第二十四章抗心絞痛藥課件

第二十八章抗心絞痛藥（P254）

第二十八章抗心絞痛藥（P254）

心絞痛的概念心絞痛的病理生理機(jī)制心絞痛的類型治療心絞痛的原則心絞痛的藥物治療講授內(nèi)容心絞痛的概念講授內(nèi)容

心絞痛冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧綜合征，其典型臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛并向左上肢放散。心絞痛心絞痛的主要病理生理機(jī)制心肌需氧與供氧的平衡失調(diào)，致心肌暫時(shí)性缺血缺氧，代謝產(chǎn)物（乳酸、丙酮酸、組胺、類似激肽樣多肽、K+等）在心肌組織聚積，刺激心肌自主神經(jīng)傳入纖維末梢引起疼痛。心絞痛的主要病理生理機(jī)制FromthecoronaryarteriesTherightandleftcoronaryarteries,thefirstbranchesoftheaorta,carrybloodtomostofthemyocardium.FromtheTherightandleft根據(jù)世界衛(wèi)生組織“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”，臨床上心絞痛分為以下3種類型：

1．勞累性心絞痛舌下含服硝酸甘油可緩解2．自發(fā)性心絞痛心絞痛的發(fā)作與心肌耗氧量無(wú)明顯關(guān)系，多發(fā)于安靜狀態(tài)，發(fā)作時(shí)癥狀重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且不易被硝酸甘油緩解，包括：臥位型（休息或熟睡時(shí)）、變異型（為冠脈痙攣所誘發(fā)）3.混合性心絞痛特點(diǎn)是在心肌需氧量增加或無(wú)明顯增加時(shí)都可能發(fā)生。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”，臨床上主要病理病變：冠脈痙攣、冠脈狹窄、冠狀循環(huán)的小動(dòng)脈病變冠狀動(dòng)脈橫切面，顯示一側(cè)管壁明顯增厚，向腔內(nèi)突出呈月牙狀，管腔明顯狹窄，不規(guī)則主要病理病變：冠狀動(dòng)脈橫切面，顯示一側(cè)管壁明顯增厚，向腔內(nèi)突病因及病理機(jī)制

心絞痛冠脈痙攣心肌缺血缺氧心肌耗氧量增加冠脈狹窄無(wú)氧代謝產(chǎn)物：乳酸、丙酮酸、組胺、k+等聚積，刺激神經(jīng)末梢心室肌張力增加冠脈粥樣硬化或血栓心肌收縮力增加心率加快血氧供需失衡病因及病理機(jī)制心絞痛冠心肌缺血缺氧心冠無(wú)氧代謝產(chǎn)物：乳第一節(jié)常用的抗心絞痛藥物（P255）一、硝酸酯類硝酸甘油（nitroglycerin）功能基團(tuán)：O-NO2

是發(fā)揮療效的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。

CH2CHCH2OOONO2NO2NO2CH2CHCH2OOONO2NO2NO2【藥理作用】1.降低心肌耗氧量舒張全身V和A，減少V回心血量，擴(kuò)張容量血管而降低前負(fù)荷，降低心室舒張末期壓力及容量;擴(kuò)張小動(dòng)脈而降低后負(fù)荷，降低室壁肌張力及心肌氧耗。2.擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加缺血區(qū)血流灌注舒張較大的心外膜血管及狹窄的冠狀血管和側(cè)枝血管,使冠狀動(dòng)脈血流量重新分配，使血液從心外膜區(qū)域向心內(nèi)膜下缺血區(qū)流動(dòng)，增加缺血區(qū)的血流量

【藥理作用】

非缺血區(qū)缺血區(qū)對(duì)照硝酸酯類的效應(yīng)非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管非缺血區(qū)缺血區(qū)對(duì)照硝酸酯類的效應(yīng)非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管【藥理作用】3.降低左室的充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性冠狀動(dòng)脈從心外膜呈直角分支，貫穿心室壁成網(wǎng)狀分布于心內(nèi)膜下。4.保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞，減輕缺血性損傷硝酸甘油釋放一氧化氮（NO），促進(jìn)內(nèi)源性的PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽（

CGRP

）等物質(zhì)生成與釋放，這些物質(zhì)對(duì)心肌細(xì)胞均具有直接保護(hù)作用?！舅幚碜饔谩孔ⅲ航碘}素基因相關(guān)肽是一種具有強(qiáng)大舒血管作用和神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)作用的調(diào)節(jié)肽,對(duì)心臟具有正性變時(shí)、變力作用。1983年由Rosenfeld等應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn),由37個(gè)氨基酸組成。在體內(nèi)主要分布于神經(jīng)系統(tǒng),亦廣泛分布于心血管系統(tǒng)和肺組織內(nèi)。在心臟,主要存在于心房、心室、室間隔、竇房結(jié)、乳頭肌和冠狀動(dòng)脈壁的神經(jīng)纖維內(nèi)。第二十四章抗心絞痛藥課件P256【體內(nèi)過(guò)程】

