血小板減少專(zhuān)家共識(shí)2012版

成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2012年版)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組

一、概述原發(fā)免疫性血小板減少癥(primaryimmunethrombocyto-penia，ITP)，既往亦稱(chēng)特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，約占出血性疾病總數(shù)的1／3，成人發(fā)病率為5／10萬(wàn)-10／10萬(wàn)，育齡期女性發(fā)病率高于男性，60歲以上老年人是該病的高發(fā)群體。臨床以皮膚黏膜出血為主，嚴(yán)重者可有內(nèi)臟甚至顱內(nèi)出血。出血風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增高而增加。部分患者僅有血小板減少，沒(méi)有出血癥狀?；颊呖捎忻黠@的乏力癥狀。該病主要發(fā)病機(jī)制：①體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過(guò)度破壞；②體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常，導(dǎo)致血小板生成不足。阻止血小板過(guò)度破壞和促血小板生成已成為ITP現(xiàn)代治療不可或缺的重要方面。二、診斷要點(diǎn)ITP的診斷是臨床排除性診斷，其診斷要點(diǎn)如下：(I)至少2次實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無(wú)異常。(2)脾臟一般不增大。(3)骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)量增多或正常、有成熟障礙。(4)必須排除其他繼發(fā)性血小板減少癥，如自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、藥物誘導(dǎo)的血小板減少、同種免疫性血小板減少、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、骨髓增生異常[再生障礙性貧血(AA)和骨髓增生異常綜合征(MDS)]、惡性血液病、慢性肝病脾功能亢進(jìn)、血小板消耗性減少、妊娠血小板減少、感染等所致的繼發(fā)性血小板減少、假性血小板減少以及先天性血小板減少等。(5)診斷ITP的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查：①血小板抗體的檢測(cè)，可以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，有助于ITP的診斷，主要應(yīng)用于下述情況：骨髓衰竭合并免疫性血小板減少、一線及二線治療無(wú)效的ITP患者、藥物性血小板減少及罕見(jiàn)的復(fù)雜疾病(如單克隆丙種球蛋白血癥和獲得性自身抗體介導(dǎo)的血小板無(wú)力癥)。血小板抗體的檢測(cè)不能鑒別原發(fā)與繼發(fā)性免疫性血小板減少癥。②血小板生成素(TPO)水平檢測(cè)：TPO不作為ITP的常規(guī)檢測(cè)?？梢澡b別血小板生成減少(TPO水平升高)和血小板破壞增加(TPO正常)，有助于ITP與不典型AA或低增生性MDS的鑒別。2疾病的分期：(1)新診斷的ITP：確診后3個(gè)月以?xún)?nèi)的ITP患者。(2)持續(xù)性ITP：確診后3-12個(gè)月血小板持續(xù)減少的ITP患者，包括沒(méi)有自發(fā)緩解和停止治療后不能維持完全緩解的患者。(3)慢性ITP：血小板減少持續(xù)超過(guò)12個(gè)月的ITP患者。(4)重癥ITP：PLT<10×109／L，且就診時(shí)存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生了新的出血而需要加用其他升高血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療藥物剎量。(5)難治性ITP：指滿足以下所有3個(gè)條件的患者：①脾切除后無(wú)效或者復(fù)發(fā)；②仍需要治療以降低出血的危險(xiǎn)；排除其他原因引起的血小板減少癥，確診為ITP。三、治療方案及原則(1)PLT，>30×109／L、無(wú)出血表現(xiàn)且不從事增加出血危險(xiǎn)的工作或活動(dòng)的成人ITP患者發(fā)生出血的危險(xiǎn)性比較小，可予觀察和隨訪。(2)下列因素增加出血風(fēng)險(xiǎn)：①隨著患者年齡增加和患病時(shí)間延長(zhǎng)，出血風(fēng)險(xiǎn)加大；②血小板功能缺陷；③凝血因子缺陷；④未被控制的高血壓；⑤外科手術(shù)或外傷；⑥感染；⑦必須服用阿司匹林、非甾體類(lèi)抗炎藥、華法林等抗凝藥物。⑶若患者有出血癥狀，無(wú)論此時(shí)血小板減少程度如何，都應(yīng)該積極治療。在以下臨床診療過(guò)程中，血小板計(jì)數(shù)的參考值分別為：口腔科檢查：≥20×109／L；拔牙或補(bǔ)牙：≥30×109／L；小手術(shù)：≥50×109／L；大手術(shù)：≥80×109／L；自然分娩：≥50×109／剖腹產(chǎn)：≥80×109／L。緊急治療：重癥ITP患者(PLT<10×109／L)伴胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位的活動(dòng)性出血或需要急癥手術(shù)時(shí)，應(yīng)迅速提高PLT至50×109／L以上。對(duì)于病情十分危重，須立即提升血小板計(jì)數(shù)的患者應(yīng)給予隨機(jī)供者的血小板輸注。還可選用靜脈丙種球蛋白(1．0g·kg-1·d-1x2-3d)和(或)甲潑尼龍(1．0g／d×3d)。其他治療措施包括停用抑制血小板功能的藥物、控制高血壓、局部加壓止血、口服避孕藥控制月經(jīng)過(guò)多以及應(yīng)用纖溶抑制劑(如止血環(huán)酸、6-氨基己酸)等。如上述治療仍不能控制出血，可以考慮使用重組人活化因子Ⅶ(rhFVIIa)。新診斷ITP的一線治療：(1)腎上腺糖皮質(zhì)激素：潑尼松劑量從1．0mg·kg-1·d-1開(kāi)始，分次或頓服，病情嚴(yán)重的患者用等效劑量的地塞米松、甲潑尼龍等非胃腸道給藥方式，待病情好轉(zhuǎn)時(shí)改為口服。穩(wěn)定后劑量快速減少至最小維持量(<15mg／d)，如不能維持應(yīng)考慮二線治療。潑尼松治療4周仍無(wú)反應(yīng)，說(shuō)明潑尼松治療無(wú)效，應(yīng)迅速減量至停用。除潑尼松外，也可使用大劑量地塞