第五篇-臨床營養(yǎng)學(xué)-公共營養(yǎng)師培訓(xùn)課程-教學(xué)課件

第五篇臨床營養(yǎng)學(xué)第五篇1中國居民膳食指南1.食物多樣化，以谷類為主；2.多吃蔬菜、水果和薯類；3.常吃乳類、豆類或其制品；4.常吃魚、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油；5.食量和體力活動要平衡，保持適宜體重；6.吃清淡少鹽的膳食；7.如飲酒要限量；8.吃清潔衛(wèi)生、不變質(zhì)的食物。中國居民膳食指南1.食物多樣化，以谷類為主；2第三節(jié)中國居民平衡膳食寶塔最頂層:是油脂類，每天不超過25克。第四層:是奶類和豆類食物，每天應(yīng)吃奶類及奶制品100克和豆類及制品50克。第三層:是動物性食物，每天應(yīng)吃125-200克；第二層:是蔬菜和水果，每天分別應(yīng)吃400-500克和100-200克；最底層:是谷類食物，每人每天應(yīng)吃300-500克。第三節(jié)中國居民平衡膳食寶塔最頂層:是油脂類，每天不超過25克3臨床營養(yǎng)概念和分類

Clinicalnutrition對于疾病狀態(tài)下的人，當(dāng)營養(yǎng)素的供給成為一種臨床治療或輔助治療手段時，稱為臨床營養(yǎng)。臨床營養(yǎng)概念和分類Clinicalnu4內(nèi)容臨床營養(yǎng)學(xué)營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)常見疾病的營養(yǎng)內(nèi)容臨床營養(yǎng)學(xué)營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)常見疾病的營養(yǎng)5營養(yǎng)與疾病的關(guān)系適當(dāng)預(yù)防疾病缺乏或過量扶正，提高免疫力引起某疾病治療某些疾病，輔助治療手段營養(yǎng)食物消化吸收障礙營養(yǎng)過度消耗疾病治療手段引起營養(yǎng)不良臨床營養(yǎng)與疾病的關(guān)系適當(dāng)預(yù)防疾病缺乏或過量扶正，提高免疫力引起某6第一章營養(yǎng)狀況評定一、營養(yǎng)不良及其分類宏量營養(yǎng)素缺乏和微量營養(yǎng)素缺乏.營養(yǎng)缺乏和營養(yǎng)過剩并存第一章營養(yǎng)狀況評定一、營養(yǎng)不良及其分類7蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良綜合癥Protein-energymalnutrition(PEM):ariseswhenthebody'sneedforproteinorenergy,orboth,isnotmetbythediet.Itismostcommonlyseenindevelopingcountries.TwoexamplesofPEMare:~Marasmus,alackofproteinandenergy(iestarvation).干瘦型~Kwashiorkor,alackofproteinbutenergyusuallyadequate水腫型混合型蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良綜合癥Protein-energymal8

（一）人體測量人體測量是評價人體營養(yǎng)狀況的主要方法之一。人體測量有兩大范疇：1.生長發(fā)育的測量；2.機(jī)體結(jié)構(gòu)測量。群體生長發(fā)育的測量可反映被測人群的營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)措施或營養(yǎng)干預(yù)的效果；個體生長發(fā)育測量可用于篩查或發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良，尤其是蛋白—能量營養(yǎng)不良。二、營養(yǎng)狀況評定方法

（一）人體測量二、營養(yǎng)狀況評定方法9人體測量常用指標(biāo)體重、身高：這是人體測量資料中最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)，可比較確切地反映人體營養(yǎng)狀況。

體重:簡單直接,但必須與身高結(jié)合起來評價.體重測定:同樣條件下,如衣服、時間、姿勢。體重感應(yīng)0.5kg,標(biāo)定。人體測量常用指標(biāo)體重、身高：這是人體測量資料中最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)，10人體測量常用指標(biāo)1.年齡別體重與年齡別身高

