各類腫瘤的治療原則

各類腫瘤的治療原則

一、頭頸部惡性腫瘤頭頸部惡性腫瘤是指顱底到鎖骨上、頸椎前這一解剖范圍內(nèi)的所有惡性腫瘤，這些腫瘤可以頸部軟組織和甲狀腺等部位，一般不包括顱內(nèi)、頸椎及眼內(nèi)的腫瘤。頭頸部的惡性腫瘤大部分為鱗癌。本章只討論鼻咽癌、鼻腔和鼻旁竇惡性腫瘤、喉癌和甲狀腺癌。來源于耳鼻咽喉、口腔、涎腺、頭面部軟組織、來源于耳鼻咽喉、口腔、涎腺、頭面部軟組織、【頭頸部惡性腫瘤的治療原則】抗腫瘤藥物治療前需取得明確的病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷，治療期間應(yīng)定期評估療效。頭頸部惡性腫瘤的治療方法復(fù)雜，各種治療手段間的配合繁復(fù)，對個(gè)體化的要求較高，因此建議在有經(jīng)驗(yàn)的中心治療，并且以綜合治療組（MDT）的形式開展。成并發(fā)癥，疾病本身和治療都可能影響患者的營養(yǎng)狀況，因此需重視患者的營養(yǎng)支持治療、并發(fā)癥的預(yù)防與處理。還需重視患者的對癥治療和護(hù)理。在制定治療計(jì)劃時(shí)，應(yīng)充分考慮到患者的耐受性?；颊叩暮喜Y會影響診斷、治療、預(yù)后和生活質(zhì)量。合并癥評價(jià)應(yīng)在治療前完成，在制定整個(gè)治療計(jì)劃時(shí)應(yīng)考慮合并癥因素。應(yīng)重視生活質(zhì)量的評估與改善。由于同步化放療的效果優(yōu)于單純放療或序貫化放療，但不良反應(yīng)較重。因此建議在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行，并需重視不良反應(yīng)的處理。鼓勵患者戒煙、戒酒，以免降低療效。（一）鼻咽癌鼻咽癌傳統(tǒng)上的標(biāo)準(zhǔn)治療是放療，但這一疾病在頭頸部腫瘤中最易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并且局部晚期鼻咽癌在單純放療后局部復(fù)發(fā)率也較高，化療在本病的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用?！具m用范圍和治療目標(biāo)】同步放化療和輔助化療：對于局部晚期的鼻咽癌患者，同步化放療序貫輔助化療，與單純放療相比，可降低局部、區(qū)域和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率，提高無進(jìn)展生存率和總生存率。這一治療策略適于T1-2aN1-3M0以及T2b-4NO-3M0的患者。在同步化放療后可加用。對于III/IV期鼻咽癌，可采用靶向治療聯(lián)合放療。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的單純化療:對于M1患者,先行化療，若達(dá)到完全緩解可行根治性放療。【藥物臨床應(yīng)用】同步化放療序貫輔助化療：同步化放療中采用順鉑單藥，輔助化療方案采用順鉑/5-氟尿嘧啶。靶向治療聯(lián)合放療：采用尼妥珠單抗。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的化療：化療采用含鉑的聯(lián)合化療方案，具體參閱喉癌部分。此外，吉西他濱對鼻咽癌有效。（二）鼻腔和鼻旁竇惡性腫瘤原發(fā)于鼻腔和鼻旁竇的惡性腫瘤以鱗癌最為常見，也包括腺癌、肉瘤、淋巴瘤、惡性黑色素瘤、成感覺神經(jīng)細(xì)胞瘤（成嗅神經(jīng)細(xì)胞瘤）以及鼻腔鼻旁竇未分化癌等。原發(fā)于蝶竇和額竇的腫瘤較為罕見?！具m用范圍和治療目標(biāo)】1?可切除病例的術(shù)后同步化放療：手術(shù)完整切除后，若有不良預(yù)后因素（切緣陽性或侵及顱內(nèi)），可考慮行化/放療。上頜竇癌術(shù)后神經(jīng)周圍侵犯時(shí)，應(yīng)考慮化/放療。術(shù)后同步化/放療的目的是減少局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2?不可切除、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)病例的同步化放療和單純化療：此部分內(nèi)容參閱喉癌。淋巴瘤、惡性黑色素瘤、成感覺神經(jīng)細(xì)胞瘤、鼻腔鼻旁竇未分化癌應(yīng)進(jìn)行全身化療。【藥物臨床應(yīng)用】鼻腔和鼻旁竇鱗癌化療和同步化放療的方案選擇參閱喉癌部分，但淋巴瘤、惡性黑色素瘤、成感覺神經(jīng)細(xì)胞瘤和鼻腔鼻旁竇未分化癌的化療方案依據(jù)各自病理類型決定，與喉癌不同。（三）喉癌喉癌根據(jù)原發(fā)腫瘤部位的不同分為聲門上型、聲門型和聲門下型3類，其中聲門上型占30%-35%，聲門型占60%-65%，聲門下型僅占約5%。聲門型喉癌大部分為早期，治愈率較高。由于聲門上區(qū)有豐富的淋巴引流，故淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見，需更強(qiáng)的局部和全身性治療。【適用范圍和治療目標(biāo)】可切除病例：對于可切除病例，治療目標(biāo)為治愈?；熢诳汕谐±械膽?yīng)用主要為同步化放療。（1）同步化放療：同步化放療用于可切除病例，可作為喉部保全手段，或作為術(shù)后輔助治療。前者可以避免手術(shù)所致的功能障礙（如發(fā)音與吞咽），后者可改善局部區(qū)域控制率和無瘤生存率及總生存率。（2）誘導(dǎo)化療：一般是在同步化放療前使用，較少單獨(dú)應(yīng)用。同步化放療和誘導(dǎo)化療在喉癌中的應(yīng)用指征詳見表2。2?不可切除病例：對不可切除病例，治療仍力求治愈。對于體力狀態(tài)為ECOG評分0或1的患者，標(biāo)準(zhǔn)治療為同步化放療，也可考慮誘導(dǎo)化療后同步化放療。體力狀態(tài)ECOG評分為2的患者，推薦的治療為單純放療或同步化放療。對于ECOG評分為3的患者，推薦的治療手段一般為單獨(dú)放療，對于某些患者可給予最佳支持治療。3?復(fù)發(fā)病例：可切除的局部復(fù)發(fā)性腫瘤推薦手術(shù)切除，若無放療史，通常加用放療。若復(fù)發(fā)腫瘤不可切除且無放療史，則推薦ECOG評分為0或1的患者使用同步化放療。對于不適合根治性放療或手術(shù)的復(fù)發(fā)性腫瘤，治療方案和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例一致。

4?遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例：治療目的為延長生存期或提高生活質(zhì)量?？鼓[瘤藥物治療是主要治療手段，包括細(xì)胞毒類藥物治療和分子靶向藥物治療。含順鉑方案可延長生存期。聯(lián)合化療與單藥相比，緩解率提高但總生存期無明顯延長。體力狀態(tài)良好（ECOG評分為0-1）的患者可給予聯(lián)合或單藥化療；ECOG評分為2的患者，更適合用單藥化療或最佳支持治療。ECOG評分為3的患者應(yīng)接受最佳支持治療。表2化療在可切除喉癌中的應(yīng)用

