǎo)致運(yùn)動受限——加重疼痛，惡性循環(huán)81整理ppt腰背痛的治療腰背痛的分類：病因復(fù)雜、表現(xiàn)多樣、無統(tǒng)一分類原因：與肌肉、韌帶、骨關(guān)節(jié)病變有關(guān)，如退行性改變、外傷、炎癥、腫瘤等類型：非根性疼痛——非特異性根性疼痛——周圍神經(jīng)受壓牽涉痛——內(nèi)臟疾病82整理ppt腰背痛的治療診斷病史疼痛特征分析：包括疼痛部位、疼痛放射性、疼痛強(qiáng)度、疼痛時間特點(diǎn)、疼痛相關(guān)影響因素等臨床檢查：脊柱望診、觸診、叩診和按壓、脊柱功能檢查、神經(jīng)檢查等影像學(xué)檢查：X線、CT、MRI和骨密度檢查83整理ppt腰背痛的治療非藥物治療熱療冷敷超聲波治療電刺激藥物治療神經(jīng)阻滯：椎旁、骶管、硬膜外、關(guān)節(jié)腔、痛點(diǎn)手術(shù)治療針灸按摩腰背肌鍛煉84整理ppt腰背痛的治療藥物治療原則鎮(zhèn)痛藥的使用指征是疼痛的強(qiáng)度根據(jù)三階梯選擇藥物復(fù)合用藥，輔助用藥同時使用非藥物療法85整理ppt腰背痛的治療藥物治療建議疼痛＜1周——非甾體類抗炎藥（美洛昔康、塞來昔布）、氟西汀、局麻藥、可的松類疼痛1周~3個月——氟西汀、非甾體類抗炎藥、阿片類、局麻藥疼痛＞3個月——氟西汀、阿片類、抗抑郁藥、局麻藥、非甾體類抗炎藥86整理ppt骨關(guān)節(jié)痛的治療三大原因：骨關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)87整理ppt骨關(guān)節(jié)痛的治療關(guān)節(jié)炎全身治療的目的：減輕疼痛和關(guān)節(jié)僵硬增加關(guān)節(jié)活動范圍控制炎癥盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能預(yù)防和糾正畸形減緩疾病進(jìn)展提高生活質(zhì)量88整理ppt骨關(guān)節(jié)痛的治療對乙酰氨基酚—中至重度關(guān)節(jié)炎疼痛COX-2非甾體類抗炎藥—骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎阿片類—上述藥物療效較差時使用手術(shù)治療89整理pp