王麗娜教授血熱陽盛法治療經(jīng)方論案

王麗娜教授血熱陽盛法治療經(jīng)方論案

王立納教授是第六批全國著名中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承下來的教師。他從事婦科臨床工作30多年，對月經(jīng)前疾病的治療和早期診斷有豐富的經(jīng)驗。經(jīng)期提前7d以上，甚至10余天一行，連續(xù)2個周期以上者，稱為“月經(jīng)先期”1從熱理論到月經(jīng)早的病因、發(fā)病機制和理論來源中醫(yī)對月經(jīng)先期認識散見于歷代古醫(yī)典籍。主要病機為沖任不固，經(jīng)血失于制約，先期而至2基于發(fā)燒理論和月經(jīng)提前辨證論治的基礎(chǔ)2.1《血證論》等經(jīng)病血熱以陽盛血熱、陰虛血熱、肝郁血熱為主，或是先天不足，又或是后天飲食辛燥助陽之品，感受熱邪可導(dǎo)致陽盛血熱;感受病邪久則傷陰，虛熱內(nèi)生致使陰虛血熱;情志抑郁，肝郁久化熱，總之，三者均可致血熱，熱擾沖任-胞宮，迫血下行，經(jīng)血提前來潮。臨床醫(yī)家治療本病血熱證方藥諸多且不盡相同，清代吳謙《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》指出月經(jīng)先期以月經(jīng)量、色、質(zhì)為辨證依據(jù)，吳氏指出陽盛實熱者用芩連四物湯清熱瀉火;陰虛虛熱用四物湯加牡丹皮、地骨皮，涼血滋陰?！陡登嘀髋啤分赋觥瓣柺⒀獰?清經(jīng)散，陰虛血熱-兩地湯”的治療法則，被后世廣泛應(yīng)用于臨床，卓有成效。黃繩武在《傅青主女科評注》中指出“清經(jīng)散法在清熱而不傷水，兩地湯妙在壯水以制陽光。清經(jīng)散……重在少少清火而水不傷，略略滋腎而或不亢……兩地湯……全方不犯苦寒清熱……補陰配陽，從而達到水盛而火自平，陰生而經(jīng)自調(diào)之目的”。肝主疏泄，主藏血和調(diào)節(jié)血量，胞宮行血恰以血為用，故月經(jīng)病與肝的生理功能密切相關(guān)?！堆C論》曰:“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達，不致遏郁，則血脈通暢”。葉天士臨證注重情志因素，亦有治病先治肝之說。肝郁久化熱，迫血下行，《內(nèi)科摘要》以丹梔逍遙散疏肝解郁，清熱調(diào)經(jīng)，肝氣暢達，肝熱得清，熱清血寧，則經(jīng)水如期。2.2補中益氣湯，補腎陰氣不固氣虛主要是脾氣虛、腎氣虛。補腎是調(diào)經(jīng)之本，脾健則經(jīng)血生化有源，月經(jīng)可按時來潮，而月經(jīng)先期常伴月經(jīng)量多，陰津、陰氣隨經(jīng)血丟失，其涼潤作用減弱，虛熱內(nèi)生，燥熱傷陰，加重病情，故常添加滋陰填精之品清熱調(diào)經(jīng)?！毒霸廊珪吩?“無火而先期，或補中氣，或固命門……脾腎陰氣不固者，宜固陰煎、五陰煎、秘元煎”。《女科撮要》記載:“先期而至者……有因脾經(jīng)血燥”，又指出歸脾湯可治“脾經(jīng)血燥先期”。若精血暗耗，腎陰虧虛日久，陰虛內(nèi)熱，熱伏沖任，血海不寧，經(jīng)血亦先期而下?！吨嗅t(yī)婦科學(xué)》治療月經(jīng)先期病以補中益氣湯補脾益氣，攝血調(diào)經(jīng)，兼甘溫除熱;以固陰煎補益腎氣，滋陰填精，固沖調(diào)經(jīng)。補中益氣湯出自《脾胃論》:“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位……蓋陰火上沖”。本方原為氣虛發(fā)熱所設(shè)，治飲食勞倦所傷脾胃，升降失司，陰火則上乘土位發(fā)熱之證，月經(jīng)先期用此方亦可為從熱論治提供理論依據(jù)。固陰煎出自《景岳全書》，全方育陰潛陽，能清瀉腎火，抑制下焦出血?？傊瑹o論是脾氣虛還是腎氣虛，用藥辨證均兼顧熱證，從熱論治，亦或甘溫除熱，亦或滋陰清熱。3病例13.1麻黃熱陽火之證患者張某，女，32歲。2018年3月8日初診。主訴:月經(jīng)先期9個月余?，F(xiàn)病史:9個月前天氣炎熱時患者于外地出差，正值月經(jīng)來潮，當(dāng)時無不適，此后月經(jīng)均提前10d，經(jīng)量較前增多，色深紅，質(zhì)黏稠，5d凈，白帶較多，色黃，無臭味，心煩、失眠，口干，小便黃，大便偏干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。經(jīng)產(chǎn)史:患者13歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)規(guī)律，周期28d，經(jīng)期5d，量偏多，色鮮紅，末次月經(jīng)(LMP):2018年2月25日，孕2產(chǎn)2。既往史:平素體健，無特殊;輔助檢查:B超顯示內(nèi)膜7.0mm，子宮附件未見異常;性激素檢查未見異常。中醫(yī)診斷:月經(jīng)先期，證型:血熱陽火之證;西醫(yī)診斷:黃體功能不足(黃體期縮短)。