聲門上型同步化放喉需要全喉切除,大多數(shù)T3,N2-3誘導(dǎo)化療

后同步需要全喉切除,大多數(shù)T3,N2-3聲門型需要全喉切除表2化療在可切除喉癌中的應(yīng)用

聲門上型同步化放喉需要全喉切除,大多數(shù)T3,N2-3誘導(dǎo)化療

后同步需要全喉切除,大多數(shù)T3,N2-3聲門型需要全喉切除大多數(shù)T3，N0-1需要全喉切除，大多數(shù)T3，N2-3需要全喉切除，大多數(shù)T3,N2-3和經(jīng)化放療術(shù)同步化放療不需要全喉切除，T1-2,N+化放療術(shù)同步化放療不需要全喉切除，T1-2,N+和選擇性的T3-4a,N0-1且有不良預(yù)后因素需要全喉切除,大多數(shù)T3,N2-3且有不良預(yù)后因素選擇的T4a-需要全喉切除大多數(shù)T3,N1且有不良預(yù)后因素需要全喉切除，大多數(shù)T3,N2-3且有不良預(yù)后因素T4a，任何NT4a，任何N~【藥物臨床應(yīng)用】可切除病例：(1)同步化放療：以喉部保全為目的的同步化放療，與放療聯(lián)合使用的化療方案，推薦順鉑單藥。其他可選用的方案包括：5-氟尿嘧啶/羥基脲、順鉑/紫杉醇、順鉑/持續(xù)靜脈輸注5-氟尿嘧啶、卡鉑/持續(xù)靜脈輸注5-氟尿嘧啶，或西妥昔單抗單藥。術(shù)后輔助化放療應(yīng)釆用順鉑單藥。誘導(dǎo)化療：推薦使用多西他賽/順鉑/5-氟尿嘧啶或順鉑/5-氟尿嘧啶。不可切除病例：同步化放療中應(yīng)采用順鉑單藥或含卡鉑的方案。誘導(dǎo)化療采用含順鉑方案。復(fù)發(fā)病例：同步化放療采用含順鉑或卡鉑的方案。對于不適合根治性放療或手術(shù)的復(fù)發(fā)性腫瘤，治療方案和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例一致。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例：常用的單藥包括順鉑、卡鉑、紫杉醇、多西他賽、5-氟尿嘧啶、甲氨喋吟、異環(huán)磷酰胺、博來霉素和西妥昔單抗。常用聯(lián)合方案包括：順鉑或卡鉑+5-氟尿嘧啶土西妥昔單抗、順鉑或卡鉑+紫杉醇、順鉑+西妥昔單抗。（四）甲狀腺癌甲狀腺癌是發(fā)生于內(nèi)分泌系統(tǒng)的腫瘤，主要分為三種病理類型：分化型（包括乳頭狀癌、濾泡癌、Hurthle細(xì)胞癌）、髓樣癌和間變癌（未分化癌），其中分化型超過90%。甲狀腺癌的治療手段包括手術(shù)、放療、131I放射性核素治療等，抗腫瘤藥物治療其次?！舅幬镏委熢瓌t】抗腫瘤藥物治療前需取得明確的病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷。抗腫瘤藥物治療期間應(yīng)定期評估療效,并重視不良反應(yīng)的監(jiān)測和處理。晚期患者抗腫瘤藥物治療的療效有限,推薦患者參加合適的臨床研究?！具m用范圍和治療目標(biāo)】分化型甲狀腺癌：分化型甲狀腺癌，術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)或殘存病灶，應(yīng)行左旋甲狀腺素治療使TSH保持低水平，以減少疾病復(fù)發(fā)，延緩疾病進(jìn)展。對于不適合手術(shù)、放療或放射性核素治療的晚期患者，可參加臨床研究，或考慮靶向治療和細(xì)胞毒類藥物治療。甲狀腺髓樣癌：晚期播散性病例可在以下治療中選擇：臨床研究、局部減癥性放療、靶向治療、細(xì)胞毒類藥物或最佳支持治療。間變癌:

=J間變癌惡性程度高，治療選擇包括：臨床研究、化放療或最佳支持治療。=J【藥物臨床應(yīng)用】分化型甲狀腺癌：患者服用左旋甲狀腺素時(shí)應(yīng)監(jiān)測血TSH水平。對于殘存腫瘤或高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)使TSH水平保持在0.1mU/L以下，低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者的TSH水平可略低于或略高于正常值低限。已無瘤生存數(shù)年的患者其TSH水平可維持在正常值范圍內(nèi)。TSH長期抑制的患者需保障足量的鈣(1200mg/d)和維生素D(800U/d)攝入。晚期患者的靶向治療可使用小分子酪氨酸激酶抑制劑(如索拉非尼或舒尼替尼),化療應(yīng)采用含多柔比星的方案。甲狀腺髓樣癌：靶向治療可使用小分子酪氨酸激酶抑制劑(如索拉非尼或舒尼替尼),化療應(yīng)選用含達(dá)卡巴嗪的方案。間變癌：化療與放療結(jié)合使用，采用增敏劑量的多柔比星。二、胸部腫瘤(一)非小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌(Non-SmallCellLungCancer,NSCLC)包括鱗癌、腺癌和大細(xì)胞癌。早期非小細(xì)胞肺癌的治療以手術(shù)為主，化療和放療作為輔助。局部晚期患者需要根據(jù)具體病情，綜合使用多種治療手段。晚期患者的治療以內(nèi)科治療為主，放療作為輔助。【藥物治療原則】抗腫瘤藥物治療前需取得明確的病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷?？鼓[瘤藥物治療期間應(yīng)定期評估療效，并重視不良反應(yīng)的監(jiān)測和處理。晚期患者的一線治療推薦4-6個(gè)周期，部分患者行維持治療有益。二線和三線化療時(shí)應(yīng)充分考慮患者的耐受性。研究表明，表皮生長因子受體的基因型與表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑的療效相關(guān)，突變型的效果好。對于皿期患者，同步化放療的效果優(yōu)于序貫化放療，但不良反應(yīng)較重。建議在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行，并需重視不良反應(yīng)的處理。【適用范圍和治療目標(biāo)】1?姑息性藥物治療：用于IIIB期和IV期患者的初始治療，以及化療后復(fù)發(fā)的患者?？梢詼p輕患者的癥狀，改善生活質(zhì)量，延長生存期。細(xì)胞毒類藥物和分子靶向藥物均可用于姑息治療。接受細(xì)胞毒類藥物治療的患者ECOG評分應(yīng)為0-2。對于化療4-6周期后近期療效評價(jià)為緩解或穩(wěn)定的患者，維持治療有益。輔助化療，可以消滅可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶，提高治愈率和生存率。適用于II期和IA期患者，也用于有選擇的I期患者和經(jīng)手術(shù)治療的少數(shù)IIIB期患者。3?新輔助化療：對部分患者可以降低腫瘤負(fù)荷并及早控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，抑制術(shù)中腫瘤播散;使不能手術(shù)變?yōu)榭梢允中g(shù)。主要用于IIIA期患者。4?同步化放療：與放療配合，某些藥物有放射增敏作用，如順鉑、紫杉醇等。主要用于IIIA和IIIB期患者?！舅幬锱R床應(yīng)用】姑息性藥物治療：一線治療：化療釆用含鉑兩藥方案靜脈注射。鉑類可以釆用順鉑或卡鉑，與鉑類聯(lián)合的常用藥物包括紫杉醇、多西他賽、吉西他濱和長春瑞濱等，其他如伊立替康、依托泊苷和長春花堿等也可使用。對于不能耐受含鉑方案的患者，不含鉑的兩藥化療方案可作為備選方案。ECOG評分為2的患者或老年患者，可使用單藥方案或兩藥方案。順鉑聯(lián)合長春瑞濱化療時(shí)可以聯(lián)合重組人內(nèi)皮抑制素。我國已批準(zhǔn)吉非替尼單藥用于表皮生長因子受體酪氨酸激酶基因具有敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞(NSCLC)患者的一線治療。以下藥物經(jīng)臨床研究表明可用于一線治療，但目前我國尚未獲批準(zhǔn)相應(yīng)適應(yīng)證：對于表皮生長因子受體突變陽性的患者，給予厄洛替尼；對于非鱗癌且無顯著咯血的患者，給予貝伐珠單抗聯(lián)合化療；對于非鱗癌的患者，給予培美曲塞聯(lián)合順鉑；對于非小細(xì)胞肺癌患者，給予西妥昔單抗聯(lián)合長春瑞濱/順鉑。維持治療：對于經(jīng)4個(gè)周期以鉑類為基礎(chǔ)的一線化療后未出現(xiàn)進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性的非鱗狀細(xì)胞型非小細(xì)胞肺癌患者，可采用培美曲塞維持治療。此外，臨床研究表明采取以下維持治療有益，但我國尚未批準(zhǔn)適應(yīng)證：①延續(xù)性維持治療：對于非鱗癌，一線方案分別含有貝伐珠單抗或西妥昔單抗，采用相應(yīng)藥物單藥維持治療，而對于鱗癌患者，一線方案含有西妥昔單抗者，采用此藥單藥維持；②換藥維持：一線方案分別不含有厄洛替尼或多西他賽者，分別采用相應(yīng)藥物單藥維持治療。其他的治療選擇包括使用原方案至疾病進(jìn)展或觀察。二線治療：可采用多西他賽單藥靜脈注射或吉非替尼單藥口服，對于非鱗狀細(xì)胞型非小細(xì)胞肺癌亦可培美曲塞單藥靜脈注射。我國批準(zhǔn)吉非替尼治療既往接受過化學(xué)治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌，既往化學(xué)治療主要是指鉑劑和多西紫杉醇治療。美國和歐盟已批準(zhǔn)厄洛替尼用于至少一個(gè)化療方案治療失敗的局部晚期和轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌，但我國尚未批準(zhǔn)該藥二線治療的適應(yīng)證。三線治療：我國批準(zhǔn)的厄洛替尼適應(yīng)證是：用于兩個(gè)或兩個(gè)以上化療方案失敗的局部晚期或轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌的治療。對于未用過表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑的患者，吉非替尼可作為三線治療藥物。其他對晚期非小細(xì)胞肺癌有效的藥物包括：異環(huán)磷酰胺、絲裂霉素等，也可用于晚期或轉(zhuǎn)移患者的姑息治療，但療效不如推薦方案。輔助化療：長春瑞濱/順鉑方案是輔助化療中證據(jù)較為充分的方案，也可采用順鉑聯(lián)合依托泊苷或順鉑聯(lián)合長春花堿。其他可接受的方案包括：吉西他濱/順鉑、多西他賽/順鉑、以及限于非鱗癌患者的培美曲塞/順鉑。存在其他合并癥或不能耐受順鉑患者可采用紫杉醇/卡鉑方案。新輔助化療：使用含鉑的聯(lián)合方案。同步化放療：與放療同步使用的方案首選順鉑/依托泊苷和順鉑/長春花堿。紫杉醇/卡鉑方案亦可考慮。序貫化放療：可采用順鉑/長春花堿或紫杉醇/卡鉑。(二)小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌(SmallCellLungCancer,SCLC)是對化學(xué)治療十分敏感的腫瘤，對于各期患者，化療均是主要的治療。放療用于控制局部病灶和預(yù)防局部并發(fā)癥，尤其是治療與預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。手術(shù)僅適用于早期患者，術(shù)后亦需進(jìn)行化療?！舅幬镏委熢瓌t】抗腫瘤藥物治療前需取得明確的病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷。抗腫瘤藥物治療期間應(yīng)定期評估療效，并重視不良反應(yīng)的監(jiān)測和處理。小細(xì)胞肺癌患者可伴有副腫瘤綜合征、出現(xiàn)急癥和并發(fā)癥，應(yīng)行相應(yīng)處理和及時(shí)治療，并應(yīng)重視支持治療?；煂χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)病灶控制不佳，出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移或脊髓壓迫征時(shí)，需配合放療。治療達(dá)到完全緩解或接近完全緩解后，無論對于局限期還是廣泛期的患者，均應(yīng)行預(yù)防性顱照射。廣泛期患者的局部癥狀應(yīng)行放療或手術(shù)配合，如上腔靜脈綜合征、阻塞性肺炎或肺不張和骨轉(zhuǎn)移等。對于一般狀況好的局限期患者，同步化放療的效果優(yōu)于序貫化放療，但不良反應(yīng)較重。建議在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行，需重視不良反應(yīng)的處理?！具m用范圍和治療目標(biāo)】化學(xué)治療用于小細(xì)胞肺癌，可使大部分患者的病灶明顯縮小，癥狀緩解，生活質(zhì)量改善，生存期延長。亦可使部分患者長期生存。局限期：行為狀況好（ECOG評分0-2）的患者，推薦行同步化放療。由于小細(xì)胞肺癌所致行為狀況差（ECOG評分3-4）的患者，行序貫化放療或單純化療。其他原因所致行為狀況差，行支持治療。廣泛期：對于一般狀況好（ECOG評分0-2）的患者，進(jìn)行化療，配合支持治療。一般狀況差（ECOG評分3-4）的患者，可根據(jù)患者的情況行支持治療或化療。放療用于癥狀控制和并發(fā)癥防治。復(fù)發(fā)患者：多數(shù)患者化療后仍會復(fù)發(fā)，若可耐受，可行解救化療，部分患者仍可達(dá)到緩解。【藥物臨床應(yīng)用】局限期：依托泊苷/順鉑方案或依托泊苷/卡鉑方案，更推薦前者。共4-6個(gè)周期。當(dāng)聯(lián)合放療時(shí)，推薦使用依托泊苷/順鉑方案。廣泛期：可以從以下方案中選擇：依托泊苷/順鉑、依托泊苷/卡鉑、伊立替康/順鉑、伊立替康/卡鉑。使用4-6個(gè)周期。復(fù)發(fā)后的解救治療。復(fù)發(fā)患者可參加臨床研究，也可以根據(jù)表3選擇藥物。