①身高別體重：可反映近期營養(yǎng)狀況；②新生兒體重：可反映母體營養(yǎng)狀況以及社會經(jīng)濟(jì)狀況。人體測量常用指標(biāo)1.年齡別體重與年齡別身高①身高別體重11身高1.65cm以上者：標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）＝身高-100。身高1.65cm以下者：標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）＝身高-105。按上式計算，標(biāo)準(zhǔn)體重在±10％以內(nèi)為正常；±20％以內(nèi)為過重或消瘦，超過±30％為肥胖或營養(yǎng)不良。按年齡體重指標(biāo)計算體重的公式嬰兒：前半年體重（kg）＝出生體重（kg）+月齡×0.7（kg）。后半年體重（kg）＝出生體重（kg）+6×0.7（kg）+（月齡-6）×0.5（kg）。2～12歲：體重（kg）＝年齡×2+8。按一定的公式計算參考值(理想)身高1.65cm以上者：標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）＝身高-100。按一12現(xiàn)實體重與標(biāo)準(zhǔn)體重比（IBM）IBM=實際體重/標(biāo)準(zhǔn)體重×100％，現(xiàn)實體重比標(biāo)準(zhǔn)體重（％）結(jié)果評價結(jié)果（％）體重狀況＜8080～9090～110110～120>120消瘦偏輕正常超重肥胖現(xiàn)實體重與標(biāo)準(zhǔn)體重比（IBM）IBM=實際體重/標(biāo)準(zhǔn)體重×113體重改變無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)時間中度體重喪失(%)重度體重喪失(%)1周1-2>21月5>53月7.5>7.56月10>10體重變化評定標(biāo)準(zhǔn)體重改變無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)時間中度體重喪失(%)14Kaup指數(shù)Kaup指數(shù)＝體重（Kg）/（身高cm）2×104Kaup指數(shù)＜10為消耗癥，10~13為營養(yǎng)不良，13~15為消瘦，15~19為正常，19~22為良好，＞22為肥胖。Kaup指數(shù)15身體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）BMI＝體重（Kg）/（身高m）2

判斷肥胖、正常、消瘦的標(biāo)準(zhǔn)分別為成年男性＞25、20~25、＜20，成年女性＞24、19~24、＜19亞洲成人BMI18.5~22.9，＜18.5為體重過輕，≥23為超重，23~24.9為肥胖前期，25~29.9為中度肥胖，≥30為重度肥胖。身體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）16我的情況姓名實際體重/標(biāo)準(zhǔn)體重體質(zhì)指標(biāo)營養(yǎng)狀況你對自己目前的營養(yǎng)狀況滿意嗎？我的情況姓名實際體重/標(biāo)準(zhǔn)體重體質(zhì)指標(biāo)營養(yǎng)狀況你對自己目前的17人體測量與評估2.脂肪貯存量測定：臨床常用皮褶厚度估計皮下脂肪消耗情況，作為評價能量攝入或肥胖的指標(biāo)常用指標(biāo)：①肱三頭肌皮褶厚度（TSF）；TSF是最常用的評價脂肪貯備及消耗的指標(biāo)。②肩胛下皮褶厚度；SSF③腹部皮褶厚度。ASF人體測量與評估2.脂肪貯存量測定：臨床常用皮褶厚度估18皮褶厚度TSF測量：。被測量者上臂自然下垂，取左上臂背側(cè)中點，即肩峰至尺骨鷹嘴連線中點上約2cm處，測定時皺褶兩邊的皮膚須對稱，以免造成人為誤差，注意皮褶計與上臂圍應(yīng)垂直。成人TSF參考值：男性8.3mm，女性為15.3mm，實測值相當(dāng)于正常值的90％為正常。SSF測量：取左肩胛骨下角下方約2cm處，將皮褶縱向提起，測量其厚度，測定方法同TSF測定，測量時皮褶計要與水平成45°角。測定結(jié)果判斷：以肩胛下皮褶厚度與TSF之和來判定，正常參考值為男性10～40mm，女性為20～50mm；男性>40mm、女性>50mm為肥胖；男性<10mm、女性<20mm為消瘦。皮褶厚度TSF測量：。被測量者上臂自然下垂，取左上臂背側(cè)中19ASF測量：取臍右側(cè)1cm處，將皮膚連同皮下組織于正中線平行捏起，不要用力加壓，用皮褶計測量距拇指1cm處的皮褶厚度，測定方法同TSF測定。三頭肌皮褶厚度、肩胛下部皮褶厚度、腹部皮褶厚度可反應(yīng)機(jī)體總體脂（TBF）水平，以下是計算總體脂公式，A、B、C分別代表三頭肌、肩胛下和腹部皮褶厚度（單位：mm）。TBF（％）＝0.91137A+0.17871B+0.15381C-3.60146結(jié)果＞20％者為肥胖。ASF測量：取臍右側(cè)1cm處，將皮膚連同皮下組織于正中線平20皮褶厚度主要表示皮下脂肪厚度，WHO推薦選用肩胛下、三頭肌和臍旁三個測量點。評價：肩胛下+三頭肌男女甚瘦<10mm<20mm中等10-40mm20-50mm肥胖>40mm>50mm皮褶厚度主要表示皮下脂肪厚度，WHO推薦選用21第五篇-臨床營養(yǎng)學(xué)-公共營養(yǎng)師培訓(xùn)課程-教學(xué)ppt課件22第五篇-臨床營養(yǎng)學(xué)-公共營養(yǎng)師培訓(xùn)課程-教學(xué)ppt課件23第五篇-臨床營養(yǎng)學(xué)-公共營養(yǎng)師培訓(xùn)課程-教學(xué)ppt課件24人體測量與評估3.骨骼肌含量測定常用上臂圍（MAC），MAC計算上臂肌圍（MAMC）和上臂肌面積（AMA）。這些指標(biāo)可反映肌蛋白消耗程度，是快速而簡便的評價指標(biāo)。人體測量與評估3.骨骼肌含量測定25上臂圍：左臂自然下垂，用軟皮尺先測出上臂重點位置，然后測上臂中點周長。上臂緊張圍：上臂斜平舉45度，手掌向上握拳用力屈肘，最粗處測量上臂圍：左臂自然下垂，用軟皮尺先測出上臂重點位置，然后測上臂26上臂圍評價：>90%為營養(yǎng)正常，平均值：男27.5cm80%~90%為輕度營養(yǎng)不良，女25.8cm60%~80%為中度營養(yǎng)不良，<60為嚴(yán)重營養(yǎng)不良。我國兒童1-5歲上臂圍13.5cm以上營養(yǎng)良好12.5-13.5cm營養(yǎng)中等12.5cm以下營養(yǎng)不良上臂圍評價：27上臂肌圍（MAMC)：MAMC=MAC(cm)-3.14×TSF(cm)平均值：男性25.3cm女性23.2cm評價標(biāo)準(zhǔn)同上上臂肌圍（MAMC)：28上臂肌面積（AMA)