治法:清熱涼血調(diào)經(jīng)。自擬方藥:牡丹皮15g，地骨皮15g，黃柏12g，青蒿20g，玄參20g，熟地黃15g，白芍15g，醋香附10g，柴胡10g，生梔子10g，當(dāng)歸10g，薏苡仁15g，白術(shù)10g，牡蠣30g，金櫻子20g，炙甘草10g。7劑，水煎服，日1劑分早晚服。二診(2018年3月15日):據(jù)述藥后帶下較前減少，脈滑數(shù)，舌質(zhì)紅、苔薄白，仍防月經(jīng)先期，照前方續(xù)進5劑。三診(2018年3月20日):月經(jīng)于今晨來潮，提前5d，色紅，量中等，脈滑，舌質(zhì)紅、苔薄白。又囑經(jīng)后繼服前方14劑。3個月后隨訪:月經(jīng)周期正常，未再提前，無其他癥狀出現(xiàn)。按:中醫(yī)學(xué)認為月經(jīng)先期與氣血臟腑功能失調(diào)，沖任督帶損傷相關(guān)?；颊?3歲月經(jīng)來潮，量偏多，色鮮紅，辨證屬陽盛體質(zhì)，又因出差感受熱邪，熱擾沖任胞宮，傷及血海，經(jīng)血妄行，故量偏多，色鮮紅;熱甚津傷則口干，小便黃，大便偏干;熱擾心神，故心煩、失眠;熱邪夾濕，故白帶量多，色黃;久病患者長期處于焦慮、壓抑狀態(tài)，氣郁血熱，故舌紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)，均為熱盛于里之象。治療上，王教授結(jié)合西醫(yī)理論分析發(fā)病原因及機制，中醫(yī)辨證，病癥結(jié)合，方藥以清經(jīng)散聯(lián)合疏肝瀉熱中藥化裁，清經(jīng)散具有“清火之良方，調(diào)經(jīng)之妙法”之稱，清火而不傷水，以達到清熱養(yǎng)陰、涼血調(diào)經(jīng)的目的。方中以清熱瀉火藥為主，抑陽配陰，少佐滋陰藥，使火瀉而液不傷。牡丹皮、黃柏、青蒿、玄參清熱涼血、瀉血分之熱;地骨皮、熟地黃瀉腎火、滋腎水;陽盛傷陰，不能柔肝養(yǎng)肝，致肝失調(diào)達，疏泄受阻，郁久化熱，傷及血絡(luò)，則出血，以白芍益陰斂肝;醋香附、柴胡疏肝調(diào)經(jīng);生梔子清肝瀉火、涼血泄熱;氣滯血瘀，血不循經(jīng)外溢，以玄參、當(dāng)歸可活血調(diào)經(jīng);火旺擾心，心神不寧，以薏苡仁、白術(shù)健脾行水泄熱;加牡蠣又可寧心;熱擾精室，以金櫻子固崩止帶、交通心腎;炙甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究3.2輔助檢查及結(jié)果患者張某，女，22歲。2018年8月20日初診。主訴:月經(jīng)周期提前1年?，F(xiàn)病史:近1年來無明顯誘因月經(jīng)周期縮短，平均20d來潮一次，3d凈，經(jīng)量可，色淡、質(zhì)稀，時有血塊，痛經(jīng)可耐，經(jīng)前伴頭暈耳鳴，心煩少寐，多夢易醒，健忘，自覺腰膝酸軟，乏力，小便可，大便易溏，舌淡暗，苔薄黃，脈沉細。經(jīng)產(chǎn)史:患者14歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)規(guī)律，周期30d，經(jīng)期5d，量色可，末次月經(jīng)(LMP):2018年8月13日，未婚未孕。既往史:平素體健，無特殊。輔助檢查:性激素(月經(jīng)第4天)基礎(chǔ)狀態(tài):卵泡刺激素(FSH):12.77U/L，黃體生成素(LH):5.48U/L，雌二醇(E按:腎為水陰，“經(jīng)水出諸腎”，脾生陰血，為“氣血生化之源”，脾腎虛弱，陰津乏源則陰火內(nèi)生，熱擾血海，沖任不固，故經(jīng)血先期而下。脾腎不足，陽氣虛弱，血失溫煦，經(jīng)色淡暗，質(zhì)清稀;精血不足，不能上榮于腦，故頭暈、健忘;脾虛中氣不足，故精神萎靡乏力;腎精虧虛，不能上承于心，心火偏亢失于下降，心腎不交，少寐多夢;腰為腎之府，腎開竅于耳，腎虛則腰膝酸軟，耳鳴;腎陽不足、命門火衰則不能厚腸道，司二陰，故時見大便稀溏;陽損及陰，煩躁升火，則心煩少寐，多夢易醒。原方中以鹽菟絲子、五味子、杜仲、熟地黃益腎調(diào)補沖任;山萸肉、枸杞子滋補腎陰，養(yǎng)精血，聯(lián)合淫羊藿、巴戟天溫補腎陽，固沖調(diào)經(jīng)，使得陰平陽秘;人參、山藥健脾益胃，氣血精微充足，脾腎得養(yǎng);當(dāng)歸補血活血調(diào)經(jīng);患者屬陰虛微火，以石斛、黃精補脾益腎，滋陰清熱;制遠志安神益智，交通心腎;肝腎同為沖任之本，陰虧則水不涵木，肝郁氣滯，郁而化熱，以柴胡、郁金疏肝以散血中之郁滯;炙甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，補腎中藥具有調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌功效及免疫調(diào)節(jié)作用。補腎中藥4中醫(yī)病因病相結(jié)合王麗娜教授