表3小細(xì)胞肺癌復(fù)發(fā)患者化療藥物選擇復(fù)發(fā)時(shí)間丟＜2-3個(gè)月，PS0-2>2-3個(gè)月且<6個(gè)月>6個(gè)月物異環(huán)磷酰胺、紫杉蔣、多西他賽、吉西他濱、伊立替康、拓?fù)涮婵低負(fù)涮婵担ㄍ扑]）、伊立替康、環(huán)磷酰胺/多柔比星/長春新堿、吉西他濱、紫杉醇、多西他賽、口服依托泊苷、長春瑞濱原方案三）胸腺腫瘤胸腺腫瘤包括胸腺瘤和胸腺癌，前者多見，預(yù)后亦較后者好。化療用于侵襲性胸腺瘤和胸腺癌?！舅幬镏委熢瓌t】抗腫瘤藥物治療前需取得明確的病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷，注意與其它縱隔腫瘤如淋巴瘤、生殖細(xì)胞腫瘤相鑒別。這些疾病的預(yù)后和治療與胸腺腫瘤有較大差異?？鼓[瘤藥物治療期間應(yīng)定期評估療效，并重視不良反應(yīng)的監(jiān)測和處理。

【適用范圍和治療目標(biāo)】可手術(shù)患者：對于R1切除（鏡下可見殘存腫瘤）的胸腺癌，在放療基礎(chǔ)上加用化療。對R2切除（肉眼可見殘存腫瘤）的胸腺瘤，在放療基礎(chǔ)上可加用或不加用化療；對R2切除的胸腺癌，在放療基礎(chǔ)上應(yīng)加用化療。治療的目標(biāo)是減少復(fù)發(fā)，提高長期生存率。\=1|==|\=1|==|復(fù)發(fā)患者：化療后復(fù)發(fā)或進(jìn)展的患者，可進(jìn)行二線治療?！舅幬锱R床應(yīng)用】一線治療：可在以下方案中選擇：環(huán)磷酰胺/多柔比星/順鉑、環(huán)磷酰胺/多柔比星/順鉑/潑尼松、環(huán)磷酰胺/多柔比星/長春新堿/順鉑、依托泊苷/順鉑、依托泊苷/異環(huán)磷酰胺/順鉑、紫杉醇/卡鉑。2?二線治療：可選擇以下藥物：依托泊苷、異環(huán)磷酰胺、培美曲塞、5-氟尿嘧啶/四氫葉酸、吉西他濱、紫杉醇、奧曲肽聯(lián)合或不聯(lián)合潑尼松。（四）惡性胸膜間皮瘤惡性胸膜間皮瘤是一種罕見的腫瘤，侵襲性高，致死性強(qiáng)，治療難度大，提倡多學(xué)科（MDT）綜合治療。對于可手術(shù)切除的患者，應(yīng)行手術(shù)治療。化療可與手術(shù)合用，或用于不可手術(shù)者的姑息治療?！舅幬镏委熢瓌t】1?抗腫瘤藥物治療前需取得明確的病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷，應(yīng)注意與肺腺癌相鑒別。2?抗腫瘤藥物治療期間應(yīng)定期評估療效,并重視不良反應(yīng)的監(jiān)測和處理。3?該病較為罕見，診斷治療復(fù)雜且療效有限，建議在有經(jīng)驗(yàn)的中心診治。4?診斷明確后應(yīng)盡早開始治療。應(yīng)重視對癥處理，如疼痛、呼吸困難等?！具m用范圍和治療目標(biāo)】可手術(shù)患者：這部分患者可在術(shù)后行輔助化療，或在腫瘤減滅術(shù)后行化療。也可將化療