AMA(cm2)=MAMC2/4π男性的無骨AMA(cm2)=MAMC2/4π-10cm2女性的無骨AMA(cm2)=MAMC2/4π-6.5cm2上臂肌面積（AMA)29骨骼肌生化指標(biāo)常測定肌酐/身高指數(shù)（CHI）。CHI是指受試者尿肌酐（Ucr）與其身高標(biāo)準(zhǔn)體重Ucr的比值。骨骼肌生化指標(biāo)30肌酐-身高指數(shù)

肌酐/身高指數(shù)（CHI）是指受試者尿肌酐（Ucr）與其身高標(biāo)準(zhǔn)體重Ucr的比值。評價標(biāo)準(zhǔn)：

90%~110%為營養(yǎng)正常，80%~90%為輕度營養(yǎng)不良，60%~80%為中度營養(yǎng)不良，<60為重度營養(yǎng)不良肌酐-身高指數(shù)31第五篇-臨床營養(yǎng)學(xué)-公共營養(yǎng)師培訓(xùn)課程-教學(xué)ppt課件32胸圍、腰圍胸圍：表示胸廓大小、肌肉發(fā)育狀況、人體寬度和厚度，一定程度反映身體形態(tài)和呼吸器官的發(fā)育，反映幼兒生長發(fā)育水平的重要指標(biāo)。腰圍：反映腹部皮下脂肪厚度和營養(yǎng)狀況、反映成年人體型，對成年人的體質(zhì)及其壽命有重要意義。胸圍、腰圍33腰帶越長，壽命越短

中心型肥胖指脂肪分布異常而以腹部最明顯，人體呈“棗核型”。腰圍/臀圍比值增高者（男性＞1.0，女性＞0.8）常伴有血液中葡萄糖、胰島素及血脂水平的增高。Kikuchi等觀察了2816例5～17歲的兒童，亦發(fā)現(xiàn)中心性肥胖的程度與血糖、胰島素水平及血脂水平呈正相關(guān)。腰圍與臀圍之比，雖然不能準(zhǔn)確預(yù)測死亡，卻是預(yù)測患心血管病危險的因素。腰臀圍比位于最高四分位者，其死于冠心病的危險9倍于位于最低四分位者，說明超重、肥胖與死亡率之間的明顯聯(lián)系還與人體同多余的脂肪所在部位有關(guān)。腰帶越長，壽命越短中心型肥胖指脂肪分布異常而以腹34（二）生化及實驗室指標(biāo)

利用生化方法測定食物、人體各種營養(yǎng)素、與營養(yǎng)素有關(guān)的指標(biāo)：如免疫、酶、激素等。為營養(yǎng)狀況評價提出客觀指標(biāo)。1.血漿白蛋白（1）血漿白蛋白：（2）血清前白蛋白：生物半衰期短、血清含量、少體庫量少，更敏感（二）生化及實驗室指標(biāo)利用生化方法測定食物、人體35血清白蛋白半衰期較短，約為20d，所以它對營養(yǎng)不良時合成蛋白質(zhì)前體的氨基酸缺乏反映比較敏感。評價標(biāo)準(zhǔn)：35～55g/L為正常；30～35g/L為輕度營養(yǎng)不良（輕度缺乏）；25～30g/L為中度營養(yǎng)不良（中度缺乏）；低于25g/L為重度營養(yǎng)不良（重度缺乏）。血清白蛋白半衰期較短，約為20d，所以它對營養(yǎng)不良時合成蛋362.氮平衡（nitrogenbalance）