舌下含服，經(jīng)口腔粘膜迅速吸收，1～2分鐘起效，維持20～30分鐘，血漿t1/2約為2～4分鐘肝中代謝排出：腎CH2CHCH2OOONO2NO2NO2P256CH2CHCH2OOONO2NO2NO2松弛血管機(jī)制Ca2+

MLCK-MLCKP血管平滑肌舒張NOcGMP依賴的PK鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（GC）

cGMP

硝酸酯類藥物MLCK：肌球蛋白輕鏈激酶松弛血管機(jī)制Ca2+MLCK-MLCK第二十四章抗心絞痛藥課件【臨床應(yīng)用】舌下含服硝酸甘油能迅速緩解各種類型的心絞痛。急性心梗：減少耗氧量、縮小梗塞面積心衰：降低心臟前、后負(fù)荷急性呼吸衰竭及肺動(dòng)脈高壓的治療【臨床應(yīng)用】舌下含服硝酸甘油能迅速緩解各種類型的心絞痛。【不良反應(yīng)】血管舒張所繼發(fā)：短時(shí)面頰部皮膚發(fā)紅；搏動(dòng)性頭痛；眼內(nèi)壓升高大劑量：體位性低血壓及暈厥劑量過(guò)大：加重心絞痛發(fā)作超劑量：高鐵血紅蛋白癥

耐受性連續(xù)用藥：耐受，巰基耗竭

【不良反應(yīng)】

起效慢15～30min

維持時(shí)間長(zhǎng)２～４h心絞痛的預(yù)防和心梗后心衰的長(zhǎng)期治療

硝酸異山梨酯isosorbidedinitrate

消心痛硝酸異山梨酯isosorbidedinitrate二、β腎上腺素受體拮抗藥（P258）

β受體阻斷藥：普萘洛爾、吲哚洛爾、噻馬洛爾

選擇性β1受體阻斷藥：阿替洛爾、美托洛爾、藥理作用1.降低心肌耗氧量：抑制心臟抑制心肌收縮而增大心室容積，延長(zhǎng)射血時(shí)間，相對(duì)增加心肌耗氧量2.改善心肌缺血區(qū)供血3.本類藥物因阻斷β受體：可抑制脂肪分解酶活性，減少心肌游離脂肪酸的含量；二、β腎上腺素受體拮抗藥（P258）

臨床應(yīng)用穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛，對(duì)兼患高血壓或心律失常者更適用心肌梗塞：縮小梗塞范圍與冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)的變異型心絞痛：不宜用α受體占優(yōu)勢(shì)+硝酸酯類：協(xié)同作用硝酸酯類：反射性心率加快β受體阻斷藥：增大心室容積，延長(zhǎng)射血時(shí)間+維拉帕米：嚴(yán)重的心臟抑制臨床應(yīng)用+硝酸酯類：協(xié)同作用抗心絞痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用⑴能減少各自的應(yīng)用劑量⑵互相取長(zhǎng)補(bǔ)短

①能抵消各自所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，如硝酸甘油通過(guò)擴(kuò)張外周血管，減少回心血量，能縮小普萘洛爾所引起的心室容積擴(kuò)大；普萘洛爾通過(guò)

受體阻斷能減慢硝酸甘油所引起的心率增快。②能提高抗心絞痛的療效，如兩藥都有增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；從而減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，增加運(yùn)動(dòng)耐力。硝酸甘油與普萘洛爾抗心絞痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用⑴能減少各自的應(yīng)用劑量硝酸甘油與普三、鈣通道阻滯藥硝苯地平，維拉帕米，地爾硫卓，普尼拉明抗心絞痛作用1.舒張冠脈：擴(kuò)張輸送血管及小阻力血管；增加側(cè)枝循環(huán)2.降低心肌耗氧量：抑制心肌收縮，減慢心率；擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)荷3.保護(hù)缺血心肌細(xì)胞：防止Ca2+

超載（overloading）三、鈣通道阻滯藥臨床應(yīng)用變異型心絞痛：硝苯地平不穩(wěn)定型心絞痛：不用急性心梗：促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)，縮小梗塞面積

硝苯地平+β受體阻斷藥第五節(jié)其他抗心絞痛藥物臨床應(yīng)用聯(lián)合用藥硝酸酯類和β受體阻斷藥合用：協(xié)同降低耗氧量，β受體阻斷藥可取消硝酸甘油所致反射性心率↑，而硝酸甘油可縮小β受體阻斷藥所致心室容積擴(kuò)大和外周阻力↑。硝酸酯類和CCB合用：擴(kuò)血管作用增加，硝酸酯類主要作用于V，CCB主要擴(kuò)張小A，且又有較強(qiáng)的擴(kuò)張冠脈作用。β受體阻斷藥和CCB合用：硝苯吡啶+心得安聯(lián)合用藥硝酸酯類和β受體阻斷藥合用：協(xié)同降低耗氧量，β受體阻第五節(jié)其它抗心絞痛藥尼可地爾釋放NO促進(jìn)K+外流抑制Ca2+內(nèi)流卡