用于新輔助治療。這些治療的目的是減少復(fù)發(fā)，提高生存率。不可手術(shù)患者：用于不可手術(shù)者的姑息治療。對于行為狀態(tài)好的患者，可以改善癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存期。3?對于組織學(xué)類型為肉瘤樣的患者，應(yīng)行化療。復(fù)發(fā)患者：化療后復(fù)發(fā)或進(jìn)展的患者，可進(jìn)行二線治療。有研究表明可延長生存期?！舅幬锱R床應(yīng)用】晚期患者的一線治療：培美曲塞/順鉑方案是標(biāo)準(zhǔn)的一線治療方案。患者不能耐受順鉑時(shí)，可采用培美曲塞/卡鉑方案。其他用于一線治療的備選方案包括：吉西他濱/順鉑、培美曲塞單藥和長春瑞濱單藥等。2?二線治療:2?二線治療:尚無標(biāo)準(zhǔn)治療，應(yīng)鼓勵患者參加臨床研究。若一線治療未用培美曲塞，推薦使用此藥。在接受過培美曲塞治療的患者中，吉3?輔助治療和新輔助治療：可選用培美曲塞/順鉑或吉西他濱/順鉑。三、消化系統(tǒng)腫瘤（一）食管癌我國食管癌以鱗癌為主,腺癌只占不到10%。由于早期診斷的手段很少以及對早診檢查理念的認(rèn)知不高等原因，目前食管癌一旦確診已有80%的患者為局部進(jìn)展期或晚期，化療在食管癌的綜合治療中地位越來越高。目前國內(nèi)用于治療食管癌的藥物主要為細(xì)胞毒藥物?！舅幬镏委熢瓌t】患者應(yīng)為病理組織學(xué)確診的食管癌，患者一般狀況能夠耐受藥物治療。初治應(yīng)采用以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，特殊情況可以考慮單藥或與放療聯(lián)合治療?；熯^程中要定期評估療效，注意觀察不良反應(yīng)，及時(shí)防治?；熤皇鞘彻馨┚C合治療中的一部分，不能根治腫瘤。因此，多學(xué)科（MDT）的綜合治療是食管癌個(gè)體化治療的原則，特別是化療與放療的聯(lián)合是食管鱗癌的主要治療模式。【適用范圍和治療目標(biāo)】姑息化療：術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或失去手術(shù)治療機(jī)會的晚期食管癌患者，延長總生存期。輔助化療：目前對食管癌完整切除術(shù)后的患者是否需要輔助化療還有爭議，但多數(shù)臨床研究支持術(shù)后輔助放、化療，延長無瘤生存時(shí)間。新輔助治療：目前有些小樣本探索性的臨床研究顯示術(shù)前新輔助化療可以降期，提高手術(shù)切除率，但尚無高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明新輔助化療有利于患者生存期的延長?！舅幬锱R床應(yīng)用】食管鱗癌選擇以含順鉑的聯(lián)合方案為首選。順鉑聯(lián)合5-FU方案是傳統(tǒng)的化療方案，5-氟尿嘧啶建議釆用持續(xù)灌注的給藥方法，但近年來此方案已經(jīng)較少應(yīng)用。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)資料，其它新藥的選擇主要有紫杉類藥物和伊立替康、吉西他濱等，多與順鉑聯(lián)合應(yīng)用。其它傳統(tǒng)藥物與順鉑聯(lián)合方案療效沒有優(yōu)于順鉑聯(lián)合5-FU方案，不良反應(yīng)也較之嚴(yán)重。食管癌的二線治療目前沒有推薦方案，建議患者進(jìn)入臨床研究。目前靶向藥物在食管癌的治療中還沒有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。（二）賁門癌胃賁門的概念定義為胃鄰近食管的區(qū)域，胃賁門起始于胃食管交界，遠(yuǎn)端很難明確界定。在有些文獻(xiàn)中，近端胃癌包含胃近端1/3胃腺癌以及食管胃交界腺癌，國內(nèi)文獻(xiàn)中大多習(xí)慣統(tǒng)稱之為賁門癌。其生物學(xué)行為及預(yù)后雖與胃體癌、胃竇癌略有差異，但抗腫瘤藥物應(yīng)用原則與胃癌一致。（三）胃癌胃癌根據(jù)其侵犯深度、區(qū)域淋巴結(jié)受累范圍及是否伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可分為局部進(jìn)展期胃癌及轉(zhuǎn)移性胃癌，前者采取以手術(shù)為主的綜合治療，后者采取以化療為主的綜合治療。藥物治療應(yīng)用于胃癌主要包括新輔助化療、輔助化療及姑息化療。目前國內(nèi)用于治療胃癌的化療藥物主要包括氟尿嘧啶類藥物、鉑類、紫杉烷類藥物、蒽環(huán)類藥物及伊立替康等。近年來出現(xiàn)的靶向藥物如曲妥珠單抗在HER-2表達(dá)陽性的患者中聯(lián)合化學(xué)治療可進(jìn)一步提高療效、延長生存?！舅幬镏委熢瓌t】經(jīng)過病理組織學(xué)確診的胃腺癌，患者體力狀況能夠耐受藥物治療。多采用以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，患者一般狀況較差，不能耐受聯(lián)合化療時(shí)可以考慮單藥治療?；熯^程中要定期評估療效，注意觀察不良反應(yīng)，及時(shí)防治。應(yīng)用曲妥珠單抗前必須測定HER-2表達(dá)情況，免疫組化2+/3+或FISH(+)患者方可考慮使用?！具m用范圍和治療目標(biāo)】姑息化療：術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或失去手術(shù)治療機(jī)會的晚期胃癌患者，其目的為緩解癥狀、提高生活質(zhì)量并延長總生存期。輔助化療：腫瘤完整切除術(shù)后的胃癌患者，包括II、III期患者，以及部分實(shí)現(xiàn)R0切除術(shù)的IV期患者，目的是降低復(fù)發(fā)率，改善遠(yuǎn)期生存。新輔助化療：對可以切除，或可能切除的胃癌患者(主要指T3/4和/或伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者)，在手術(shù)前給予藥物治療，以提高手術(shù)根治性切除率，延長生存期。放化療聯(lián)合：適用于未施行D2根治術(shù)的局部進(jìn)展期胃癌患者，或者未能手術(shù)切除的局部進(jìn)展期胃癌患者，前者主要目的為降低局部復(fù)發(fā)率，后者主要目的為緩解癥狀提高生活質(zhì)量?！舅幬锱R床應(yīng)用】復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性胃癌的姑息化療與分子靶向治療：可選擇藥物：5-氟尿嘧啶、卡培他濱、替吉奧膠囊、優(yōu)氟定、紫杉醇、多西紫杉醇、順鉑、奧沙利鉑、表阿霉素、伊利替康、曲妥珠單抗，傳統(tǒng)化療藥物如羥基喜樹堿、VP-16、絲裂霉素等近來已少用于胃癌。給藥方法:推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)組成的聯(lián)合化療方案，或氟尿嘧啶類藥物單藥方案，對于HER-2表達(dá)陽性患者可考慮曲妥珠單抗聯(lián)合化療（氟尿嘧啶類藥物/順鉑）。II、III期胃癌患者，以及部分實(shí)現(xiàn)R0切除術(shù)的IV期患者術(shù)后輔助化療：可選擇藥物：表阿霉素、5-氟尿嘧啶、卡培他濱、奧沙利鉑、順鉑、替吉奧膠囊。給藥方法：對于術(shù)前該方案新輔助化療有效患者，推薦ECF（表阿霉素、順鉑、5-氟尿嘧啶）或其衍生方案（以奧沙利鉑替代順鉑和/或以卡培他濱替代5-氟尿嘧啶）；術(shù)前未施行新輔助化療者，可采用卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑或替吉奧膠囊單藥。局部進(jìn)展期胃癌的新輔助化療：可選擇藥物：表阿霉素、5-氟尿嘧啶、卡培他濱、奧沙利鉑、順鉑。給藥方法：推薦ECF或其衍生方案。放化療聯(lián)合：可選擇藥物：5-氟尿嘧啶、卡培他濱。給藥方法：推薦氟尿嘧啶或卡培他濱單藥與放療同步進(jìn)行。（四）結(jié)直腸癌目前國內(nèi)用于結(jié)直腸癌治療的藥物分為細(xì)胞毒藥物和靶向藥物。十二指腸癌與小腸癌較少見，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)或推薦的治療藥物，治療選擇可以參考結(jié)直腸癌。I期結(jié)直腸癌以單純手術(shù)治療為主，部分II、III期結(jié)直腸癌患者需要進(jìn)行圍手術(shù)期的化療，IV期結(jié)直腸癌治療以全身化療為主?！舅幬镏委熢瓌t】患者是經(jīng)過病理組織學(xué)確診的結(jié)直腸癌，患者一般狀況能夠耐受藥物治療。多采用以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，特殊情況可以考慮單藥，化療過程中要定期評估療效，注意觀察不良反應(yīng)，及時(shí)防治。應(yīng)用抗表皮細(xì)胞生長因子抗體（西妥昔單抗）前必須測定KRAS基因狀態(tài)，野生型患者才考慮使用?！具m用范圍和治療目標(biāo)】姑息化療：術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或失去手術(shù)治療機(jī)會的晚期結(jié)直腸癌患者。治療目標(biāo)為延長總生存期。輔助化療：完整切除術(shù)后的結(jié)直腸癌患者，包括有不良預(yù)后因素的II、III期患者，以及轉(zhuǎn)移灶完整切除術(shù)（R0切除術(shù)）后的患者，降低復(fù)發(fā)率。新輔助化療：可以切除或可能切除的結(jié)直腸癌患者，在手術(shù)前給予藥物治療，以提高手術(shù)根治性切除率，治療目標(biāo)為延長生存期。新輔助放化療：用于局部進(jìn)展期中低位直腸癌，以提高保肛率、降低局部復(fù)發(fā)率?！舅幬锱R床應(yīng)用】復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的姑息化療與分子靶向治療：可選擇藥物：5-氟尿嘧啶、優(yōu)氟定、卡培他濱、奧沙利鉑、伊立替康、西妥昔單抗。給藥方法：推薦含有一種氟尿嘧啶類藥物的雙藥化療方案，在此基礎(chǔ)上可以聯(lián)合靶向治療藥物。在使用5-氟尿嘧啶時(shí)，如果條件允許，推薦使用持續(xù)靜脈滴注的方案。姑息化療中，應(yīng)該化療到疾病進(jìn)展或患者不能耐受時(shí)才停止。III期與高危II期結(jié)腸癌（術(shù)前有腸梗阻、穿孔，淋巴結(jié)清掃不足12個(gè),脈管癌栓等）、III期與部分II期直腸癌術(shù)后輔助化療：可選擇藥物：5-氟尿嘧啶、卡培他濱、奧沙利鉑。給藥方法：推薦氟尿嘧啶類藥物與奧沙利鉑組成聯(lián)合化療方案，或氟尿嘧啶類藥物單藥方案。在使用5-氟尿嘧啶時(shí)，如果條件允許，推薦使用持續(xù)靜脈滴注的方案。在輔助治療中，一般需要半年時(shí)間，完成8-12個(gè)周期或患者不能耐受。3?結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的新輔助化療：可選擇藥物：5-氟尿嘧啶、卡培他濱、奧沙利鉑、伊利替康、西妥昔單抗。給藥方法：推薦含有一種氟尿嘧啶類藥物的雙藥化療方案，在此基礎(chǔ)上可以聯(lián)合靶向治療藥物。在使用5-氟尿嘧啶時(shí)，如果條件允許，推薦使用持續(xù)靜脈滴注的方案。局部進(jìn)展期直腸癌新輔助放化療：可選擇藥物：5-氟尿嘧啶、卡培他濱。給藥方法:推薦氟尿嘧啶或卡培他濱單藥與放療同步進(jìn)行。不同分期結(jié)直腸癌治療原則：I期結(jié)直腸癌：以單純手術(shù)治療為主，不需要圍手術(shù)期放化療。II期結(jié)直腸癌：以手術(shù)治療為主，部分具有不良預(yù)后因素的II期結(jié)直腸癌需要術(shù)前新輔助放療，或術(shù)后輔助化療。III期結(jié)直腸癌：以手術(shù)為主的綜合治療。根據(jù)需要選擇術(shù)前新輔助放療，術(shù)后均需要輔助化療。IV期結(jié)直腸癌：以化療為主的綜合治療。在全身化療基礎(chǔ)上，根據(jù)病情需要可結(jié)合局部治療。對于合并潛在可能切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)行制定以手術(shù)為主的綜合治療模式。（五）膽管癌、膽囊癌膽管癌、膽囊癌5年生存率低，以手術(shù)治療為主，化療效果很差，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)或推薦的治療藥物?！舅幬镏委熢瓌t】病理組織學(xué)確診為膽管癌、膽囊癌患者，一般狀況能夠耐受藥物治療。多采用以氟尿嘧啶、吉西他濱為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，也可以考慮單藥。也可使用最佳支持治療。因目前尚缺乏切實(shí)有效的藥物和方案，故鼓勵患者參加臨床研究?！具m用范圍和治療目標(biāo)】姑息化療：術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或失去手術(shù)機(jī)會的晚期膽管癌、膽囊癌患者，以延長患者總生存期?；熎陂g應(yīng)2-3周期評價(jià)一次療效，疾病進(jìn)展或患者不能耐受則停止。輔助化療：沒有明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持輔助化療。原則上對于根治性手術(shù)患者、病理分期除T1N0以外的膽管癌、膽囊癌可考慮試行術(shù)后輔助化療，但應(yīng)在患者身體允許的前提下開始化療（傷口愈合，肝腎功能、血液指標(biāo)、體能狀況等符合化療條件，無明顯基礎(chǔ)疾?。?。應(yīng)該完成多少個(gè)周期，目前尚無定論。新輔助化療：沒有確切循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持新輔助化療的作用。【藥物臨床應(yīng)用】膽管癌、膽囊癌目前仍以手術(shù)治療為主。2?無論姑息化療還是輔助化療目前均無標(biāo)準(zhǔn)或推薦的治療方案?？蛇x擇5-氟尿嘧啶類的藥物加放療。姑息化療可選擇藥物：5-氟尿嘧啶、吉西他濱、優(yōu)氟定、卡培他濱、替吉奧、順鉑、奧沙利鉑、伊立替康等。給藥方法：推薦以5-氟尿嘧啶類、吉西他濱藥物為基礎(chǔ)組成的兩藥聯(lián)合化療方案，或單藥化療。（六）胰腺癌胰腺癌依據(jù)病理結(jié)果可以分為外分泌腫瘤一腺癌及內(nèi)分泌腫瘤一神經(jīng)內(nèi)分泌癌等。目前用于胰腺腺癌治療的藥物分為細(xì)胞毒藥物和靶向藥物?！舅幬镏委熢瓌t】患者是經(jīng)過病理組織學(xué)確診的胰腺腺癌,患者一般狀況能夠耐受藥物治療，無禁忌癥。多采用以吉西他濱為基礎(chǔ)的單藥或聯(lián)合方案，或替吉奧膠囊單藥方案，化療過程中要定期評估療效，注意觀察不良反應(yīng)，及時(shí)防治。【適用范圍和治療目標(biāo)】姑息化療：術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或失去手術(shù)治療機(jī)會的晚期胰腺癌患者，以延長總生存期。輔助化療：完整切除術(shù)后的胰腺癌患者,降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。輔助放化療：針對局部進(jìn)展期胰腺癌術(shù)后患者（T2-4、N1），降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。新輔助化療：可以切除或可能切除的胰腺患者，在手術(shù)前給予藥物治療，以提高手術(shù)根治性切除率，延長生存期。新輔助放化療：局部進(jìn)展期胰腺癌，提高手術(shù)切除率、降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?！舅幬锱R床應(yīng)用】復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的姑息化療與分子靶向治療：可選擇藥物：吉西他濱、5-氟尿嘧啶、卡培他濱、順鉑、奧沙利鉑、厄洛替尼。