是反映機(jī)體攝入氮和排出氮的關(guān)系的指標(biāo)，用來測試人體蛋白質(zhì)需要量和評價蛋白質(zhì)的營養(yǎng)價值。氮平衡＝攝入氮－（尿氮＋糞氮＋皮膚排出氮)零氮平衡（zeronitrogenbalance）正氮平衡（positivenitrogenbalance）負(fù)氮平衡（negativenitrogenbalance）一般攝入氮>排出氮5%2.氮平衡（nitrogenbalance）373.營養(yǎng)素測定蛋白質(zhì)/氨基酸氟煙酸脂類維生素A維生素B6碳水化合物維生素D葉酸鐵維生素E維生素B12硒維生素K鋅維生素C銅維生素B1碘維生素B23.營養(yǎng)素測定38人體營養(yǎng)水平鑒定生化檢驗參考指標(biāo)及臨界值人體營養(yǎng)水平鑒定生化檢驗參考指標(biāo)及臨界值39第五篇-臨床營養(yǎng)學(xué)-公共營養(yǎng)師培訓(xùn)課程-教學(xué)ppt課件404.免疫功能評定當(dāng)血清白蛋白低于30g/L或?qū)嶋H體重占理想體重的85％以下時，即存在蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，常伴有免疫功能下降，從而導(dǎo)致病人感染率和病死率升高。臨床上免疫功能評定常采用總淋巴細(xì)胞計數(shù)及遲發(fā)性超敏皮膚試驗。4.免疫功能評定41總淋巴計數(shù)TLC=淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)Х白細(xì)胞計數(shù)正常：>20Х108/L輕度營養(yǎng)不良：（12-20）Х108/L中度營養(yǎng)不良：（8-12）Х108/L重度營養(yǎng)不良：<8Х108/L總淋巴計數(shù)42遲發(fā)性超敏皮膚試驗該試驗是用不同抗原于前臂屈側(cè)表面不同部位皮內(nèi)注射0.1ml，待48h后測量接種處硬結(jié)直徑，大于5mm為正常。常用的抗原有鏈激酶/鏈道酶（SK-SD）、流行性腮腺炎病毒類、白色念珠菌提取液、植物血凝素和結(jié)核菌素等。遲發(fā)性超敏皮膚試驗43營養(yǎng)素與免疫力

免疫屏障：免疫防御、免疫穩(wěn)定、免疫監(jiān)視免疫部隊：胸腺依賴性淋巴細(xì)胞囊依賴性淋巴細(xì)胞免疫戰(zhàn)士：淋巴細(xì)胞（T、B)巨噬細(xì)胞殺傷細(xì)胞（又稱NK細(xì)胞）營養(yǎng)素與免疫力免疫屏障：免疫防御、免疫穩(wěn)定、免疫監(jiān)視44

人體防御防線第一道防線：皮膚和粘膜第二道防線：吞噬細(xì)胞或巨噬細(xì)胞

免疫器官中樞免疫器官外周免疫器官另外脾臟、肝臟等人體防御防線45與免疫力有關(guān)的營養(yǎng)素

蛋白質(zhì)（基礎(chǔ))維生素（維生素C、維生素E、胡蘿卜素）微量元素（鐵、鋅、硒、銅、錳）與免疫力有關(guān)的營養(yǎng)素蛋白質(zhì)（基礎(chǔ))46（三）臨床檢查

臨床檢查包括詢問病史、主訴癥狀及尋找與營養(yǎng)狀況改變有關(guān)的體征。檢查要注意如下幾個方面：頭發(fā)、面色、眼、唇、舌、齒、齦、面（浮腫）、皮膚、指甲、心血管、消化、神經(jīng)等。（三）臨床檢查臨床檢查包括詢問病史、47目的是根據(jù)癥狀和體征檢查營養(yǎng)不足癥和缺乏癥，是一種營養(yǎng)失調(diào)的臨床檢查。目的是根據(jù)癥狀和體征檢查營養(yǎng)不足癥和缺乏癥，是一種營養(yǎng)失調(diào)的48SOAP營養(yǎng)評價方法SOAP是主觀詢問（subjective）、客觀檢查（objective）、評價（assessment）和營養(yǎng)治療計劃（plan）英文字頭的縮寫，此法方便、簡單、易行，包括了咨詢的主要內(nèi)容。SOAP營養(yǎng)評價方法SOAP是主觀詢