13IE給藥方法：推薦以吉西他濱為基礎(chǔ)的單藥或聯(lián)合化療方案，包括吉西他濱聯(lián)合卡培他濱、順鉑或奧沙利鉑，吉西他濱聯(lián)合厄洛替尼，卡培他濱聯(lián)合厄洛替尼，替吉奧膠囊單藥等。13IE胰腺癌術(shù)后輔助化療或聯(lián)合放療：可選擇藥物：吉西他濱、5-氟尿嘧啶。給藥方法：推薦吉西他濱單藥或5-氟尿嘧啶單藥輔助化療。若聯(lián)合放療，推薦5-氟尿嘧啶、卡培他濱或吉西他濱單藥與放療同步進(jìn)行。局部進(jìn)展期胰腺癌的新輔助化療或聯(lián)合放療：可選擇藥物：吉西他濱、5-氟尿嘧啶、卡培他濱、順鉑、奧沙利鉑。給藥方法：推薦以吉西他濱為基礎(chǔ)的單藥或聯(lián)合化療方案，包括吉西他濱聯(lián)合卡培他濱、順鉑或奧沙利鉑。若聯(lián)合局部放療，推薦5-氟尿嘧啶、卡培他濱或吉西他濱單藥與放療同步進(jìn)行。（七）肝癌l=JIl=JI'治療方法包括手術(shù)（肝切除術(shù)、肝移植和姑息治療手術(shù)）、非手術(shù)治療（局部治療、動脈化學(xué)栓塞、化療、放療、生物治療以及分子靶向治療）以及其他治療方法（包括參加臨床研究）。肝癌常規(guī)化療療效欠佳且欠缺高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，分子靶向治療藥物索拉非尼已經(jīng)列為不能手術(shù)和晚期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇之一?！舅幬镏委熢瓌t】1患者是經(jīng)過病理組織學(xué)確診的肝細(xì)胞癌，患者一般狀況能夠耐受藥物治療。必須在充分考慮手術(shù)及介入治療后，再考慮藥物治療，目的為控制癥狀，延長生存。除索拉非尼以外的藥物應(yīng)用，應(yīng)盡量以臨床研究或臨床試驗(yàn)為主要形式。常規(guī)化療藥物如奧沙利鉑、氟尿嘧啶以及蒽環(huán)類藥物的使用為經(jīng)驗(yàn)性用藥，無高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持?！具m用范圍和治療目標(biāo)】不能手術(shù)或晚期肝細(xì)胞癌患者，ECOG評分0?2、Child-Pugh肝功能評分A級，推薦使用索拉非尼，應(yīng)用目的為控制病情發(fā)展，延長生存時(shí)間。不能手術(shù)或晚期肝細(xì)胞癌患者，ECOG評分＞2或者Child-Pugh肝功能評分B、C級，可以考慮試用索拉非尼，應(yīng)用目的為控制病情發(fā)展，延長生存時(shí)間?？梢越槿胫委煹耐砥诟伟┗颊?，可以考慮試行聯(lián)合使用索拉非尼，應(yīng)用目的為控制病情發(fā)展，延長生存時(shí)間?！舅幬锱R床應(yīng)用】索拉非尼推薦劑量400mgbid，口服給藥，給藥時(shí)限應(yīng)為直至病情進(jìn)展。索拉非尼應(yīng)注意聯(lián)合用藥的相互作用，包括誘導(dǎo)CYP3A4的藥物以及經(jīng)CYP2C9代謝的藥物，如塞來昔布、雙氯芬酸、華法林等。注意分子靶向藥物特殊的不良反應(yīng)。如：腹瀉、皮疹/脫屑、疲勞、手足部皮膚反應(yīng)、脫發(fā)、惡心、嘔吐、瘙癢、高血壓和食欲減退。常規(guī)化療藥物僅推薦經(jīng)驗(yàn)性用于無法應(yīng)用索拉非尼或者索拉非尼治療進(jìn)展的患者。四、乳腺癌是危害婦女健康的主要惡性腫瘤之?，我國每年約有20萬新發(fā)乳腺癌患者。改善乳腺癌患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵在于早期診斷和綜合治療水平的提高。如手術(shù)、放療水平提高，化療、內(nèi)分泌藥物的發(fā)展和新的生物靶向治療的臨床應(yīng)用。乳腺癌的藥物治療可在手術(shù)前、手術(shù)后，以及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后，控制患者的疾病發(fā)展，增加手術(shù)切除機(jī)會，提高治愈率。針對不同患者采用分類治療的策略，選擇合適的藥物治療可以最大限度保證患者的臨床獲益，體現(xiàn)合理用藥的原則。（一）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌藥物治療【藥物治療原則】復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌藥物治療需要考慮既往輔助治療曾用藥物、術(shù)后無瘤間期、是否存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。要獲取病理學(xué)診斷和腫瘤組織性激素受體（ER/PR）和人表皮生長因子受體（Her-2）狀態(tài)，盡可能對復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行活檢，重新檢測ER、PR和HER-2。有影像學(xué)明確診斷骨轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)該首先給予雙膦酸鹽治療，可以和其他抗腫瘤藥物合用。3.連續(xù)3種化療方案無緩解或ECOG體力狀態(tài)評分M3的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌，建議給予最佳支持治療或臨床試驗(yàn)?！具m應(yīng)范圍和治療目標(biāo)】內(nèi)分泌治療適用于全身疾病的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌，激素受體(ER和/或PR)陽性，骨、軟組織、或沒有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移?；瘜W(xué)治療適用于激素受體陰性、疾病進(jìn)展迅速、有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者，或即使激素受體陽性但內(nèi)分泌治療無效的患者。3.靶向Her-2的曲妥珠單抗適用于HER-2陽性患者，通常聯(lián)合化療或內(nèi)分泌藥物治療。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌治療目標(biāo)是減輕腫瘤相關(guān)癥狀，改善生活質(zhì)量，延長生命?！舅幬锱R床應(yīng)用】復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌內(nèi)分泌治療可以選擇阿那曲唑、來曲唑和依西美坦等芳香化酶抑制劑(Aromataseinhibitor,AI)，三苯氧胺(Tamoxifen,TAM)、托瑞米芬和氟維司群等抗雌激素藥物，醋酸甲地孕酮和甲羥孕酮等孕激素類藥物。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌內(nèi)分泌藥物的臨床應(yīng)用原則：絕經(jīng)后TAM治療失敗的患者首選AI治療;AI失敗的患者，可選擇孕激素或氟維司群；非甾體類AI(阿那曲唑或來曲唑)治療失敗的患者，可選甾體類AI（依西美坦）、孕激素或氟維司群；既往未曾接受過抗雌激素治療者仍可選擇TAM或托瑞米芬。絕經(jīng)前TAM輔助治療失敗，可以在有效的卵巢功能抑制后參見絕經(jīng)后患者內(nèi)分泌治療原則。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌化療可選擇蒽環(huán)類藥物（阿霉素、表阿霉素、脂質(zhì)體阿霉素）、紫杉類（紫杉醇、多西紫杉醇、納米白蛋白紫杉醇）、抗代謝藥（5-氟尿嘧啶、卡培他濱、吉西他濱）、長春堿（長春瑞賓）、烷化劑（環(huán)磷酰胺、塞替派）和順鉑、卡鉑、絲裂霉素、依托泊苷等藥物。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌化療藥物臨床應(yīng)用原則：輔助治療未用過蒽環(huán)類和紫杉類化療的患者，首選蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類的AT方案，部分用過但臨床未判定耐藥和治療失敗的患者也可使用；蒽環(huán)類輔助治療失敗患者，可選擇的方案有XT（卡培他濱聯(lián)合多西紫杉醇）和GT（吉西他濱聯(lián)合紫杉醇）方案；紫杉類治療失敗的患者，可以考慮的藥物有卡培他濱、長春瑞濱、吉西他濱和鉑類，采取單藥或聯(lián)合化療。蒽環(huán)類化療失敗的HER-2陽性乳腺癌，曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉醇或多西紫杉醇。紫杉類治療失敗的HER-2陽性乳腺癌，曲妥珠單抗可以聯(lián)合長春瑞濱、鉑類、卡培他濱、吉西他濱等其他化療藥物。HER-2同時(shí)激素受體(ER/PR)陽性絕經(jīng)后轉(zhuǎn)移性乳腺癌，可以用曲妥珠單抗聯(lián)合AI。(二)可手術(shù)乳腺癌術(shù)后抗腫瘤藥物治療【藥物治療原則】可手術(shù)乳腺癌治療在外科手術(shù)后，根據(jù)不同情況給予術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的輔助放療、化療、內(nèi)分泌治療和分子靶向治療。需要輔助化療的患者應(yīng)在術(shù)后2-4周內(nèi)開始化療。按St.Gallen國際專家共識的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)分低危、中危和高危，給予不同化療方案。輔助化療要強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)的藥物、劑量、治療間隙和治療周期數(shù)。3?術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療應(yīng)在完成輔助化療后開始，TAM可用于絕經(jīng)前、后患者，但AI必須在明確判定患者絕經(jīng)后開始使用。靶向Her-2輔助治療的適應(yīng)證是Her-2陽性，即免疫組化Her-2(+++)或熒光原位雜交(FISH)陽性?！具m應(yīng)范圍和治療目標(biāo)】術(shù)后輔助化療適用于術(shù)后腋窩淋巴結(jié)陽性的患者；腋淋巴結(jié)陰性但至少有以下復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素之一的患者，如術(shù)后病理（pT）＞2cm、病理分級為2-3級、有腫瘤周邊血管侵犯、ER和PR陰性、HER-2陽性、年齡小于35歲。輔助內(nèi)分泌治療適用于那些內(nèi)分泌反應(yīng)性（Endocrineresponsive）患者，即腫瘤組織ER和或PR陽性（＞1%細(xì)胞表現(xiàn)為陽性染色）。靶向Her-2輔助治療的適應(yīng)證是Her-2陽性患者，即腫瘤組織免疫組化Her-2（+++）或熒光原位雜交（FISH）陽性。輔助治療目標(biāo)降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，改善無瘤生存期，延長總生存期?！舅幬锱R床應(yīng)用】需要化療的中低?；颊呖梢赃x擇：4個(gè)周期AC（EC）或4周期TC化療。腋結(jié)陰性的中?；颊呖梢赃x擇：4周期TC、6周期FAC（FEC）、4周期AC序貫、4周期T（紫杉類）。Her-2陰性的中高?；颊呖梢赃x擇：AC~P1（紫杉醇周療）或D3（多西紫杉醇三周方案），F(xiàn)ECX3-TX3,TAC；也可以采用每兩周一次的劑量密集化療，即ddACX4?ddTX4。絕經(jīng)后激素受體陽性患者，術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療可以選擇：術(shù)后5年AI；已經(jīng)服用2一3年TAM的患者，可以換用AI用滿5年內(nèi)分泌治療，或者可以再換用5年AI；已經(jīng)服用5年TAM的患者，可后續(xù)強(qiáng)化使用5年AI;各種原因不能承受AI的患者，仍然可以用5年TAMo絕經(jīng)前激素受體陽性患者可以選擇：5年TAM；先用2-3年TAM,進(jìn)入絕經(jīng)期改用AI。如果2-3年TAM后依然未絕經(jīng)，可以繼續(xù)使用TAM至5年，如5年后進(jìn)入絕經(jīng)期，再行后續(xù)強(qiáng)化治療。對部分不適合用TAM治療，或有高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移因素的絕經(jīng)前患者，可以考慮有效的卵巢功能抑制后，參見絕經(jīng)后女性的原則，選擇使用AI作為輔助治療。Her-2陽性乳腺癌的曲妥株單抗輔助治療可采用AC-TH方案，即阿霉素（或表阿霉素）聯(lián)合環(huán)磷酰胺4周期后，曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉醇或多西紫杉醇4周期，化療結(jié)束后繼續(xù)使用曲妥珠單抗至1年；不適合蒽環(huán)類藥物的患者可以用TCH方案；或標(biāo)準(zhǔn)化療結(jié)束后，單用曲妥珠單抗治療1年。五、泌尿系統(tǒng)、男生殖系統(tǒng)腫瘤

（一）腎上腺腫瘤=1腎上腺腫瘤包括嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺皮質(zhì)癌、多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤等。針對不同的腫瘤有相應(yīng)的外科治療、藥物治療方案。=1【藥物治療原則】腎上腺腫瘤的藥物治療不僅要針對腫瘤,還要針對腫瘤引起的癥狀。密切觀察相關(guān)癥狀、體征、內(nèi)分泌激素變化?！具m用范圍和治療目標(biāo)】嗜鉻細(xì)胞瘤：良性嗜鉻細(xì)胞瘤治療手段以手術(shù)切除為主，不必輔以其他治療。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤需要輔以藥物治療，放射性核素治療用于無法手術(shù)或所發(fā)轉(zhuǎn)移、MIBG或奧曲肽顯像陽性者，大劑量治療能延長生存、緩解癥狀，但長期療效欠佳。外放療用于治療無法手術(shù)切除的腫瘤或緩解骨轉(zhuǎn)移所致疼痛。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤也可使用化療。皮質(zhì)醇增多癥：對于ACTH依賴性皮質(zhì)醇增多癥，藥物治療用于術(shù)前準(zhǔn)備、各種原因造成的無法手術(shù)、隱匿性異位ACTH綜合征者、嚴(yán)重或惡性相關(guān)的皮質(zhì)醇增多癥的姑息治療。對于ACTH非依賴性皮質(zhì)醇增多癥，腎上腺皮質(zhì)癌的放療和化療不敏感，不能耐受手術(shù)的ACTH非依賴性腎上腺大結(jié)節(jié)增生可考慮甲吡酮和基于受體學(xué)說的生長抑素制劑、醋酸亮丙瑞林和B受體阻滯劑等治療。=1原發(fā)性醛固酮增多癥：主要是鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑、鈣離子通道阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。醛固酮合成抑制劑尚在研究中。用于特發(fā)性醛固酮增多癥、糖皮質(zhì)激素可抑制性家族性醛固酮增多癥、不能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)的醛固酮腺瘤患者。=1腎上腺皮質(zhì)癌：藥物主要用于晚期腫瘤或術(shù)后有殘余病灶的患者?！舅幬锱R床應(yīng)用】嗜鉻細(xì)胞瘤：最常用的放射性核素是131I-MIBG，腫瘤體積應(yīng)小于2cm以保證藥物的良好攝取。化療推薦CVD方案（環(huán)磷酰胺、長春新堿、氮烯唑胺），聯(lián)合MIBG可提高療效。皮質(zhì)醇增多癥：對于ACTH依賴性皮質(zhì)醇增多癥，可用腎上腺阻斷劑（美替拉酮、酮康唑、

氨基導(dǎo)眠能、密妥坦和依托咪酯）和神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物（溴隱亭、羅格列酮、奧曲肽、卡麥角林）。IllIII原發(fā)性醛固酮增多癥：可用螺內(nèi)酯、依普利酮，降壓、保鉀，以維持血鉀上限為度。腎功能受損患者慎用此兩種藥物。另外還有鈉通道拮抗劑、鈣離子通道阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻斷劑、糖皮質(zhì)激素。藥物治療期間需監(jiān)測血壓、血鉀、腎功能。IllIII腎上腺皮質(zhì)癌：密妥坦是國外推薦首選的藥物，最有效。細(xì)胞毒藥物包括EDP/M方案（順鉑、依托泊甙、多柔比星、密妥坦）和Sz/M方案（鏈尿霉素、密妥坦）。（二）腎臟腫瘤腎細(xì)胞癌是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，簡稱腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80%-90%,不包括來源于腎間質(zhì)和腎盂尿路上皮系統(tǒng)的各種腫瘤。2004年WHO腎癌病理分類標(biāo)準(zhǔn)：腎透明細(xì)胞癌、腎乳頭狀腺癌、腎嫌色細(xì)胞癌、未分類腎細(xì)胞癌、Bellini集合管癌、髓樣癌、多房囊性腎細(xì)胞癌、Xp11易位性腎癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤伴發(fā)的癌、粘液性管狀及梭形細(xì)胞癌。目前國內(nèi)用于腎癌治療的藥物分為細(xì)胞因子、分子靶向藥物、化療?！舅幬镏委熢瓌t】1患者應(yīng)是經(jīng)病理組織學(xué)確診的腎細(xì)胞癌,且一般狀況能耐受藥物治療。2?中、高劑量IFN-a是治療轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌的可選擇用藥。3?分子靶向藥物是轉(zhuǎn)移性腎癌的一、二線治療用藥。4?治療過程中要監(jiān)測不良反應(yīng)，及時(shí)處理。并應(yīng)用實(shí)體瘤療效評定標(biāo)準(zhǔn)(RESIST)評價(jià)治療療效?！具m用范圍和治療目標(biāo)】1?術(shù)后輔助治療：局限性腎癌術(shù)后尚無可推薦的輔助治療方案。局部進(jìn)展性腎癌術(shù)后尚無標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。轉(zhuǎn)移性腎癌的治療：對于一般狀況良好、低危因素的患者，應(yīng)先行切除原發(fā)病灶及孤立轉(zhuǎn)移性病灶，隨后進(jìn)行內(nèi)科治療?！舅幬锱R床應(yīng)用】細(xì)胞因子治療：包括IL-2、IFN-a。IFN-a聯(lián)合IL-2可提高對轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌治療的有效率，但不能改善無進(jìn)展生存率。分子靶向治療：腎透明細(xì)胞癌的可選擇用藥為舒尼替尼、索拉非尼和貝伐單抗加干擾素等。對于非透明細(xì)胞癌推薦舒尼替尼、索拉非尼等?；煟喊魉麨I、5-氟尿嘧啶或卡陪他濱、順鉑。吉西他濱聯(lián)合5-氟尿嘧啶或卡培他濱主要治療腎透明細(xì)胞癌。吉西他濱聯(lián)合順鉑主要治療非透明細(xì)胞癌。若含有肉瘤樣成分，可以聯(lián)合阿霉素。（三）尿路上皮癌泌尿系統(tǒng)的腎盂、輸尿管、膀胱、尿道均被覆尿路上皮，發(fā)生于尿路上皮的惡性腫瘤統(tǒng)稱為尿路上皮癌，其病因、病理相似，臨床診治和藥物治療原則也有共同之處。【藥物治療原則】患者應(yīng)是經(jīng)病理組織學(xué)確診的尿路上皮癌。非肌層浸潤性尿路上皮癌可以在保留器官的手術(shù)后進(jìn)行灌注化療或灌注免疫治療。3?T2-T4期尿路上皮癌患者可以進(jìn)行新輔助化療、輔助化療。轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌應(yīng)常規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)化療。同時(shí)應(yīng)該進(jìn)行對癥支持治療?！具m用范圍和治療目標(biāo)】灌注化療：適應(yīng)范圍：非肌層浸潤性膀胱癌經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切(TUR-BT)術(shù)后，膀胱癌行膀胱部分切除術(shù)后?？梢越档秃脱泳從[瘤的復(fù)發(fā)。灌注免疫治療：適應(yīng)范圍：高危非肌層浸潤性膀胱癌的治療，特別是對于復(fù)發(fā)膀胱癌、膀胱原位癌以及T1G3膀胱癌患者，可以預(yù)防膀胱癌的進(jìn)展。新輔助化療：適應(yīng)范圍：對于可手術(shù)的T2-T4期尿路上皮癌患者，術(shù)前可行新輔助化療。主要目的是控制局部病變，使腫瘤降期，降低手術(shù)難度和消除微轉(zhuǎn)移灶，提高術(shù)后遠(yuǎn)期生存率。4?輔助化療：適應(yīng)范圍：對于臨床T2或T3期尿路上皮癌患者，根治性器官切除術(shù)后病理若顯示淋巴結(jié)陽性或?yàn)閜T3,術(shù)后可釆用輔助化療。膀胱部分切除患者術(shù)后病理若顯示淋巴結(jié)陽性或切緣陽性或?yàn)閜T3，術(shù)后亦可采用輔助化療。臨床T4a及T4b患者，若CT顯示淋巴結(jié)陰性或發(fā)現(xiàn)不正常淋巴結(jié)經(jīng)活檢陰性的，可行化療、或化療+放療,或手術(shù)土化療。輔助化療可以推遲疾病進(jìn)展，預(yù)防復(fù)發(fā)。5?全身系統(tǒng)化療：適應(yīng)范圍：轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌，尤其是無法切除、彌漫性轉(zhuǎn)移、可測量的轉(zhuǎn)移病灶。身體狀況不宜或不愿意接受根治性器官切除術(shù)者也可行全身系統(tǒng)化療土放療。6?動脈導(dǎo)管化療：適應(yīng)范圍：常用于新輔助化療，通過對雙側(cè)髂內(nèi)動脈灌注化療藥物達(dá)到對局部腫瘤病灶的治療作用，對局部腫瘤效果較全身化療好?！舅幬锱R床應(yīng)用】1?灌注化療：膀胱灌注化療可選擇藥物：表柔比星、絲裂霉素、吡柔比星、阿霉素、羥基喜樹堿等。給藥方法：①TUR-BT術(shù)后24小時(shí)內(nèi)即刻膀胱灌注化療，但術(shù)中有膀胱穿孔時(shí)不宜釆用；②維持膀胱灌注化療。推薦每周1次，共4-8周，

隨后進(jìn)行膀胱維持灌注化療，每月1次，共6-12個(gè)月；③還可以聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑，如干擾素，進(jìn)一步預(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)。灌注免疫治療：可選擇藥物：卡介苗（BCG）。給藥方法：BCG灌注一般在TUR-BT術(shù)后2周開始，需維持BCG灌注1-3年，以保持和加強(qiáng)療效。化療:可選擇藥物:順鉑、吉西他濱、氨甲喋吟、可選擇藥物:順鉑、吉西他濱、氨甲喋吟、長春花堿、阿霉素、紫杉醇、卡鉑、異環(huán)磷酰胺等。尿路上皮癌對含順鉑的化療方案比較敏感。給藥方法：（1）新輔助化療：至少要用2-3個(gè)周期基于順鉑的聯(lián)合化療。（2）動脈導(dǎo)管化療：藥物可選用氨甲喋吟+順鉑或單用順鉑或5-氟尿嘧啶+阿霉素+順鉑+絲裂霉素。（3）輔助化療和常規(guī)化療推薦聯(lián)合化療方案：①GC（吉西他濱和順鉑）方案；②MVAC（氨甲喋吟、長春花堿、阿霉素、順鉑）方案；③其他化療方案：TC（紫杉醇和順鉑）方案，TCa

（紫杉醇和卡鉑）方案，DC（多西紫杉醇和順鉑）3周方案，GT（吉西他濱和紫杉醇）方案，以及CMV（氨甲喋吟聯(lián)合長春花堿和順鉑）方案和CAP（環(huán)磷酰胺聯(lián)合阿霉素和順鉑）方案。其中GC（吉西他濱和順鉑）方案被認(rèn)為是目前尿路上皮癌的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案。（四）前列腺癌=1前列腺癌在歐美發(fā)病率極高，在我國相對少見，但近年發(fā)病率迅速增加。前列腺癌大多數(shù)為激素依賴型，其發(fā)生發(fā)展與雄激素關(guān)系密切。內(nèi)分泌治療通過降低體內(nèi)雄激素濃度、抑制腎上腺來源雄激素的合成或阻斷雄激素與其受體的結(jié)合可以抑制或控制前列腺癌細(xì)胞的生長。但經(jīng)過中位時(shí)間14-30個(gè)月后，幾乎所有患者的病變都將逐漸發(fā)展為激素非依賴型前列腺癌。因此不同激素依賴狀態(tài)和不同腫瘤分期藥物治療的原則存在明顯差異。=1【藥物治療原則】患者在接受針對前列腺癌的藥物治療前推薦進(jìn)行病理組織學(xué)診斷。激素依賴型前列腺癌多采用一線內(nèi)分泌治療，一線內(nèi)分泌治療失敗后可采用二線內(nèi)分泌治療。內(nèi)分泌治療后進(jìn)展為激素非依賴型前列腺癌患者可以采用化療。針對前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療?！具m用范圍和治療目標(biāo)】一線內(nèi)分泌治療：適應(yīng)證包括：①轉(zhuǎn)移前列腺癌；②局限早期前列腺癌或局部進(jìn)展前列腺癌，無法行根治性前列腺切除術(shù)或放射治療；③根治性前列腺切除術(shù)或根治性放療前的新輔助內(nèi)分泌治療；④配合放射治療的輔助內(nèi)分泌治療；⑤治愈性治療后局部復(fù)發(fā)，但無法再行局部治療；⑥治愈性治療后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑦雄激素非依賴期前列腺癌的雄激素持續(xù)抑制?？梢砸种颇[瘤，延長總生存期。二線內(nèi)分泌治療：適應(yīng)證為激素非依賴型但對二線內(nèi)分泌治